肠出血性大肠杆菌防控培训.ppt

肠出血性大肠杆菌感染防治知识培训,沈阳市疾病预防控制中心 2011.06.09,疫情概况,据世界卫生组织6月7日公布的最新数据，近一时期在德国发生的肠出血性大肠杆菌感染暴发疫情，波及奥地利、捷克、丹麦、法国、卢森堡、荷兰、挪威、波兰、西班牙、瑞典、瑞士、英国和美国等14个国家。 共报告出血性大肠杆菌感染病例2430余例，其中溶血性尿毒综合征病例670余例。,疫情概况,针对近期德国肠出血性大肠杆菌引起的暴发疫情，中国疾病预防控制中心7日召开视频会议。与会专家认为，就目前情况分析，疫情传入我国风险较低，但仍需做好预防控制工作。 专家表示，德国肠出血性大肠杆菌疫情的暴发为食源性传播，目前尚未发现人与人之间的接触所致广泛传播的证据。由于我国进口的生鲜蔬菜和其他食品数量有限，暴发菌株通过食品传入我国风险低。此外，尽管可能出现赴德旅行或归国人员在德感染病例，但病菌在国内引发进一步广泛传播可能性较小。,病原学,肠出血性大肠杆菌（EHEC）是大肠杆菌的一个亚型，EHEC分为157、26、111血清型，主要致病菌株为O157H7，可引起感染性腹泻，因能引起人类的出血性肠炎而得名。在1982年一次出血性结肠炎流行中被分离出。 肠出血性大肠杆菌主要寄生在牛、羊等家畜和其它反刍动物体内。人类主要通过食用被人畜粪便污染的食物，如未经烹调或烹煮不彻底的肉馅制品或未经消毒的牛奶等被感染。受人畜粪便污染的水、蔬菜等农产品也可导致人的感染。食物制备不当，可导致该病菌的交叉污染。,病原学,而在最近的暴发疫情中，德国专家惊讶地发现，此次疫情是由肠出血性大肠杆菌O104：H4所致。 据德国卫生部门调查，肠出血性大肠杆菌O104是一种罕见血清型，此前未见致暴发报道。 肠出血性大肠杆菌O104：H4传播力强、毒力大，但不耐热；70度几分钟就可以杀灭。,病原学,从德国流行病预防研究权威机构罗伯特科赫研究所公布的O104H4菌株基因图谱看，其基因型与以往发现的EHEC都不一样，可谓EHEC中一个新成员，是一种新发现的致病原，而非从O157H7变异而来。从其毒素基因的测定结果分析，O104H4与O157H7同属于强毒力菌株，都能产生志贺样毒素。,流行特征,以往的肠出血性大肠杆菌病例，最高发病率出现在15岁以下的儿童，成人所占比例较低，而且男女比例大致相当。不过，此次疫情引发溶血性尿毒综合症的重症患者中，18岁以上的人高达87%，女性占68%。 有研究表明，EHEC疫情感染速度快，“主攻”成年人。世界卫生组织说，“此次病症的暴发很不一般，发展速度快，受感染成年人数量高，而不是一般的高危人群比如小孩或老年人等”。,流行特征,大部分的感染者是住在德国特别是住在北部城市汉堡市里或周边地区的居民，或者是近期曾前往该地的旅客，疫情爆发根源尚未明晰。 有关本次疫情感染源的调查已找到新线索：调查人员发现吕贝克当地有17名肠出血性大肠杆菌感染者5月中旬都到同一家餐馆用过餐。防疫部门专家已于2日到这家餐馆展开详细调查。调查人员顺藤摸瓜调查该餐馆的进货渠道或许能为找到感染源提供重要线索。,流行特征,凡是体内有肠出血性大肠杆菌感染的病人、带菌者和家畜、家禽等都可传播本病。动物作为传染源的作用尤其重要，较常见的可传播本病的动物有牛、鸡、羊、狗、猪等 。其中以牛的带菌率最高，可达16%，而且牛一旦感染这种细菌，排菌时间至少为一年。 患病或带菌动物往往是动物来源食品污染的根源。带菌动物在其活动范围内也可通过排泄的粪便污染当地的食物、草场、水源或其他水体及场所，造成交叉污染和感染，危害极大。,流行特征,通过食物传播 ，是主要传播途径。 动物来源的食物，如牛肉、鸡肉、牛奶、奶制品等是经食物传播的主要因素，尤其是在动物屠宰过程中这些食物更易受到寄生在动物肠道中的细菌污染。另外，其他食品，如蔬菜、水果等被污染也可造成爆发。食品污染可发生于生产、加工、包装、运输和储存等各个环节。食物引起传播的主要原因是加工时间不充分或温度不够高。,流行特征,经水传播：除了饮用水受到污染可造成感染外，其他被污染的水体如游泳池、湖水及其他地表水等都可造成传播。 密切接触传播：人与人之间的密切接触也可引起传播。通过密切接触的方式把细菌传染给与之密切接触的人。也可能出现医院内医务人员感染，并且得到了病原学上的支持。值得指出的是：O157:H7在人与人之间的传播过程中，二代病人症状往往较轻，很少出现出血性肠炎。可能是由于接触传播时感染剂量小或经人传代后细菌毒力减弱。,发病机制,肠出血性大肠杆菌是大肠杆菌的一种，因其能产生志贺样毒素而具有较强的致病性。 细菌进入人体后主要侵犯小肠远端和结肠、肾脏、肺、脾脏和大脑。引起肠粘膜水肿、出血、液体蓄积、肠细胞水肿、坏死及肾脏、脾脏与大脑的病变；主要依靠产生的志贺样毒素、溶血素和对上皮细胞的粘附力引起人体的损害。,疾病特点,感染到发病的潜伏期为3至8天，平均为3至4天。临床表现主要有：腹部绞痛和腹泻，一些病例为血便样腹泻。 多数病人10天内康复，少数病人特别是幼儿和老年人，可出现严重并发症，如以急性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少为特点的溶血尿毒综合症。,临床表现,出血性肠炎 在肠出血性大肠杆菌感染中较为常见。典型表现为右下腹剧烈疼痛、腹泻，早期可为水样便，接着表现类似下消化道出血的鲜血便或鲜血样便，量中等。常伴低热或不发热。病程710d，有时可延长达12d。 部份患者感染后1周发生溶血性尿毒症征群。乙状结肠镜检查见肠粘膜充血、水肿、肠壁张力低下。钡灌肠X线检查可见升结肠、横结肠粘膜下水肿。,临床表现,溶血性尿毒综合征(HUS) 是由一系列不同病因、不同病理机制作用引起的多因素疾病。除肠出血性大肠杆菌外，许多细菌和病毒都可引起肾溶血性尿毒综合征，如痢疾杆菌、伤寒杆菌、肺炎链球菌、立克次体样微生物、EB病毒、柯萨奇病毒等。 主要表现为急性肾衰、血小板减少症和微血管异常溶血性贫血。主要临床症状和体征为血尿、少尿、无尿、皮下粘膜出血等。,临床表现,溶血性尿毒综合征是一种危及生命的疾病，该病主要影响儿童，但也影响其他人。它源于感染肠出血性大肠杆菌，据估计，在受肠出血性大肠杆菌感染的患者中，多达10%的患者患溶血性尿毒综合征，死亡率可高达5%。 总体而言，溶血性尿毒综合征是幼儿急性肾功能衰竭的最常见原因。它可以导致25%的溶血性尿毒综合征患者出现神经系统并发症（例如癫痫发作、中风和昏迷），约50%的幸存者有大多轻度的慢性肾功能后遗症。,临床表现,血栓性血小板减少性紫癜 在临床特点上与肾溶血性尿毒综合征很像，但神经系统症状及发热更明显。病情发展迅速，90天内有70%的病人死亡。 多数血栓性血小板减少性紫癜患者具有5种症状，即发热、血小板减少症、微血管异常溶血性贫血、肾功能异常（血尿、蛋白尿、急性肾衰）和神经系统症状（头痛、轻瘫、昏迷、间歇性谵妄）。,临床表现,据德国医生报告说，本次疫情流行已有越来越多的重症患者神经系统出现并发症，其中有些病人根本没有常见的腹泻症状，却出现了神经系统障碍。 汉堡一家医院约半数重症患者出现严重神经系统并发症。这些患者尽管病程早期就接受了血液透析治疗，但神经状态并未好转，有些甚至不断恶化。并非像通常肠出血性大肠杆菌感染那样在病程晚期出现，而是与消化道症状和肾衰竭症状同时出现。,临床表现,德国神经病学学会专家推测，本次流行造成这么多患者神经系统失常原因是流行菌株释放的志贺毒素会造成神经系统血管内皮膨胀，也可能会造成颅内血管扩张及自动调节功能失常。 此外，志贺毒素还有利于一种凝血酶的形成，并可能导致免疫系统部分过激反应。,病例定义,疑似病例 有鲜血便、低烧或不发烧、痉挛性腹痛的腹泻病例+流行病学史； 腹泻若干天后继发少尿或无尿等表现的急性肾功能衰竭病例+流行病学史； 腹泻病人粪便标本O104抗原检测阳性者。 符合以上条件之一者，即为疑似病例；,病例定义,确诊病例 在疑似病例或其他腹泻病患者粪便标本中检出产生志贺毒素的肠出血性大肠杆菌O104:H4或O157：H7；即为确诊病例。,治疗原则,支持疗法和慎重使用抗生素。饮食宜以流质、量少为主，避免在直肠及结肠中有过多粪便。 目前国际上对是否使用抗生素有两种不同的看法。一种认为应该使用抗生素以杀灭细菌；另一种认为使用抗生素杀伤细菌后，可使细菌毒素释放出来，堵塞毛细血管，诱发溶血性尿毒综合征。,治疗原则,根据对患者临床资料的研究发现，出血性肠炎为一种自限性疾病，抗生素的使用并不能够缩短病程或住院时间，因而不主张使用抗生素。 溶血性尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜的治疗可采用输入新鲜血浆、透析疗法、血小板减少疗法或用肝素、蛋白酶抑制剂抗凝等。,治疗原则,治疗这类疾病不宜使用抗生素。切忌使用氨基糖甙类等肾毒性抗菌药物。因为肠出血性大肠杆菌携带的志贺毒素是由噬菌体带入细菌内的，用抗生素会刺激噬菌体繁殖，从而分泌出更多毒素，更多的毒素与肾结合造成溶血性尿毒综合征的可能性更大。 研究还发现，该菌株携带氨基糖甙类、大环内酯类、磺胺类等抗生素的耐药基因，导致抗生素治疗无效。,检测方法,德国明斯特大学医院卫生研究所于5月31日公布了新开发的一种检测O104：H4型大肠杆菌特异性的快速诊断法，4小时内就能确认患者或食物上是否带有这种病菌。 目前国内细菌培养方法参照O157:H7执行。,检测方法,生化反应可采用山梨醇发酵试验、葡萄糖醛酸酶试验、棉子糖发酵试验、卫矛醇发酵试验、鸟氨酸和赖氨酸试验进行初筛，然后用抗血清玻片凝集试验进行鉴定。 血清学反应主要是检查肠出血性大肠杆菌菌体抗原和鞭毛抗原。包括试管凝集、玻片凝集。 DNA探针技术根据肠出血性大肠杆菌的质粒和其致病性有关的假设，发展了特异性的DNA探针。其特异性和敏感性均可达99%以上，成为鉴定肠出血性大肠杆菌菌株的关键指标。但由于该方法对技术要求较高，主要用于临床研究或流行病学调查。,检测方法,PCR技术用于对肠出血性大肠杆菌的DNA序列进行分析。该方法特异、敏感、快速，可在3-4个小时内出结果。 毒素检测由于肠出血性大肠杆菌可产生志贺样毒素，其中23%粪便中存在可中和的志贺氏样毒素（SLT-I或）。因而又发展了检测患者粪便中的志贺样毒素和血液中志贺样毒素抗体的方法。但这种方法需要细胞培养技术和条件，费时、费力、特异性不高，因而一般不采用该方法。,根据结果判定,检测方法,我国已快速建立肠出血性大肠杆菌O104检测方法,已知常见肠出血性大肠杆菌(EHEC)血清型有3个：O157、O26、O111；不常见的血清型有40多种。 O104H4是EHEC家族中的一种罕见的血清型，含有志贺毒素2(vtx2a)的基因和肠积聚性黏附大肠杆菌毒力质粒上的3个基因：aatA，aggR，aap。,我国已快速建立肠出血性大肠杆菌O104检测方法,中国CDC传染病预防控制所此前已建有一套针对EHEC-O157H7的检测和鉴定方法，也建立了肠积聚性黏附大肠杆菌的毒力质粒的检测方法。 近日该所快速研究建立了针对EHEC的4个基因(志贺毒素1、2，溶血素，EAE毒力岛)、针对肠积聚性黏附大肠杆菌毒力质粒上的aatA、aggR、aap 3个基因，以及O104和H4基因的检测方法。,我国已快速建立肠出血性大肠杆菌O104检测方法,南开大学泰达生物技术学院王磊教授团队与中国CDC传染病预防控制所合作，建立了覆盖近50种EHEC的诊断血清，和覆盖10余种大肠杆菌H(鞭毛)抗原的诊断血清，其中包括O104和H4。同时，建立了能够检测O104：H4的PCR检测方法和诊断血清。 目前两个科学家团队所建立的检测方法，不仅可以及时发现EHEC-O104：H4，也可以及时发现其他血清型的EHEC。,防控措施,加强疫情监测和报告 各级医疗机构要加强病例的监测，发现急性血样便腹泻、腹痛病例，或有急性肾功能衰竭、溶血性贫血、血小板减少等溶血性尿毒综合征临床表现的病例，应询问近期有无赴德国或其周边国家的旅行史。一旦发现有上述临床表现且有旅行史的患者，应立即报告当地疾控机构，并留取粪便及其他相关标本以备检测。 疾控机构在核实病例信息后，要立即报告当地卫生行政部门和上级疾控机构，并开展实验室检测。如无相应检测试剂的，可送上级疾控机构检测。,防控措施,积极开展医疗救治工作 各级医疗机构要切实做好病例医疗救治，密切观察病情变化，注意合理用药，切实预防出现溶血性尿毒综合征。一旦出现溶血性尿毒综合征时，应及时组织专家会诊，根据患者病情制定合理救治方案，提高救治成功率。 卫生行政部门在接到上述病例报告后，应组织专家对接诊医疗机构救治工作提供指导。,防控措施,切实做好医院感染控制 肠出血