皮质醇增多症.ppt

皮 质 醇 增 多 症,概 念,皮质醇增多症(hypercortisolism)又称为库欣综合征(Cushings syndrome)，是最常见的肾上腺疾病，系由多种原因引起肾上腺皮质分泌过量的皮质醇所致 最多见临床类型为垂体ACTH分泌过多引起的库欣病(Cushing disease) 主要临床表现有满月脸、多血质外貌，向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松等,肾上腺大体形态,一、病因学分类,ACTH依赖性Cushing综合征：垂体或垂体以外的组织分泌过量ACTH，双侧肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇，皮质醇的分泌过多是继发的 （Cushing 病，异位ACTH综合征） ACTH非依赖性Cushing综合征：指肾上腺皮质肿瘤性生长，自主地分泌过量皮质醇（肾上腺皮质腺瘤和腺癌、不依赖ACTH的肾上腺皮质结节样增生）,各型的病因、发病机制和病理特点 Cushing 病，最常见，约占70，女男， 垂体ACTH腺瘤：多为微腺瘤，仅10%20%为大腺瘤。手术摘除腺瘤，多可治愈，少数复发。ACTH腺瘤并非完全自主性，大剂量DXM可抑制。极个别的垂体ACTH瘤为恶性腺癌，可向远处转移 垂体ACTH细胞增生：可为弥漫性、簇状或形成多个结节，可在增生的基础上形成腺瘤。增生的原因可能有：下丘脑CRH分泌过多；异位CRH分泌肿瘤等引起,各型的病因、发病机制和病理特点 异位ACTH综合征 ：10%,垂体以外的肿瘤分泌ACTH而发病。肺癌(约50)，胸腺瘤、胰岛肿瘤、支气管类癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤等，临床分为： 缓慢发展型，原发肿瘤恶性度低(隐性)，常有典型的库欣综合征表现 迅速进展型，原发肿瘤恶性度高(显性)，病情进展快、常无典型的库欣综合征表现，而表现为消瘦、乏力、食减、低钾，高血压，色素沉着，糖尿病等,各型的病因、发病机制和病理特点 肾上腺皮质肿瘤： 自主性分泌皮质醇，CRH及ACTH细胞处于抑制状态，瘤外肾上腺组织呈萎缩状态 皮质腺瘤15-20，男性较多，直径2-4cm，重1040g，园形或椭园形，有完整包膜。腺瘤多为单个，两侧机率相等 腺癌5%，病重，进展快，直径610cm以上，多100g，形状不规则，分叶状，常出血、坏死及囊性变，与临近脏器粘连或广泛浸润，可早期转移 。（症状重）,各型的病因、发病机制和病理特点 肾上腺皮质肿瘤： 自主性分泌皮质醇，CRH及ACTH细胞处于抑制状态，瘤外肾上腺组织呈萎缩状态 皮质腺瘤15-20，男性较多，直径2-4cm，重1040g，园形或椭园形，有完整包膜。腺瘤多为单个，两侧机率相等 腺癌5%，病重，进展快，直径610cm以上，多100g，形状不规则，分叶状，常出血、坏死及囊性变，与临近脏器粘连或广泛浸润，可早期转移 。（症状重）,各型的病因、发病机制和病理特点 肾上腺皮质结节样增生 1、原发性肾上腺皮质结节性发育不良：又称Meador综合征，青少年发病，常为家族性。肾上腺皮质总重量不大，有多个小结节。皮质醇分泌过量，大剂量地塞米松不能将其抑制，血ACTH不高。病因不清，可能遗传，自身免疫 Carney综合征：染色体2p11突变，皮肤、乳腺、心房黏液瘤 睾丸、垂体肿瘤，外周神经鞘瘤，皮肤多发性斑点色素沉着,各型的病因、发病机制和病理特点 肾上腺皮质结节样增生 2、肾上腺皮质大结节样增生：(腺瘤样增生)。为双侧性，体积可大于腺瘤，多个结节融合在一起。病因不清，可能系肾上腺皮质在增生的基础上形成结节，起因于ACTH过量分泌。结节有自主性，垂体ACTH被抑制，外源性糖皮质激素难以抑制其皮质醇分泌 长期用糖皮质激素或酒精饮料可引起类似库欣综合征表现，称为类库欣综合征,二、病理生理与临床表现 、脂代谢障碍：向心性肥胖，面如满月，红润多脂，颈部水牛背、锁骨上窝脂肪垫，悬垂腹，四肢相对瘦细。少数呈均匀性肥胖，尤其儿童。 向心性肥胖的原因：皮质醇促进脂肪分解，抑制脂肪合成四肢(对皮质醇敏感)脂肪分解，皮下脂肪减少，加之肌肉萎缩四肢瘦细；皮质醇抑制葡萄糖利用，促进糖异生使血糖增高胰岛素分泌增加促进脂肪合成面部和躯干(对胰岛素敏感)脂肪合成占优，形成肥胖,病理生理与临床表现 、糖代谢紊乱：拮抗胰岛素，抑制糖利用，促进糖异生，使血糖升高，半数患者糖耐量减低，20的患者类固醇性糖尿病。皮质醇增多症控制后，糖耐量可恢复正常 、蛋白质代谢障碍：蛋白质分解加速，合成减少，机体负氮平衡肌肉萎缩无力；皮肤菲薄、毛细血管脆性增加瘀斑，皮下弹力纤维断裂，微血管扩张皮肤紫纹；骨质疏松病理性骨折 (肋骨和胸椎好发)；伤口不易愈合,病理生理与临床表现 、高血压和低血钾：皮质醇潴钠排钾是高血压低血钾的主要原因，有时脱氧皮质酮及皮质酮等弱盐皮质激素分泌增加，使机体总钠量显著增加，血容量扩张，血压上升并有轻度水肿。 尿钾排量增加，致低血钾和高尿钾，氢钾交换及氢离子的排泄增加致碱中毒 高血压程度与病情轻重、病程长短成正比，一般低血钾和碱中毒的程度较轻，明显低钾低氯性碱中毒，常提示肾上腺癌、重症增生或异位ACTH综合征,病理生理与临床表现 、生长发育障碍：过量皮质醇抑制生长激素的分泌及其作用，抑制性腺发育，而严重影响生长发育。少年儿童库欣综合征患者，生长停滞，青春期延迟,病理生理与临床表现 、性腺功能紊乱：高皮质醇血症直接影响性腺，并抑制下丘脑垂体前叶促性腺激素分泌性腺功能低下 女性：月经紊乱，继发闭经，多有不孕 男性：睾丸小而软，性征减少，性欲减退，阳萎及前列腺缩小，而背部及四肢体毛却增多 肾上腺弱雄激素分泌增加病人多毛、皮脂增多、痤疮，女子男性化(肾上腺皮质腺瘤除外),病理生理与临床表现 、精神症状：约2/3病人有精神症状，一般较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、烦躁易怒、焦虑、抑郁等。重者可出现类偏狂、精神分裂症或忧郁症等 、对感染的抵抗力减弱：由于免疫力低下，易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣乃至体癣等。患者感染往往不易控制，易发展为败血症和毒血症,病理生理与临床表现 、高尿钙和肾结石：骨钙动员，大量钙离子进入血液后从尿中排出，尿钙增高，易出现泌尿系统结石 10、其他：皮质醇可刺激骨髓红细胞生成增多多血质及中性粒细胞增多。皮质醇可使嗜酸粒细胞脱粒变性，增殖周期延长，嗜酸粒细胞减少，单核和淋巴细胞也减少。少数病人可并发消化性溃疡，消化道出血等,病理生理与临床表现 库欣综合征临床表现相似，以下特点可见于不同病因： 迅速进展型异位ACTH综合征，常于典型库欣综合征出现之前即死亡，易于漏诊。 肾上腺皮质腺癌有典型临床表现，但雄激素水平高，女性可出现显著男性化。 少数患者皮质醇水平及临床表现时轻时重，时好时坏，呈周期性改变，称为周期性库欣综合征，原因不清,三、诊断和鉴别诊断 诊断分二步：确定是否为库欣综合征；明确为何种库欣综合征 典型临床表现为诊断提供重要线索 部分病人表现不典型，需与单纯性肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵巢综合征等相鉴别 典型表现者，应除外长期应用糖皮质激素或饮酒精饮料引起的类库欣综合征,诊 断 和 鉴 别 诊 断 确定库欣综合征的实验室检查： 血浆皮质醇测定：可有血浆皮质醇增高和昼夜节律消失，后者更有意义 24小时尿游离皮质醇测定(UFC)，对诊断有较大价值；24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)测定意义与UFC相似 小剂量地塞米松抑制试验：为确诊所必需（过夜法和经典） 胰岛素低血糖试验：用于少数难以确诊的病人，如忧郁症的病人,诊 断 和 鉴 别 诊 断 库欣综合征病因诊断的实验室检查： 大剂量地塞米松抑制试验：80的库欣病患者服药第二日UFC可抑制到对照日的50以下，肾上腺肿瘤一般不被抑制，异位ACTH综合征病人大多数不被抑制，支气管类癌例外 血ACTH测定：肾上腺皮质肿瘤血ACTH水平低于正常；库欣病及异位ACTH综合征者血ACTH水平有不同程度的升高。,诊 断 和 鉴 别 诊 断 甲吡酮（美替拉酮）试验：库欣病有反应，肾上腺肿瘤无反应，异位ACTH综合征部分有反应，部分无反应 CRF兴奋试验：库欣病为正常反应或过度反应，肾上腺肿瘤无反应，异位ACTH综合征无反应，少数异位CRF者有反应 ACTH兴奋试验：库欣病有反应，高于正常，腺瘤半数有反应，腺癌多无反应，异位ACTH综合征有反应，少数无反应,诊 断 和 鉴 别 诊 断 静脉导管分段采血测ACTH，对库欣病和异位ACTH综合征有鉴别意义 影像学检查：肾上腺超及CT扫描首选 垂体肿瘤行蝶鞍CT薄层、冠状位扫描有一定价值，蝶鞍磁共振检查优于CT扫描 疑异位ACTH综合征者，常规行胸部线片检查，必要时胸部CT扫描 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描,诊 断 和 鉴 别 诊 断 鉴别诊断 肥胖症：高血压、IGT、月经少或闭经等，紫纹较细，小剂量DXM可抑制，节律正常 酗酒并有肝损害者假性Cushing综合征，戒酒一周，生化异常即恢复 抑郁症可有生化改变，但无临床表现,四、 治 疗 库欣病 经蝶窦垂体微腺瘤切除术，首选，多可治愈，复发者可再次手术或选用其他治疗方法。本法创伤小，并发症较少 肾上腺切除术，为经典方法。早期国外多采用双侧肾上腺全切术，我国多采用一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分切除。缺点：术后肾上腺皮质功能低下或库欣病复发，部分病人发生Nelsons综合征 （见于增生）,治 疗 垂体放射治疗，为辅助治疗。儿童可以首选，缺点：垂体功能不全 肾上腺手术后行垂体放疗，可提高缓解率及较少Nelsons综合征的发生 大腺瘤：开颅，经额手术 PRL升高者，可试行溴隐亭等药物治疗 无效者，药物化疗或肾上腺全切后替代治疗,治 疗 肾上腺皮质腺瘤：手术切除腺瘤，可治愈。术后需补充小剂量糖皮质激素，半年至一年内逐渐减量至停药 肾上腺皮质腺癌：尽可能早期手术，未能根治或已有转移者药物治疗，减少肾上腺皮质激素的产生，药物首选 O,P-DDD,治 疗 异位ACTH综合征：治疗原发癌瘤，手术、放疗或化疗。如能根治，可治愈；不能根治，用肾上腺皮质激素合成阻滞药或手术切除肾上腺，以缓解高皮质血症 不依赖ACTH的双侧肾上腺增生：双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗 药物治疗，亦为辅助治疗。用于手术前准备、术后疗效不满意时暂时缓解病情,药 物 治 疗 药物有两类，一类针对肾上腺皮质，抑制皮质醇合成中的若干酶而减少皮质醇的合成，主要有： 双氯苯三氯乙烷(米托坦，O,P-DDD):对肾上腺皮质细胞有直接破坏作用，可使肾上腺束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，作用持久。每日610g，分34次服，开始可每日 26克，分次服。副作用有胃肠道反应，头晕、头痛、皮疹等,药 物 治 疗 氨基导眠能(aminoglutethamide，氨鲁米特):抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，从而抑制皮质激素合成。每日用量0.751.0g，分次口服，副作用轻度头痛、头晕、