高位近颅侧颅底颈血管重建.ppt

高位近颅（侧颅底）颈血管重建,协和医院 血管外科 郑月宏 刘昌伟 任华亮 宋小军 刘暴 叶炜 李方达 李拥军吴继东 亓放 管珩 等,case1,case2,51岁，男性 发现颈部搏动性包块40年 加重4年,Case3,术后,颈动脉体瘤串联病变1例,case4,颈静脉球瘤,女，15yr 发现右颈部包块5月 查体：伸舌右偏，右颈部可见明显包块，大小约5x4cm，底部起自右胸锁乳突肌前缘中部，顶部达右耳下缘,case5,颈内动脉的分段： C1：颈段 C2：岩段 C3：破裂孔段 C4：海绵窦段 C5：床突段 C6：眼段 C7：交通段,侧颅底：在颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘，两线之间的三角形区域称为侧颅底。 分为6个小区： 鼻咽区、 咽鼓管区、神经血管区、 听区、关节区、颞下区,颅外颈内动脉分区： 1：双颈干区 2：乳突后区 3：颞下窝区 以Blaisdell线（乳突尖与下颌角间的连线）为界区分1、2区。,颈段： 在头侧，颈内动脉进人颈动脉管水平，颈动脉鞘分为两层，内层延续为颈动脉管的骨膜，外层延续为颅底颅外骨膜。 颈动脉管位于颞骨岩部，其外口位于颈静脉孔的前方，其内口位于岩尖。 除入口处有致密纤维带使之与岩骨固定而不易分离外，很容易自颈动脉管内的结缔组织分离。,毗邻关系： (1) 上：外耳道内端、中耳、 后半规管下臂、前庭以及内听道外端。 (2)前后：颈内动脉、耳蜗导水管、岩下窦、咽升动脉脑膜支、第、 颅神经和脑膜后动脉、颈静脉、乙状窦水平段。 (4) 内：枕骨基板。 (5) 外：面神经管第三段（乳突段）。,文献1：Surgical treatment of extracranial internal carotid artery aneurysms，Eugenio Rosset，JVS，2000,25例颅外颈内动脉瘤患者 9例位于第1区， 6例位于第2区， 10例位于第3区。 为显露远端颈内动脉所进行的外科操作： 离断外耳道 分离面神经主干及下颌缘支 切除茎突 下颌骨髁前移 如需显露颈内动脉岩内垂直段，需磨除乳突,文献2：13例侧颅底颈动脉重建,重建要点：腮腺部分切除；避免移动面神经；下颌关节脱位；磨乳突,JVS文献报道的并发症和随访,均有一过性面瘫，最长10月后恢复 1例副神经瘫痪，2月后恢复 1例死于心梗。颈动脉通畅 1例因术前中风，术后2月发生癫痫 1例25月后发生TIA，栓子为心源性 术后造影，12例通畅，1例术后第5天发现夹层及阻塞，但无症状,颞下窝入路,切口：双弧线，耳后区向下至胸锁 乳突肌前缘 如常解剖颈动脉分叉、颈静脉、 第10、12颅神经 切断二腹肌后腹，分离第9颅神经 离断外耳道 于茎乳孔定位面神经，显露腮腺内段 切除腮腺后部，游离面神经干及颈颜支 切除茎突，向前牵拉茎突肌 下颌骨脱位并向前牵拉维持 不迁移术野面神经 钻通鞘突、外耳道下部，显露颈内动脉眼内段,7/19/2019,侧颅底外科常用手术径路,颞下窝径路手术（FischA、B、C、D） 颞下窝改良径路 经迷路或扩大迷路手术径路 经颅中窝手术径路 经乙状窦后径路 良性病变的岩骨次全切除术 恶性病变的颞骨外侧切除术 恶性病变的颞骨次全切除术 耳前经颧弓颞下径路手术 内镜经鼻入路手术,7/19/2019,神经血管保护,颅神经监护 可同时监护V-VII颅神经，最大限度地减少颅神经损伤。 颈内动脉阻断 若需重建颈内动脉，则需对其进行阻断，应在此前提下尽可能缩短钳夹时间，减轻脑缺血。 静脉和静脉窦 管壁薄，损伤后切忌盲目地用双极电凝烧灼。术中高位 颈静脉球阻挡视野时可用骨腊和止血纱布混合物将 其向下推压。 面神经移位,7/19/2019,神经血管保护,后组颅神经：舌咽神经 、迷走神经 、副神经、舌下神经 颞下窝进路术后后组颅神经尤其是舌咽神经损伤通常难以避免 因为舌咽神经合并迷走神经损伤会导致患侧吞咽的感觉和运动功能全部丧失，引起严重的术后吞咽障碍 术中应操作轻柔，尽量减少对神经的牵拉 术后早期就应进行功能