2011年执业医师辅导讲义-外科.ppt

百达医学 ,汇聚命题名师 独特学习体系 动态跟踪辅导 过关才是硬道理,第一节克隆恩病,克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。 一、病理改变 病变多见于回肠末段和邻近右侧结肠 1、形态特点是病变呈阶段性或跳跃性 2、粘膜溃疡特点是：早期呈鹅口疮 3、病变累及肠壁全层，可发生肠梗阻。,二、临床表现及并发症 1消化系统表现 （1）腹痛：为最常见症状，多位于右下腹或脐周 （2）腹泻（3）腹部包块。 2、全身表现 (1)发热 （2）营养障碍 3肠外表现本病肠外表现与溃疡性结肠炎我肠外表现相似，其中一口腔粘膜溃疡，皮肤结节性红斑，关节炎等 4、并发症：肠梗阻常见,三、辅助检查 1、试验室检查贫血常见；活动期白细胞增高，血沉加快；C一反应蛋白升高 血清白蛋白常有降低；粪便潜血试验常呈阳性；2、X线检查跳跃征 3结肠镜检查：病变呈阶段性分布，见纵行溃疡，病变处多部位深，活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 4活组织检查：对诊断和鉴别诊断有重要价值。,四、诊断 对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者。 本病诊断，主要根据临床表现、x线检查、结肠镜检查和活组织检查,五、治疗 1、一般治疗：一般给高营养低渣饮食，适当补充叶酸、维生素。 2、药物治疗：（1）氨基水杨酸：柳氮磺吡啶，轻中度患者（2）糖皮质激素：是目前控制本病比较有效的药物，适用于活动期（3）免疫抑制剂（4）抗菌药物（5）其他药物 3、手术治疗：主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。,【考题举例】 (12共用题干) 男，30岁。反复右下腹痛1年，伴便秘、口腔溃疡，无发热及乏力。否认结核病史及结核密切接触史。查体，右下腹可触及边界不清的包块，可移动，压痛阳性。 1首先考虑的诊断是：B A肠结核 B克罗恩病 c结肠癌 D阑尾炎 E结核病腹膜炎,2为明确诊断，最重要的检查是： D A粪隐血 B粪查找抗酸杆菌 C腹部cT D结肠镜检查及活检 E腹部B超 3克罗恩病的手术指征不包括 C A肠内瘘 B慢性肠穿孔 C发热、腹痛、体重下降 D肠管狭窄 E持续出血,第二节 溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓性便、腹痛 一、病理改变 病变位于大肠，范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠。,二、临床表现 消化系统 （1）腹泻和粘液脓血便，粘液脓血便是本病活动期的重要表现 （2）腹痛 多为左下腹或下腹阵痛，有疼痛便意后缓解 （3)其他症状：可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。 (4)体征：轻、中型患者仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。重型和暴发型息者常有明显压痛和鼓胀。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症,三、并发症 中毒性巨结肠 多发生于暴发性和重症溃疡性结肠炎，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚引起急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。 常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。本病易引起急性肠穿孔,四、辅助检查 1血液检查血沉加快和c一反应蛋白增高是活动期的标志 2粪便检查 脓血便 3结肠镜检查 该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一 黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿、血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物； 病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡,4、X线钡剂灌肠检查 X线主要有 （1）粘膜粗乱及颗粒改变 （2）多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或 锯齿状以及见小龛影 （3）结肠带消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈管状。 五、诊断 具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者。,六 、治疗 1、一般治疗 活动期患者应有充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血。低蛋白血症着输注血白蛋白。 2、药物治疗 （1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶是治疗本病的常用药物。适用于轻中度患者 （2）糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂不佳的轻中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发性患者。 （3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤，对激素治疗不佳和有依赖的慢性持续性病例,3、手术治疗 紧急手术指证为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。 择期手术指证： （1）并发结肠癌变； （2）慢性持续性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。,【考题举例】 1、女，37岁，慢性腹泻2年，大便每天23次，常带少量粘液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是 E A泼尼松口服 B氟哌酸口服 C甲硝唑保留灌肠 D氢化可的松保留灌肠 E5一氨基水杨酸口服,2、30岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便48次天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBCl015个HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是 D A细菌性痢疾 B肠伤寒合并肠出血 C阿米巴痢疾 D溃疡性结肠炎 E血吸虫病,第三节 肠梗阻,一肠梗阻病因和分类 病因（1）肠腔堵塞（2）肠管受压（3）肠壁病变（4）动力障碍 肠梗阻分类 （1）按病因机械性肠梗阻、动力性肠梗阻 （2）按有无血运障碍分单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻 （3）按梗阻部位分高位、低位 （4）按梗阻程度分完全性、不完全性 （5）按发展过程分急性、慢性,二、病理生理变1全身病理生理变化（1）体液丢失，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒或代谢性酸中毒,三、临床表现 1、共同的表现：痛、吐、胀、闭(停止排气排便)和腹部体征。 （1）腹痛 （2）呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物后胃液，进食即吐 （3）腹胀 （4）停止排气排便 （5）体检肠型、蠕动波,2、实验室检查 （1）血、尿常规，血气分析：单纯性肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明显。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。 呕吐物和大便做潜血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。,(2) X线检查：常用立位腹部透视或平片。 肠梗阻发生46小时，肠内气体增多。立位x线腹部透视或平片可见多数液平面。空肠黏膜环状皱襞可显示：“鱼肋刺骨”状。 而回肠黏膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应做钡灌肠摄片以协助诊断。检查帮助排除肿瘤等。,单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别,四、各种类型肠梗阻的特点,表367机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴另,表368高位与低位肠梗阻的鉴别,五治疗 1、原则 纠正因肠梗阻所引起的全身病理生理变化和解除肠梗阻 2、1）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力。改善血液循环。减轻腹胀和毒素吸收 （2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需要血浆或全血、补钾、碱性溶液 （3）防治感染：针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。 （4）对症处理：给养、解痉、营养支持等。,3、接除梗阻 （1）非手术治疗 （2）手术治疗 各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者,考题举例 男68岁，阵发性腹痛1年，自觉有“气块”在腹中窜动，起初大便次数增加，近3个月腹胀、便秘，近3天，无肛门排气、排便。呕吐物有粪便臭味，一直感乏力和低热根据病史考虑肠梗阻。 1按分类应分为 C A高位完全梗阻 B高位不完全梗阻 C低位完全梗阻 D低位不完全梗阻 E以上都不对,2引起肠梗阻的病因最可能是 B A粪块 B肿瘤 C炎性狭窄D粘连带E肠系膜血栓,第四节 结肠癌,一、病理 （1）肿块性 ： 多发于右半结肠 （2）侵润性：肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管整周，易致肠腔狭窄、梗阻，多发于左半结肠； （3）溃疡型；肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早，多发于乙状结肠与直肠交界处。 常见的组织学类型有腺癌、黏液癌和未分化癌，以腺癌最多见。 结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。最常见的转移器官为肝，次为肺、骨。,二、临床表现 1、临床表现主要是排便习惯与粪便性状改变(表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或黏液血便)、定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块，晚期可出现肠梗阻症状。也可出现贫血、消瘦、乏力、低热。 右半结肠以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现：左半结肠以分泌碱性粘液润滑肠黏膜减少粪便储存和运转对肠粘膜的檫伤，肠内容多为成形大便，所以左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻，便血等症状为显著。,2、诊断 早期症状不明显 （1）一级亲属有直肠癌史者 （2）有癌症史或直肠息肉者 （3）便血阳性者 （4）有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史者为高危人群，,根据临床表现，应做如下检查： （1）粪便潜血检查；是普查筛选或早期诊断的线索。 （2）x线气钡灌肠对比造影：可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围； （3）纤维结肠镜：具有确诊价值 （4）血清癌胚抗原(CEA)，60结肠癌患者高于正常，主要用于手术效果的判断及术后复发的监视。,手术方法 1、根治性手术：切处范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结 （1）右半结肠切除术，适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌 （2）横结肠切除术，适用于横结肠癌 （3）左半结肠切除术适用于结肠脾曲、降结肠癌； （4）乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌.,2、姑息手术 主要是结肠造口 3、术前准备 结肠手术需做术前肠道准备，目的是使肠道空虚清洁，尽量减少肠腔内细菌数量，防止术后感染 4、化疗 常用奥沙利铂(或伊立替丁)、氟尿嘧啶、四氢叶酸钙为主的联合方案。分子靶向治疗亦已应用于临床。 5疗效 结肠癌的预后较好经根治术后，其5年生存率分别为80、65和30。,【考题举例】 1结肠癌患者中血清CEA水平高于正常的约占 D A30 B40 C50 D60 E70,2女，68岁。因低热伴右侧腹部隐痛不适半年就诊。查体：贫血貌，右侧中腹部扪及5cm3cm质硬肿块，可推动，压痛不明显。大便隐血试验阳性。首选检查方法是 C A腹部B型超声 B全消化道钡餐 C结肠镜检查 D静脉肾盂造影 E腹部CT,第五节肠结核,一、病因 肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，回盲部是好发部位 二、病理改变 1、溃疡性肠结核 很少发生肠出血，因为在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性肠穿孔，但是可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘,2、增生性肠结核 多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠末段，可见大量结核肉芽肿和纤维组织增生，局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。 3、混合性肠结核,三、临床表现 本病一般见于中青年，女性稍多于男性 1、腹痛 多位于右下腹，反映肠结核好发于回盲部 2、腹泻与便秘 腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现之一 3、腹部肿块 腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛,四、实验室检查及诊断 1、线检查 线胃肠钡餐对肠结核的诊断具有重要价值，有钡餐跳跃征象 、结肠镜 活检找到干