课件：心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别剖析.ppt

心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别与治疗,概 念 发病原因 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断标准 治 疗,概 念,心源性哮喘：指由于各种原因引起的左心衰竭，临床以阵发性夜间呼吸困难为突出表现的一组综合病征。,肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支气管原因导致的哮喘，主要包括： 支气管哮喘：一种过敏性疾病，儿童多见。 喘息性慢性支气管炎：多见老年人或中年人，儿童期较少。 各种原因导致的支气管管腔狭窄：如慢性支气管炎并发急性感染，或支气管肺癌时肿瘤生长在气管隆突部，引起双侧支气管不完全阻塞等。,发病原因,心源性哮喘,主要病因： 左心室心肌病变，如冠心病、急性心肌梗死、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。 左心室压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病等。 左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室间隔缺损、动脉导管未闭等)。,左心室舒张期顺应性减低，主要见于冠心病、高血压、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。 严重心律失常：如心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速、高度房室传导阻滞等。 心外疾病：如肺栓塞、脑血管意外、吸入刺激性气体、静脉补液过量、肾炎、肾衰竭等。,支气管哮喘,主要因素： 宿主因素（遗传因素） 1.家族中有哮喘病史 2.家族中有过敏性疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎）病史 3. 患者自身属于过敏体质,环境因素 1.接触空气中传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌等） 2.某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等） 3.药物过敏,发病机制,心源性哮喘,左 心 衰 竭 左室舒张末压增高 左心房及肺静脉压增高 肺毛细血管压增高 肺淤血、肺水肿,睡眠平卧位 肺血量增加 夜间迷走神经兴奋 小支气管收缩 横膈高位 肺活量减少,支气管哮喘,变态反应 气道慢性炎症 气道高反应性 气道神经调节失常 遗传机制,呼吸道病毒感染 神经信号转导异常 气道重构 多种机制相互作用,研究尚不完全明确，目前包括有：,哮喘患者 支气管明显狭窄,临床表现,心源性哮喘,最突出的表现 阵发性夜间呼吸困难+心源性哮喘 典型发作 多发生在夜间熟睡12h 后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫坐起伴以阵咳、咳泡沫样痰 轻者取坐位十余分钟至1h 左右，呼吸困难可自动消退 严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰 最终发展为急性肺水肿,体征 原发疾病的体征 心浊音界向左下扩大 心尖抬举性搏动 S4、瓣膜杂音 左心衰的体征 心率加快 舒张早期奔马律 哮鸣音 两肺湿啰音(尤其肺基底细湿啰音),支气管哮喘,症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。 多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动有等关。 典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。 严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。,2019/8/6,17,可编辑,辅助检查,心源性哮喘,X 线检查示: 两肺门阴影增加 不同程度的肺淤血 肺叶间水肿 KerleyB 线 肺水肿(肺野呈云雾状阴影) 左心室扩大、左心房与肺动脉段增大等。 ECG示：左心室肥厚、ST-T 改变。 UCG示：左心室内径增大，室壁运动振幅减弱，LVEF40%。,BNP/NT-proBNP应用,积极推荐B型利钠肽/N末端B型利钠肽前体（BNP/NT-proBNP）用于急性心衰评估。NT-proBNP300 pg/ml和BNP100 pg/ml为排除急性心衰切点。 积极推荐BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（a，C）。 血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP100 pg/ml不支持诊断）。 心衰常规检查： BNP/NT-proBNP与ECG、UCG、X线胸片、肌钙蛋白，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难。,2012年ESC心衰诊治指南,急诊急性呼吸困难就诊,病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,NTproBNP 300pg/mL,NTproBNP 450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁 1800pg/mL - 病人 75 岁,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,支气管哮喘,肺功能检查 在哮喘发作时，呼气流速受限。 第一秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。 可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。,痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数评估气道炎症 呼出气NO(FeNO)浓度测定评估气道炎症的无创性标志物 变应原（即过敏原）检查 x线胸片检查 缓解期哮喘多无明显异常。 哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。 并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。,诊断标准,支气管哮喘,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20 %。 5. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,治 疗,心源性哮喘,寻找病因，治疗病因 治疗原则 体位：立即取坐位、两腿下垂，减少静脉回流。 吸氧：高流量鼻导管或面罩给氧，严重者无创呼吸机持续气道正压或双水平气道正压（BiPAP）给氧。 镇静：吗啡，一般35mg静脉注射，必要时可隔15分钟注射一次，共2-3次， 高龄哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。,快速利尿： 髓袢利尿剂如静注速尿2040mg，10分钟内起效，4小时可重复，最大量可用至200mg。 血管扩张剂： 临床上常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等，如硝酸甘油起调10ug/min，10分钟调整一次，每次增加5-10ug，最大量可至200ug/min，收缩压达到90-100mmHg为度。 强心药物：非洋地黄类：临床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力农；洋地黄类：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速,心室率很快的患者，给予西地兰0.20.4mg稀释于2040ml溶液中静推(时间15min)，2小时后可酌情重复。AMI患者24小时内禁忌，二尖瓣狭窄患者该药无效。 机械辅助：IABP，适用于心源性休克患者。,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1: 间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2: 轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3: 中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4: 严重而持续,控制药：每天用药 吸入激素 如果需要，增加皮质激素的剂量或加用 长效支气管扩张剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 考虑使用抗白三烯制剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药 吸入