课件：支气管哮喘指南.ppt

支气管哮喘防治指南（2008）,魏朋华 2016-6-6,世界哮喘病日 World Asthma Day 每年5月的第一个周二,概 述,支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。 近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。 哮喘不能治愈，但通过规范化的诊断和治疗，特别是长期管理，可以很好的控制哮喘，提高患者的生活质量。 本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版GINA（全球哮喘防治创议），结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件。,定 义,哮喘首先是一种慢性炎症，这种炎症由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与。 这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,病因,环境因素 Allergens （过敏原） Air Pollutants （空气污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （运动） Weather changes （天气变化） Food, additives, drugs（食物、添加剂、药物）,临床表现,发病特征发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。 季节性：常在特定的季节发生，根据过敏原而定。 可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。 不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。 咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘,症状 典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天， 用支气管扩张药或自行缓解,临床表现,体征： 缓解期可无异常体征。 发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音， 多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。 严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、 胸腹反常运动、心率增快。 严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。,1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高 2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验。,实验室和其它检查,Global Initiative for Asthma,第一秒用力呼气容积（FEV1） FEV1占预计值%20%,3.肺功能检查,实验室和其它检查,激发试验 （bronchial provocation test) 目的：测定气道反应性 吸入组胺或乙酰胆碱 适应症: FEV170%，非哮喘发作期 定性判断: FEV1下降20%-阳性,舒张试验 （bronchial dilation test） 目的：测定气流受限的 可逆 性 吸入沙丁胺醇20分钟后 阳性：FEV1增加12%， 且绝对值增加200ml,4、动脉血气分析 哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒 5、胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 6、特异性变应原的检测 测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍,实验室和其它检查,诊 断,哮喘的诊断Asthma Diagnosis,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致 的各种症状,Global Initiative for Asthma,诊 断,诊断标准： 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、有关。常见变应原有花粉、动物皮毛、异种蛋白、植株上的霉菌、药物如阿司匹林、冷空气等，有的青少年是在运动后诱发哮喘。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1（1秒用力呼气容积）增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；3）PEF（呼气峰流速）日内（或2周）变异率20 %。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,峰速仪,类型,分 期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）； 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,分 级,主要用于治疗前或初始治疗时对严重程度的判断。,控制水平的分级 支气管哮喘只有得到良好控制，才能减轻气道重塑，预防出现肺心病、减少急性发作，所以需对控制水平进行分级。,哮喘急性发作,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 其程度轻重不一，病情较重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,危重哮喘的临床表现,休息时气短，端坐呼吸 有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊 呼吸频率30次/min 脉率120次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音响亮、弥漫,减弱、乃至无 支气管扩张剂治疗后无效,并发症(Complicatins),Pneumothorax气胸 Atelectasis肺不张 Mediastinal emphysema纵膈气肿 Lung infections肺部感染 Emphsema肺气肿 Bronchiectasis支气管扩张 Interstitial pneumonia间质性肺炎 Pulmonary fibrosis肺纤维化 Pulmonary heart disease肺源性心 脏病 ,治疗(Treatment),治疗(Treatment),1.不能根治 2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好 或完全的临床控制,哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一 吸入器,吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000 Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,一、确定并减少危险因素 脱离变应原 二.药物治疗 (Drug treatment),Drugs （药物治疗),缓解哮喘发作： 2肾上腺素受体激动剂 短效short acting：4-6h ，沙丁胺醇、特步他林 长效 long acting：10-12h，沙美特罗、福莫特罗,机理： 激动2受体，-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌 副作用： 心悸， 骨骼肌震颤 2受体功能下调，气道反应性升高,糖皮质激素,吸入制剂： 二丙酸倍氯米松必可酮（50） 布地奈德普米克 普米克都保 丙酸氟替卡松辅舒酮 口服制剂： 强的松 地塞米松 静脉制剂： 琥珀酸氢化可的松 地塞米松 甲基强的松龙,33,可编辑,肾上腺糖皮质激素,常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,环索奈德,80160,160320,3201280,糖皮质激素+长效2-受体激动剂,沙美特罗+替卡松舒利迭 布地奈德+福莫特罗信必可,茶碱,口服制剂： 氨茶碱 控(缓)释型茶碱 静脉制剂： 氨茶碱 多索茶碱,theophylline,茶碱类（theophyline）： 机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用,副作用 消化道 心血管 神经系统 药物相互作用 血药浓度监测 日注射量1克,Using principles of theophylline,应用前了解近期茶碱用药史 与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物 合并应用时茶碱减量 肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量 急性发作期静脉应用(治疗窗: 1020ug/ml) 长期治疗用长效制剂(治疗窗: 510ug/ml) 夜间哮喘适用长效茶碱,抗胆碱药 阻断节后迷走神经通路, 降低迷走 神经兴奋性，阻断气道收缩 与2受体兴奋剂合用于夜间哮喘 及多痰者 副作用 ：口干，口苦，痰粘稠,Anti-cholinergic drug,Ipratropium bromide 爱全乐 20ug200 爱全乐水溶液 20ml,抗胆碱药,溴化异丙托溴胺爱全乐 溴化氧托品噻托溴胺思力华,Non-steroid anti-inflammation drugs,Anti-histamine ：inhaler：色甘酸钠 5mg200 oral ： 酮替酚、曲尼斯特 息思敏、开瑞坦等,白三烯 Leukotrienes,白三烯是一种脂类介质，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分，特别是核膜。 白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质，其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强 1000 倍。,白三烯调节剂 LTs receptor inhibitor：,扎鲁司特安可来 孟鲁司特顺尔宁,顺尔宁 10mg5,免疫疗法 脱敏疗法 减敏疗法,Drug therapy of asthma 快速缓解药物 长期预防药物,短效吸入 2-激动剂 吸入抗胆碱药 短效口服 2-激动剂 全身性糖皮质激素 短效茶碱,吸入型糖皮质激素 长效吸入 2-激动剂 白三烯受体拮抗剂 缓释茶碱 吸入色甘酸钠 酮替酚,哮喘分级治疗的基本方案,治疗方案,哮喘长期控制的目标,达到和维持症状控制； 维持正常的活动水平，包括运动； 维持肺功能尽可能地接近正常； 预防哮喘发作（急性加重）； 避免哮喘药物的不良反应； 预防哮喘死亡。 Global Strategy for Asthma Management and Prevention（连续8周中至少7周达到下列标准）,哮喘急性发作的治疗流程,要点： 首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价 给予相应的程序化、规范化治疗 急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案,哮喘急性发作的治疗流程,4.反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗 5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者,急性发作高危患者,（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史； （2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊； （3）正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素； （4）目前没有使用吸入性糖皮质激素； （5）过分依赖速效2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者； （6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂； （7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。,轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。 家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效2受体激动剂，在第1小时每20 min吸入24喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时 24喷，中度急性发作每12 h时610喷。 如果对吸入性2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF80%预计值或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。,哮喘急性发作的治疗,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘急性发作的住院治疗,12小时后再评估,建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。 其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）最大呼气流量（PEF）提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。,哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。 对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。 患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康减少卫生保健资源使用。,教育内容： （1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘； （2）避免触发、诱发因素方法； （3）哮喘的本质、发病机制； （4）哮喘长期治疗方法； （5）药物吸入装置及使用方法； （6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化； （7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、