《标本的采集与转运》PPT课件.ppt

,临床实验室分析前的质量管理 -标本的采集与转运,首都医科大学附属北京佑安医院 金荣华 Jin_ 93353503,内容: 一、分析前的主要问题 二、检验结果的影响因素 三、标本采集前的准备 四、标本的采集与送检 五、标本的保存与运送,错误数据 对于患者来说比 没有数据 来得 更危险,必须记住：,质量控制是检验质量的根本保证,如果将推测性的医学决定 给（错）了患者 那么最好的检验结果 也可能是十分有害的,必须记住：,分析前质量控制,（一）研究表明： 不必要重复检查占. 采集标本不规范占. 采集时间不对占. 标本收集后未及时送检占. 标本不合格占.,一、分析前的主要问题,（二）分析前程序,ISO/IEC15189文件：按照时间顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序开始前的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输。从该定义不难看出，这个过程大部分工作都是患者、医生、护士、卫生员在实验室外完成的，实验室工作人员很难控制。,二、检验结果的影响因素,准确性？ 有效性 血K+ VS 溶血,主要影响因素 患者：状态、饮食、 药物 医生、护士 送检人员,（一）患者因素,1、状态 不可变的生物因素：如年龄、性别等 可变的生物因素： 情绪、运动、生理节律变化 采取标本时： 体位：立位、卧位 止血带的使用等,年龄与性别： 部分检验结果与年龄和性别而有所不同： 红细胞总数：男： (4.0-5.7) 1012/L 女： (3.7-5.1) 1012/L 新生儿： (5.2-6.4) 1012/L 婴儿： (4.0-4.3) 1012/L 儿童： (4.0-4.5) 1012/L 血清碱性磷酸酶： 儿童： 成人：,情 绪、运动,情绪： 原则上患者应在平静、休息状态下采集标本，特别是血液标本。 有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。,运动： ALT、AST、LDH、CK等一时升高；还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。当剧烈运动或输注肾上腺素时，因子活性会快速上升。 劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高。,昼夜生理变化,分析物 峰值时间 谷值时间 范围(日均值的%) 钾 14-16 23-1 4-6 铁 14-18 2-4 50-70 磷酸盐 2-4 8-12 30-40 血红蛋白 6-18 22-24 8-15 促甲状腺素 20-2 7-13 5-15 甲状腺素 8-12 23-3 10-20 生长素 21-23 1-21 300-400 泌乳素 5-7 10-12 80-100 醛固酮 2-4 12-14 60-80,体位,从立位到卧位时： Hgb下降4%；Hct下降6% ； K下降 1%； Ca下降4%； ALT下降7% ；AST下降9% ；ALP下降9% ； IgG下降7% ；IgA下降7%； IgM下降5%。,饮 食,一顿标准餐后，可使血中甘油三酯增高50%、血糖增高15%。 进食高碳水化合物食物，可引起血糖增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮及尿酸的增高；进食高脂肪食物，可引起血脂的大幅度增高。 餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，影响到许多检验测定的正确性。,饮料及吸烟,咖啡：可使AST、ALT、ALP、TSH、Glu等升高。 酒：可使Glu降低,使TG、 G-GT 、HDL-Ch升高。 尼古丁：可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血球压积、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。,药物的影响,药理作用 对测定方法产生影响 阿斯匹林、潘生丁和抵克立得等药物能抑制血小板聚集。口服避孕药会使血小板粘附功能、血小板聚集功能、纤维蛋白原、凝血酶原以及凝血因子、因子活性呈明显增高，并且有统计学意义。,几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响,青霉素 苯 唑 氨苄 羧苄 头孢 头孢 硫酸 硫 酸 G钾 青霉素 青霉素 青霉素 噻酚钠 噻肟三嗪 链霉素 庆大霉素 WBC _ RBC Hgb PLT ALT AST ALP CK LDH Bil BUN ,几种常用镇静剂对部分检验项目检测结果的影响,安 定 利眠宁 苯巴比妥 奋乃静 苯妥英钠 氯丙嗪 WBC ？ RBC ？ Hgb ？ PLT ？ ALT AST ALP Glu Bil 尿蛋白 尿 糖 ？ ,输血、输液对检验结果的影响,输血/输液 影响被分析物 趋向 电解质 钾/钠/镁 升高 葡萄糖 葡萄糖 升高 无机磷 /钾 降低 淀粉酶 / 胆红素 降低 右旋糖苷 凝血酶原时间 降低 总蛋白 升高 血细胞分析 假性凝集 Y-球蛋白 病原性微生物感 染期血清学检验 假阳性 输血 血pH降低 血凝试验 抑制,溶血标本对检验结果的影响,项 目 红细胞/血浆 溶血标本/正常标本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K 22.7 1.91 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.14,脂血对检验结果的影响,被分析物分布非均一性； 血清/血浆中水分被取代可达10%左右； 对吸光度的干扰； 物理化学机制的干扰.如标本中的脂蛋白可整合 亲脂成分,降低与抗体的结合,并影响电泳和层析。,其他原因,抗凝剂、防腐剂的影响； 静脉血、动脉血、毛细血管血的差异； 容器洁净度或无菌程度； 采集静脉血时止血带宽紧及时间的影响； 采集标本运送间隔时间运送条件等等。,（一）检验项目选择的原则 1.针对性； 2.有效性 主要应考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度，侧重点可能有所不同.人群筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目；为了确诊，应选用特异度较高的试验 ； 3.时效性 强调及时性； 4.经济性 成本/效益关系。,三、标本采集前的准备,（二）患者的准备： 、饮食方面：饮食对检验标本的影响很大，多数检验要求采集空腹小时后的标本，肝肾功能、血脂、血糖等。 2、情绪状态方面：多数检验在标本采集前应避免剧烈运动、情绪紧张，处于安静状态下采集标本。 3、药物治疗方面：最好在用药之前，已用药的应按规定停用一段时间再采集，不能停药的应在下次给药之前采集，并在检验申请单上注明用药情况。,（三）工作人员的准备： 、标本采集时间： 血浆皮质醇晨高晚低；嗜酸性粒细胞白天低，夜间高，上午波动大，下午较恒定的特点；血糖饭后1-2小时明显增高，小时后可恢复正常水平 一般来说，血液生化标本应在早晨空腹采血，血脂标本必须在空腹小时以上抽血，痰液标本一般在早饭前进行，精液标本应在禁欲一周后采集，细菌学检验的标本应在抗生素治疗之前采集，有些特殊检验的标本应按规定的时间采集，如血丝虫应在夜间采血，查找致热原应在发热1-2天内采集或发热高峰时采集等,、标本的采集部位： 同一标本若部位不同，其物质含量是不同的，故应根据检验项目选择适应的采集部位。如血标本一般采集静脉血，婴儿可采股动脉血，只需微量全血时可以取耳垂血或指尖血。在动静脉血及毛细血管血之间，血气分析结果有一定的差别；耳垂血和手指血血细胞分布也有差异。 采血时患者的体位可造成血液动力学的改变，其血液内的成份含量亦有变化，故观察病情或疗效时应固定采集血液标本的部位、时间及病人的体位。骨髓采集部位亦有多处，当结果与疾病难以解释时，应考虑采集的部位。,、标本的采集方法： 标本采集方法不同，所得标本质量也不同。常用的标本采集方法有真空采集法、注射器采集法、微时采集法、拭子法、涂片法等。 无论用何种方法都应严格进行消毒，避免污染和交叉感染，并尽可能的避免过多损伤周围组织。真空采血器或注射器应清洁、干燥无菌、不漏气。采集血气标本及厌氧菌培养标本时应注意隔绝空气。血管紧张素、醛固酮标本采集后须立即冰水保存。 部分检验项目的标本采集时需要使用抗凝剂或防腐剂。常用的抗凝剂有草酸盐、枸橼酸盐、盐、肝素和肝素钠等。常用的防腐剂有叠氮钠、甲醛、浓盐酸等。必须根据不同的标本要求选用不同的抗凝剂或防腐剂。,四、标本的采集与送检,（一）、血液标本的采集与送检 真空采血技术简介：1943年，美国BD公司发明了真空采血技术（又称一次性封闭式采血技术）。从此实验室能采集到优质血样，血样采集技术和血液标本检验前处理得以标准化和规范化。1980年以后，真空采血技术由于其简便快捷、准确可靠、安全有效的特点已在英、法、日、德等医学发达的国家普遍采用，成为采血的标准器械。而我国于上世纪90年代方开始引进使用该项技术。,真空采血技术的创造发明是建立在传统的采血方法基础之上的，它将针头、针筒和试管重新设计组合巧妙地形成全封闭的真空采血系统。其主要由两部分组成: （1）由采血针、穿刺针和软管组成的双向无菌针，一端通过皮肤穿刺入静脉，另一端连接真空管。与注射针头不同，采血针尖斜面成15角，表面特殊润滑更锋利，进针更方便，一次静脉穿刺后，可以抽取单个或多个血样。,血液标本的采集,若患者需采集多管标本，建议采用以下顺序 ： 血培养管或血培养瓶 黄头管(分离胶) 浅蓝头管 (血凝分析 ) 含添加剂的其它采血管,B-D标本采集系统,血培养瓶,黄头管,浅蓝头管,绿 头 管,黑头管,紫 头 管,推荐采血顺序,黄头管,内壁硅化-防止血细胞附壁导致离心困难及溶血 不含添加剂,惰性胶体促凝剂 垂直静置1小时后离心。 用途：用于血清肝肾功生化,免疫学试验及血库 相关实验。,血清生化免疫试验管,浅蓝头管,添加剂：含抗凝剂 -枸橼酸钠、 血小板稳定剂-潘生丁、嘌呤、腺苷 添加剂与血液比例自动保持为准确的1:9。 采血后立即温和颠倒混匀8次，六小时内试验。 用途-用于PT、APTT、凝血因子试验等血凝试验。,血液学凝血试验管,绿头管,含抗凝剂-肝素锂 采血后立即颠倒混匀8次，可立即离心试验。,用途：用于快速血浆生化试验或急诊试验。 血氨测定 鲎试验,血浆生化试验管,紫头管,添加剂：液态K3EDTA或固体均匀喷雾态K2EDTA 采血后立即颠倒混匀8次，试验前需混匀血样 用途：用于血常规、血液学全血试验，直接上机。,血液学常规试验管,黑头管,添加剂：抗凝剂-枸橼酸钠 添加剂与血液比例自动保持为准确的1:4。 采血后立即温和颠倒混匀8次，六小时内试验，试验前需混匀血样。 用途：血细胞沉降率试验。,血液学血沉试验管,血液标本常见溶血原因 注射器、针头或容器不干燥； 压脉带捆扎时间太久，淤血过久； 穿剌不畅，损伤组织过多； 抽血速度太慢或太快； 血液注入容器时未取下针头； 抗凝血混合时，振荡力量过大； 血液未完全凝固前进行振荡； 血液存放时间过长； 静脉采血时，为增加血流而挤压采血部位； 血液标本在送检验或运输过程中，挤压或振动过大等。,血气分析 抽血后应立即送检，一般从标本采集到完成测定，时间不超过30min。遇特殊情况不能立即测定时，应放在含有冰水的容器中，但保存时间不超过2h。,葡萄糖耐量试验 试验前应禁食小时； 试验前3天，禁服影响试验的药物，停用胰岛 素治疗； 整个试验过程中，患者不得喝茶、喝咖啡、抽 烟、进食。,标本采集： （）清晨空腹抽血ml作空腹血糖测定； （）将g无水葡萄糖溶于200-300ml水中，分钟内饮完，对儿童可按1.75g /公斤体重计算葡萄糖用量； （）服糖后准确于30min、1h、2h和3h各取静脉血ml立 即送检，测定血糖浓度； （）将各标本测定结果，绘成曲线与正常曲线比较。,1、适应症：一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征: 发热( 38 ) 或低温(36 ) ,寒战,白细胞增多(计数大于10. 0 109/ L ,特别有“核左移”时) , 皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭,血压降低,C 反应蛋白升高及呼吸加快,血液病患者出现粒细胞减少,血小板减少等,或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。 新生儿可疑菌血症,应该同时做尿液和脑脊液培养。 对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前,及时做血培养。,（二）血培养操作规范,2、血标本采集,皮肤消毒程序:严格执行以下三步法: 75 %酒精擦拭静脉穿刺部位待30s 以上。 1 %2 %碘酊作用30 s 或10 %碘伏60 s ,从穿刺点向外画圈消毒,至消毒区域直径达 3cm以上。 75%酒精脱碘:对碘过敏的患者,用75%酒精消毒60s ,待酒精挥发干燥后采血。,3、培养瓶消毒: 75%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞,作用60 s,待干后,4、静脉穿刺和培养瓶接种程序: 在穿刺前或穿刺期间,为防止静脉滑动,可戴乳胶手套固定静脉,不可接触穿刺点。 用注射器无菌穿刺取血后,勿换针头,直接注入血培养瓶,或严格按厂商推荐的方法采血。 血标本接种到培养瓶后,轻轻颠倒混匀以防血液凝固。立即送检,切勿冷藏。 注意: 不建议从动脉采血,不宜从导管采血,除怀疑导管相关血流感染,若必须从导管处采血,不要弃去初段血,不用抗凝剂,5、采血量: 单瓶成人采血量是810 ml ,儿童15 ml 。 当采血量不足20ML,应先注入需氧培养瓶,这样首先满足需氧培养瓶的采血量,可以更好的分离出真菌、假单胞菌、窄食单胞菌。,6、血培养套数: 采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行,在24 h 内采集23 套做血培养(一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养) 。 入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者,连续3d ,每天采集2 套。可选用能中和或吸附抗菌药物的培养基。,CLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶 成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得结果是很难正确解释的,Cockerill, CID 2004,（1）采血时间,对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51h 采集血液,或于寒战或发烧后1h 进行。(尽可能在抗菌药物使用前),7、几点说明,0,30,60,Time (min),Temp 体温,Chills 寒战,Blood Cultures 血培养,BACTEREMIA LEVEL 菌血症的水平,（2）一套血培养为何选择1个需氧+1个厌氧的组合?,研究表明：用需氧瓶加厌氧瓶的组合检测出的葡萄球菌，肠杆菌科菌中某些菌和苛氧菌比一对需氧瓶多。,（3）每次采集血培养的间隔时间？,每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内） 对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养,（4）标本运送,采血后应该立即送检,如不能立即送检,需室温保存或置35 37 孵箱中,切勿冷藏。自动化连续监测系统虽有允许延迟上机监测微生物生长的原理,还是应该尽量减少延迟上机时间。,（5）不合格血培养标本的处理,拒收培养瓶:血培养瓶标识与化验申请单不符,培养瓶破裂或明显污染。处理方法:立即与临床医师联系,报告拒收的具体理由。 补做培养瓶:血标本采集后放置12h 以上(手工法除外) ,用不适当类型的培养瓶收集标本,用过期的培养瓶收集标本,采血量不足等。处理方法:立即与临床医师联系,报告标本不合格的具体理由,建议补做血培养。 检查血液标本是否适量, 申请单上注明采血量。,（三）分泌物排泄物标本的采集与送检 1、尿液 （1）晨尿标本：留取清晨第一次尿，经长时间睡眠后，尿液趋向于浓缩和酸化，各种有型成份相对集中，且不受饮食、药物、运动等的影响，故最适合于尿常规检查。特别适合于住院患者和肾脏患者及泌尿系统疾病的动态观察和早期妊娠试验、本周氏蛋白测定等。,（2）随意尿标本：留取随时自然排尿标本，适用于尿液一般定性检查，为门诊急诊患者所常用。易受饮食、药物、运动等的影响，能使低浓度或临界浓度的病理性物质和有型成份漏检，并可出现饮食性糖尿。 （3）小时尿标本：患者可正常进食，晚上点排尿，弃去。以后小时尿液全部收集于一洁净容器内，常用于细胞、管型等有型成份的计数，如Addis计数等（夏季应先加入1ml福尔马林于容器内防腐）,（）小时尿标本：患者早晨点排尿弃去，以后小时（包括次晨时）的全部尿液收集于一个带盖的洁净容器内，应在容器内加入适量合适的防腐剂（根据检验目的不同选择不同的防腐剂）临床上常用于检测体内代谢产物，如肌酐、蛋白质、激素、电解质、17-羟、 17-酮以及用于尿浓缩沉渣或检查培养结核菌等。 （）培养用尿标本：用于肾或尿路感染病人的病原微生物培养鉴定以及药敏试验的尿液标本要求避免污染，常采作：中段尿标本、导尿标本或耻骨上膀胱穿剌犹获得的尿标本。,（6）专用尿液标本 ）体位性蛋白尿试验标本的收集： 在夜间入睡前先令患者排尿，使膀胱排空，此次尿液不要，次日起床后立即排尿，并将标本留检。再令患者站立及走动，两小时后再次排尿留检。若第一次标本蛋白呈阴性而第二次为阳性，则可确诊。 ）尿三杯试验： 取尿杯个，标明1,2,3嘱患者连续排尿，分别收集于个尿杯中。第杯和第杯各收集10ml 即可，大部分尿留在第杯中。尿要一次排出，中间不可间断。标本收集完后立即送检。,（7）尿标本的送检及保存 （）尿标本除特殊规定外，一般需留取10ml左右 （）尿标本收集后应及时送检，以免有型成分破坏和有机物 质分解 （）常用防腐剂： 甲醛（每100ml 尿加400g/L的甲醛0.5ml)：尿液有型成分，如小时尿沉渣、小时尿沉渣 （ Addis计数）等。 甲苯（每100ml 尿加甲苯0.5ml) ：尿糖、尿蛋白测定。 盐酸（每 尿加浓盐酸ml)：尿钙、17-羟、17-酮。,（1）患者的准备： 患者应于治疗之前留取标本。 留作隐血试验的标本应于日前禁食肉类及动物性食物，并禁服铁剂及维生素等药物。 （2）标本的采集与送检： 自然排便采集法：自然排便后，挑取有脓血、粘液部分粪便2-3g，若稀水样则应取约2ml，于适当容器中送检。若作虫卵检查则不少于20g。阿米巴或其它原虫滋养体检查，标本必须新鲜，立即送检，冬天尚需采取保温措施。 指肠指诊法：可由直肠指诊时所用手套取得粪便，于适当容器中尽快送检。,2、粪便,（3）注意事顶： 供各种检查用的粪便标本务求新鲜且不可混入尿液、消毒液及污水等，以免有型成分破坏，病菌死亡和污染腐生性原虫。 灌肠及服油类泻剂后的粪便常因过稀及混有油滴等影响检验结果，不适于作检查标本。 标本采集后应于1-2小时内检查完毕，否则可因pH及消化酶等影响导致有型成分破坏分解。,（1）自然咯痰法： 1）要求患者清晨刷牙漱口后，用力咯出气管深处的第一口 痰于清洁干燥、无菌的容器内，及时送检。主要用于一般常规 检验、一般细菌检验及结核菌检验。 2）对于无痰或者少痰患者，可用45加温的100g/L NaCl 水溶液雾化吸入或改变体位，以使痰液易于咯出；对于小儿可 用消毒棉拭剌激喉部引起咳嗽反射，用棉拭采集标本。 3）如用漂浮或浓集法查结核菌时需留取12-24小时痰液送检。 （2）气管穿剌抽取或支气管纤维窥镜法由专科医生进行。,3、痰液,脑脊液由临床医生进行腰椎穿刺采集。将采集的脑脊液分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管做化学分析和免疫学检查，第三管做一般性状及显微镜检查，每管收集1-2ml。脑脊液标本必须立即送检及时检查，放置过久将影响检验结果，如细胞破坏、变性或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶或死亡可影响细菌检出率等。,4、脑脊液,浆膜腔穿刺液由临床医生进行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。送检标本最好留取中段液体于消毒容器内，常规及细胞学检查约留取2ml，生化检验留2ml，厌氧菌培养留1ml。 如查结核杆菌约需10ml。为防止出现凝块、细胞变性、细菌破坏自溶等，应立即送检。,5、浆膜腔液,骨髓标本大都应用穿刺法采集，骨髓活检标本通常采用环切法取材。 穿刺术必须严格无菌操作，严防骨髓感染。 初诊病人，在治疗前作骨髓穿刺。死亡病例应在死亡后半小时内进行。 抽吸骨髓液的动作要缓慢，首次吸取量以0.1-0.2ml为宜，限作涂片用。 如需同时作有核细胞计数，细菌培养、LE细胞检验等，则应于再吸取1-2