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文档简介

一、概述 二、检验结果的影响因素 三、标本采集前的准备 四、标本的采集与送检 五、急诊检验 六、建立检验标本采集送检的制度文件,一、概述,质量控制是检验质量的根本保证: 分析前质量控制 分析中质量控制 分析后质量控制,检验申请 患者准备 患者识别、标本采集 实 质 实 仪 验 量 质 样品运送、保存与处理 控 验 总 器 方 值 控 结 数 结 校 法 溯 物 质控物、样品检测 果 据 与 正 的 源 选 分 管 改 选 择 结果确认 格 理 进 择 (室内室间) 结果分析与解释 特殊患者回访 检验医学全面质量控制环节图解,分析前质量控制: ISO/IEC15189文件中明确定义为按照时间顺序,从临床医生开出医嘱开始,到分析检验程序开始前的步骤,包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输。从该定义不难看出,这个过程大部分工作都是患者、医生、护士、卫生员在实验室外完成的,实验室工作人员很难控制。,有研究表明,临床反馈不满意的检验结果中,分析前、分析后带来了不少问题 分析前存有的问题主要有: 不必要重复检查占. 采集标本不规范占. 采集时间不对占. 标本收集后未及时送检占. 标本不合格占.,分析后存有的问题主要有: 未完成项目的占. 未及时发报告的占. 报告结果记录不全的占. 异常结果未及时报告的占. 分析前后占所有投诉的,检验标本的种类: 、血液检验标本:全血、血浆、骨髓等 、体液检验标本:尿液、粪便、脑脊液、胸水、腹水、精液、前列腺液、阴道分泌物、胃液、十二指肠引流液、胆汁、痰液、羊水、泪液等。 、其它特珠标本:如细胞穿剌、皮屑、指甲、毛发等的成分分析。,送检标本的质量究竟影响什么? 准确性! 有效性!(检验结果对临床医生关于患者诊断、治疗利用此信息的有效性)。 例如:血钾测定,溶血标本,即使用最好的方法、技术最熟练的人员去检测,其测定值一定是增高的.对该标本来说,此结果是准确无误的,但对患者来说,此结果并不反映患者当前病情变化,血钾增高是由溶血引起. 主要影响因素: 1.患者的状态; 2.患者的饮食; 3.药物的影响。,二、检验结果的影响因素,患者状态,1.不可变的生物因素:如年龄、性别等; 2.可变的生物因素: 情绪 运动 生理节律变化; 3.采取标本时: 体位:立位、卧位 止血带的使用等。,年龄与性别:部分检验结果与年龄和性别而有所不同: 红细胞总数:男:(4.0-5.7)*1012/L 女: (3.7-5.1)*1012/L 新生儿: (5.2-6.4)*1012/L 婴儿: (4.0-4.3)*1012/L 儿童: (4.0-4.5)*1012/L 血清碱性磷酸酶: 儿童: 成人:,情 绪,原则上患者应在平静、休息状态下采集标本,特别是血液标本。患者对采集标本时的恐惧、紧张,有时造成标本采集的失败。 有研究指出,患者处于激动、兴奋、恐惧状态时,可使血红蛋白、白细胞增高。,运 动,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT/GPT)、血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST/GOT)、乳酶脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK) 等一时升高;还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。 劳累或受冷、热空气刺激,往往可见白细胞的增高。,昼夜生理变化,分析物 峰值时间 谷值时间 范围(日均值的%) 钾 14-16 23-1 4-6 铁 14-18 2-4 50-70 磷酸盐 2-4 8-12 30-40 血红蛋白 6-18 22-24 8-15 促甲状腺素 20-2 7-13 5-15 甲状腺素 8-12 23-3 10-20 生长素 21-23 1-21 300-400 泌乳素 5-7 10-12 80-100 醛固酮 2-4 12-14 60-80,体 位,从立位到卧位时 Hb下降4%;Hct下降6% ;K下降 1%; Ca下降4%; ALT下降7% ;AST下降9% ;ALP下降9% ;IgG下降7% ;IgA下降7%; IgM下降5%; TG下降6%;T4下降11%。,饮 食,一顿标准餐后,可使血中甘油三酯增高50%、血糖增高15%。 进食高碳水化合物食物,可引起血糖增高;进食高蛋白或高核酸食物,可引起血中尿素氮及尿酸的增高;进食高脂肪食物,可引起血脂的大幅度增高。 餐后采集的血液标本,其血清常出现乳糜状,影响到许多检验测定的正确性。,饮料及吸烟,咖啡:可使AMY、AST、ALT、ALP、TSH、Glu等升高。 酒:可使Glu降低,使TG、 r-GT 、HDL-Ch升高。 尼古丁:可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血球压积、癌胚抗原升高;使免疫球蛋白降低。,药物的影响,(1)药理作用; (2)对测定方法产生影响。,几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响,青霉素 苯 唑 氨苄 羧苄 头孢 头孢 硫酸 硫 酸 G钾 青霉素 青霉素 青霉素 噻酚钠 噻肟三嗪 链霉素 庆大霉素 WBC _ RBC Hgb PLT ALT AST ALP CK LDH Bil BUN ,几种常用镇静剂对部分检验项目检测结果的影响,安 定 利眠宁 苯巴比妥 奋乃静 苯妥英钠 氯丙嗪 WBC ? RBC ? Hb ? PLT ? ALT AST ALP Glu Bil 尿蛋白 尿 糖 ? ,输血、输液对检验结果的影响,输血/输液 影响被分析物 趋 向 电解质 钾/钠/镁 升高 葡萄糖 葡萄糖 升高 无机磷 /钾 降低 淀粉酶 / 胆红素 降低 右旋糖苷 凝血酶原时间 降低 总蛋白 升高 血细胞分析 假性凝集 Y-球蛋白 病原性微生物感 染期血清学检验 假阳性 输血 血pH降低 血凝试验 抑制,溶血标本对检验结果的影响,项 目 红细胞/血浆 溶血标本/正常标本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K 22.7 1.91 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.14,脂血对检验结果的影响,1.被分析物分布非均一性; 2.血清/血浆中水分被取代可达10%左右; 3.对吸光度的干扰; 4.物理化学机制的干扰.如标本中的脂蛋白可整合 亲脂成分,降低与抗体的结合,并影响电泳和层析。,其他原因,1. 抗凝剂、防腐剂的影响; 2.静脉血、动脉血、毛细血管血的差异; 3.容器洁净度或无菌程度; 4.采集静脉血时止血带宽紧及时间的影响; 5.采集标本运送间隔时间运送条件等等。,检验项目选择的原则 1.针对性; 2.有效性 主要应考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度,侧重点可能有所不同.人群筛查时,应考虑敏感度较高的检验项目;为了确诊,应选用特异度较高的试验 ; 3.时效性 强调及时性; 4.经济性 应从总体考察成本/效益关系。,三、标本采集前的准备,检验申请单的填写 申请单填写要规范,包括患者姓名、年龄、性别、门诊住院号、科室、床号、标本种类、采集标本时间等。某些特殊检验还需在申请单上注明有关病史、体征、月经史、妊娠史、输血史以及使用抗生素或某些明显影响机体代谢的药物,以便在标本采集、选用检验方法,以及对检验结果进行评价时参考。,申请单存在的问题,检验申请单基本要求: 正确、完整、清楚。 存在的问题: 正确方面:写错姓名、住院号或门诊号; 完整方面:不填写诊断、不填写24小时尿量、无相关病史等; 清楚方面:字迹难辨或模糊。,患者的准备: 、饮食方面:饮食对检验标本的影响很大,多数检验要求采集空腹小时后的标本,肝肾功能、血脂、血糖等。 、药物治疗方面:患者服药后对检验结果的响有两个方面:一是药理学干扰,二是化学干扰。所以标本采集最好在用药之前,已用药的应按规定停用一段时间再采集,不能停药的应在下次给药之前采集,并在检验申请单上注明用药情况。,、情绪状态方面:情绪有抑郁和紧张,所处的状态有运动、沐浴、寒冷、饮酒等。这些因素均可使机体的某些成份发生变化。多数检验在标本采集前应避免剧烈运动、情绪紧张,处于安静状态下采集标本。,工作人员的准备: 、标本采集时间: 血浆皮质醇清晨高而傍晚低,至午夜降至最低水平;嗜酸性粒细胞具有白天降低,夜间较高,上午波动大,下午较恒定的特点;血糖饭后1-2小时明显增高,小时后可恢复正常水平故选定恰当的采集标本时间是很重要的 一般来说,血液生化标本应在早晨空腹采血,血脂标本必须在空腹小时以上抽血,痰液标本一般在早饭前进行,精液标本应在禁欲一周后采集,细菌学检验的标本应在抗生素治疗之前采集,有些特殊检验的标本应按规定的时间采集,如血丝虫应在夜间采血,查找致热原应在发热1-2天内采集或发热高峰时采集等,、标本的采集部位: 同一标本若部位不同,其物质含量是不同的,故应根据检验项目选择适应的采集部位。如血标本一般采集静脉血,婴儿可采股动脉血,只需微量全血时可以取耳垂血或指尖血。在动静脉血及毛细血管血之间,血气分析结果有一定的差别;耳垂血和手指血血细胞分布也有差异。 采血时患者的体位可造成血液动力学的改变,其血液内的成份含量亦有变化,故观察病情或疗效时应固定采集血液标本的部位、时间及病人的体位。骨髓采集部位亦有多处,当结果与疾病难以解释时,应考虑采集的部位。,、标本的采集方法: 标本采集方法不同,所得标本质量也不同。常用的标本采集方法有真空采集法、注射器采集法、微时采集法、拭子法、涂片法等。 无论用何种方法都应严格进行消毒,避免污染和交叉感染,并尽可能的避免过多损伤周围组织。真空采血器或注射器应清洁、干燥无菌、不漏气。采集血气标本及厌氧菌培养标本时应注意隔绝空气。血管紧张素、醛固酮标本采集后须立即冰水保存。 部分检验项目的标本采集时需要使用抗凝剂或防腐剂。常用的抗凝剂有草酸盐、枸橼酸盐、盐、肝素和肝素钠等。常用的防腐剂有叠氮钠、甲醛、浓盐酸等。必须根据不同的标本要求选用不同的抗凝剂或防腐剂。,四、标本的采集与送检,(一)、血液标本的采集与送检 真空采血技术简介:1943年,美国BD公司发明了真空采血技术(又称一次性封闭式采血技术)。1949年该项技术在美国申请专利成功。从此实验室能采集到优质血样,血样采集技术和血液标本检验前处理得以标准化和规范化。1980年以后,真空采血技术由于其简便快捷、准确可靠、安全有效的特点已在英、法、日、德等医学发达的国家普遍采用,成为采血的标准器械。而我国于上世纪90年代方开始引进使用该项技术。,真空采血技术的创造发明是建立在传统的采血方法基础之上的,它将针头、针筒和试管重新设计组合巧妙地形成全封闭的真空采血系统。其主要由两部分组成: (1)由采血针、穿刺针和软管组成的双向无菌针,一端通过皮肤穿刺入静脉,另一端连接真空管。与注射针头不同,采血针尖斜面成15角,表面特殊润滑更锋利,进针更方便,一次静脉穿刺后,可以抽取单个或多个血样。,(2)试管和管盖组成真空管。试管无菌,既是针筒又是盛血器,由于管内真空度不同可以抽取不同体积的血样,管内放入不同添加剂(抗凝剂和促凝剂)可以满足各种检验对血样的要求。真空管的管盖又称安全管盖,呈双井形凹陷结构,可以防止手指与管塞顶端及尾端残留血液的接触,也减少了管塞拔出时血样外溅的可能。,真空采血操作顺序 (1)使用扎脉带,嘱病人握紧拳头; (2)皮肤消毒后将采血针刺入静脉; (3)见回血后,用穿刺针穿真空管胶塞,血液自动流入试管; (4)血液一流入管中,便解开扎脉带; (5)采血完毕后,先拔出采血针,待滴血停止后再拔出试管端穿刺针; (6)如需多管血样,待第一管采集完毕,将穿刺针拔出刺入另一真空管即可。 ()如管内有抗凝剂,需立即颠倒混匀次,防止血液凝固其余各管依次按本要求操作;采血完毕后,按第(5)条要求操作。,注意事项 (1)胶塞穿刺针上的乳胶套能防止滴血,采血时不能取下; (2)穿刺针需从真空管胶塞中心垂直穿刺; (3)多管采血时,枸橼酸钠管需第一管采血;(血凝、蓝盖) (4)采血针软管的容积为0.4ml,采血时可酌情提前拔出采血针; (5)抗凝管采血后需及时上下颠倒67次,颠倒动作应轻缓; (6)采血针刺入静脉后,如穿破静脉,回血撤回,此时不必惊慌,可将采血针顺原路缓慢退回,见回血即可。,多管采样时采集次序 多管采血时一般按下列顺序:凝血试验血常规血沉其它。以防止凝血因子活化,或者血小板聚集而影响检验结果。,真空采血技术的特 4.1 简便快捷 (1)预先添加各种添加剂,无需临时配制,能满足临床多种试验所需;(2)一针多管,减少重复操作,减轻患者痛苦;(3)若使用条码标签,可以实验采血与检验一管操作,直接上机,节省检验操作时间。 4.2 准确可靠 (1)完全真空,采血量准确,并采用独特的硅化处理技术,能确保血样的原始性状;(2)抗凝剂配比科学,检验结果可靠;(3)采血运输与检验全程封闭,避免血样在传送操作中被污染;(4)管帽颜色为国际通用标记,易于辨认、选择和分类。 4.3 安全有效 (1)真空采血管加盖安全帽,提高了采血和检验的安全性;(2)全封闭系统,能避免交叉感染,操作人员安全有保障;(3)离心后血样可以以原始状态较长时间保存,常温下35日,而其结果不受影响;(4)减少因溶血或异常凝血而导致的误检和再检;(5)减少因样品中微血块引起的仪器堵塞;(6)废弃物量少(仅双向无菌针),易于处理,有利于环保。,常用真空采血管的种类: ()分离胶管(黄色):用于医学检验中生化、免疫学(肿瘤标志物、各种免疫球蛋白等)、血清学(各种激素、果糖胺等)、各种病毒检测。量:3-5ml,(2)EDTAK2管(紫色):用于临床血液学检查,EDTA抗凝剂对血球的凝集及血细胞的形态影响较小,可以抑制血小板的聚集。适合血常规、血氨、糖化血红蛋白、交叉配血、高血庒四项(2管)等血液标本的采集。量:1-2ml,()枸橼酸钠:(蓝色)管:用于凝血机制等检查,按抗凝剂与血样体积比为1:9设定的真空采血管,具有准确的血液量与抗凝剂总量,配比精度较高。适用于凝血四项、D-二聚体、凝血因子测定等。量:2ml,()枸橼酸钠:(黑色)管:专用于魏氏血沉法进行红细胞沉降速率的测定时血样的采集和抗凝。抗凝剂与血样体积比为1:4。 适用于血沉、血交配等。量:2ml。,()肝素钠锂(绿色)管:对血液成份干扰少,不影响红细胞体积,不引起溶血。具有血浆分离速度快,与血清标本指标兼容性强等优点。适用于急诊生化、全血微量元素测定、血液流变学等。量:2ml。,抽血时应注意的事项 ()要注意选择部位:选择易见易触的大血管采血; ()病人的姿势要合适; ()采血前应向患者耐心解释,以消除不必要的疑虑和恐惧; ()为了避免淤血和浓缩,压脉带压迫时间不可过长,最好不超近分钟; ()抽毕血液后,必须先松开止血带,松开拳,再拔出针头,以免血液流到皮肤上; ()部分肥胖或全身浮肿患者,浅在静脉难于发现,或触摸不到时,可根据解剖部位进行穿剌; ()老年人因皮下脂肪少,皮肤松驰,血管易于滑动,针头不易剌入,可采用先剌入皮下,再剌入血管的方法。,抽血时常遇到的障碍 ()注射器或采血针漏气; ()针头太细,抽血不畅,时间长,致血液容易凝固在针头中; ()针头位置未固定,抽血中途脱出血管; ()针头剌入皮下太深,剌入血管下面的组织,常因左手拉皮不够紧,血管未固定之故; ()针头斜面一半剌入血管腔,一半在皮下,虽可抽出血但不顺畅,有时可形成血肿; ()血管清析,穿剌亦正常,但就是抽不出血,常见于局部抽血或注射次数太多,血管壁增厚腔变小所致; ()标本溶血(原因很多)。,血液标本常见溶血原因 ()注射器、针头或容器不干燥; ()压脉带捆扎时间太久,淤血过久; ()穿剌不畅,损伤组织过多; ()抽血速度太慢或太快; ()血液注入容器时未取下针头; ()抗凝血混合时,振荡力量过大; ()血液未完全凝固前进行振荡; ()血液存放时间过长; ()静脉采血时,为增加血流而挤压采血部位; ()血液标本在送检验或运输过程中,挤压或振动过大等。,常用血液标本的采集量及送检时间 项 目 采血量 送检时间 完成检验时间 血常规分析等 ml 及时送检 2小时内 凝血试验 ml 及时送检 4小时内 血沉 ml 立即送检 2小时内 临床化学标本 (含肝肾功、血脂 3-5ml 及时送检 4小时内 肿瘤因子等) 临床化学标本 (含血钾、血糖、 3-5ml 立即送检 2小时内 心肌酶等) 免疫学标本 3-5ml 及时送检 4小时内,葡萄糖耐量试验(胰岛素释放试验)的标本的采集与运送 患者准备: ()试验前应禁食小时; ()试验前三天,禁服影响试验的药物,停用胰岛 素治疗; ()整个试验过程中,患者不得喝茶、喝咖啡、抽 烟、进食。,标本采集: ()清晨空腹抽血ml作空腹血糖测定; ()将g无水葡萄糖溶于200-300ml水中,分钟内饮完,对儿童可按1.75g /公斤体重计算葡萄糖用量; ()服糖后准确于30min、1h、2h和3h各取静脉血ml立 即送检,测定血糖浓度; ()将各标本测定结果,绘成曲线与正常曲线比较。,(二)分泌物排泄物标本的采集与送检 尿液标本的采集与送检 尿液标本的种类: ()晨尿标本:留取清晨第一次尿,经长时间睡眠后, 尿液趋向于浓缩和酸化,各种有型成份相对集中,且不受 饮食、药物、运动等的影响,故最适合于尿常规检查。特 别适合于住院患者和肾脏患者及泌尿系统疾病的动态观察 和早期妊娠试验、本周氏蛋白测定等。,()随意尿标本:留取随时自然排尿标本,适用于尿液一般 定性检查,为门诊急诊患者所常用。易受饮食、药物、运动等 的影响,能使低浓度或临界浓度的病理性物质和有型成份漏检 ,并可出现饮食性糖尿。 ()小时尿标本:患者可正常进食,晚上点排尿,弃去。以后小时尿液全部收集于一洁净容器内,常用于细胞、管型等有型成份的计数,如Addis计数等(夏季应先加入1ml福尔马林于容器内防腐),()小时尿标本:患者早晨点排尿弃去,以后小 时(包括次晨时)的全部尿液收集于一个带盖的洁净容器内 ,应在容器内加入适量合适的防腐剂(根据检验目的不同选择 不同的防腐剂)临床上常用于检测体内代谢产物,如肌酐、 蛋白质、激素、电解质、17-羟、 17-酮以及用于尿浓缩沉渣或 检查培养结核菌等。 ()培养用尿标本:用于肾或尿路感染病人的病原微生物培 养鉴定以及药敏试验的尿液标本要求避免污染,常采作:中 段尿标本、导尿标本或耻骨上膀胱穿剌犹获得的尿标本。,尿标本的送检及保存: ()尿标本除特殊规定外,一般需留取10ml左右 ()尿标本收集后应及时送检,以免有型成分破坏和有机物 质分解 ()常用防腐剂: 甲醛(每100ml 尿加400g/L的甲醛0.5ml):尿液有型成分,如小时尿沉渣、小时尿沉渣 ( Addis计数)等。 甲苯(每100ml 尿加甲苯0.5ml) :尿糖、尿蛋白测定。 盐酸(每 尿加浓盐酸ml):尿钙、17-羟、17-酮。,粪便标本的采集与送检 患者的准备: 、患者应于治疗之前留取标本。 、留作隐血试验的标本应于日前禁食肉类及动物性食 物,并禁服铁剂及维生素等药物。 标本的采集与送检: 、自然排便采集法:自然排便后,挑取有脓血、粘液部分 粪便2-3g,若稀水样则应取约2ml,于适当容器中送检。若作 虫卵检查则不少于20g。阿米巴或其它原虫滋养体检查,标本 必须新鲜,立即送检,冬天尚需采取保温措施。 、指肠指诊法:可由直肠指诊时所用手套取得粪便,于适 当容器中尽快送检。,痰液标本的采集与送检 1、自然咯痰法: (1)要求患者清晨刷牙漱中后,用力咯出气管深处的第一口 痰于清洁干燥、无菌的容器内,及时送检。主要用于一般常规 检验、一般细菌检验及结核菌检验。 (2)对于无痰或者少痰患者,可用45 0C加温的100g/L NaCl 水溶液雾化吸入或改变体位,以使痰液易于咯出;对于小儿可 用消毒棉拭剌激喉部引起咳嗽反射,用棉拭采集标本。 (3)如用漂浮或浓集法查结核菌时需留取12-24小时痰液送检。 2、气管穿剌抽取或支气管纤维窥镜法由专科医生进行。,其它分泌物排泄物标本及特殊标本的采集主要由 专科医生或检验人员进行: 胃液标本 精液标本 前列腺液标本 阴道分泌物标本 脑脊液标本 胸腹水标本 骨髓标本 羊水标本 细胞穿剌标本等等,(三)微生物标本的采集与送检 微生物标本采集与送检原则: 1、收集真正病灶处的标本,且不得受到邻近区域微生物 的污染。例如作咽喉溃疡的涂片与培养时,须小心地从溃 疡处采集标本,不在受到口腔分泌物的污染。 2、采用灭菌地的器皿收集标本,并装于无菌容器内,标 本处理后容器应尽快灭菌。 3、收集“足量”的标本,譬如作脓液检查,最好收集数毫 升,若用棉花拭子收集时,最好多采取几根拭子。,4、不要直接以棉拭子运送标本到检验科。因拭子所能采 集的标本量有限,极易干燥,所以需将拭子装于特制的运送 培养基中。 5、尽可能在患者服用抗生素或伤口治疗之前收集标本。 若患者已服抗生素,采集标本者应将其记录于检验申请单上。 6、不要在标本中添加任何防腐剂,以免干扰病原菌的分离。 7、尽可能取原标本作直接涂片。,8、装标本的容器上须贴上标签,包括患者姓名、住 院号、标本来源、收集时间以及有关的诊断及用药等。 9、收集标本时,须小心避免他人受到感染。 10、即刻将标本送至检验室,不可拖延。标本收集时间 应加以准确记录,使检验人员接种时能判断标本是否延误。,血液细菌学标本的采集与送检 1、标本的采集时间: (1)应在患者发热初期或发热高峰期采集; (2)应在抗生素治疗之前采集,若已用药而不能中止的患

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