中国肾性贫血指南解读.ppt

肾性贫血优化管理及诊断与治疗2014版中国专家共识解读 铁剂在CKD患者规范化使用,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014版较2013版更新内容,更新国内CKD贫血流行病学，补充肾性贫血对患者影响 更新血红蛋白检测频率 修订铁剂治疗的指征和用法用量 增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素10000IU的用法用量及剂量调整方案,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版 2014年6月重庆发表,目 录,中国和美国CKD的患病率,1.Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22. 2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.,中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者 美国一项大型横断面研究分析了2007-2008和2009-2010纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者,5,2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.,CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升,期：GFR90ml/min/1.73m2 期：60GFR89GFRml/min/1.73m2 期：30GFR59ml/min/1.73m2 期：15GFR29ml/min/1.73m2 期：GFR15ml/min/1.73m2,贫血发生率,美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告（N=12077） 贫血定义：血清血红蛋白水平12g/dl（女性）和13g/dl（男性）,6,3.林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565.,（%）,期：GFR90ml/min/1.73m2 期：60GFR89GFRml/min/1.73m2 期：30GFR59ml/min/1.73m2 期：15GFR29ml/min/1.73m2 期：GFR15ml/min/1.73m2,（%）,P0.001,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版 2014年6月,我国CKD患者贫血发生率,7,5.Finkelstein FO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Jan;4(1):33-8.,Hb不达标显著影响CKD患者生活质量,P0.0001,P=0.0006,P=0.0003,P=0.0069,P=0.0017,P=0.0041,P=0.0118,P=0.0013,P=0.0005,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,血透患者不同Hb与死亡以及住院风险,4.Portols J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.,目 录,慢性肾功能衰竭时贫血大多是正细胞正色素性的。 （1）促红细胞的相对不足和绝对不足是导致红细胞生成减少。由于肾脏疾病致肾功能损害，肾脏促红细胞生成因子和红细胞生成素减少，影响了骨髓生成和成熟红细胞发生的环节。这是肾性贫血最重要的原因。 （2）营养不良。由于肾脏病时需长期控制蛋白质的摄入，低蛋白饮食，加之尿排出蛋白的量增加，使血浆蛋白浓度降低，作为造血原料的蛋白质减少而引起肾性贫血。造血原料摄入不足如：铁剂、叶酸、维生素B12缺乏。胃肠道对铁吸收障碍使机体缺铁而导致肾性贫血。 （3）活动性失血，出血。慢性肾脏病时尤其是慢性肾功能衰竭晚期病人常有出血倾向，如有鼻衄、牙龈出血、频繁抽血化验，透析结束后透析器血液残留，低钠、高温透析所致的溶血。,（4）尿毒症毒素物质。人体肾脏具有分泌和排泄功能，肾脏可将体内的代谢废物和毒素以尿液形式排出体外，同时也具有分泌促红细胞生成素等激素功能。由于各种病理损伤原因导致肾脏损伤，从而导致肾脏对促红细胞生成素的分泌不足，或者导致体内代谢产生的毒素物质不能正常排出体外，而使得慢性肾病病人体内的毒素物质干扰红细胞的生成和代谢，使红细胞寿命缩短，由此而引发肾性贫血。 慢性肾功能衰竭后期即尿毒症时，大量有害物质蓄积体内抑制骨髓造血功能，加速红细胞破坏，影响红细胞寿命而致贫血。 （5）红细胞生长的抑制因子：血浆中存在红细胞生长抑制因子。 （6）继发性甲状腺功能亢进。Pth对贫血的影响：a.作为尿毒症毒素之一，直接抑制骨髓造血功能，使红细胞寿命缩短。b.导致高转运骨病，骨髓纤维化，抑制造血。C.降低对EPO的反应性。甲状旁腺切除术后1周，患者的骨髓腔增大，血清EPO浓度增加，HCT增加。 （7）继发性感染。,目 录,治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值,6.KDIGO 2012. 7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版 2014年6月,中国血液透析登记患者Hb达标水平,*全国血液透析信息登记系统 CNRDS.net,中国北京、上海透析患者Hb达标率低,8.黄雯, 等. 中国血液净化. 2010, 9(5):285-287. 9.张伟明, 等. 中国血液净化. 2012, 11(5)233-6.,(%),北京2007年透析登记报告显示：血红蛋白11g的患者占42.7% 上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在1012g之间的患者占42%,目 录,Hb达标优化管理,20,KDOQI指南：肾性贫血诊疗流程,Yes,Yes,No,No,Yes,12.KDOQI. Am J Kidney Dis 2006;47(Suppl. 3)S9145.,KDIGO指南：监测Hb的频率,6.KDIGO 2012.,持续性血液透析者贫血的影响因素,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 14.岳华, 等.国际泌尿系统杂志. 2013, 33(6): 761-4. 15.袁静, 等. 中华肾脏病杂志. 2012, 28(3):179-82. 16.Chawla LS, et al. Hemodial Int. 2009 Apr;13(2):222-34. 17.Guidi GC, et al. Clin Chem Lab Med. 2010 Sep;48(9):1217-26. 18.王逸申, 等. 中国中西医结合肾病杂志，2011，12：738-41. 19.Khundmiri SJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2008 Aug;295(2):F426-37. 20.Abaterusso C, et al. Diabetes Obes Metab. 2008 Sep;10(10):843-9.,EPO剂量使用和调整策略,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 24.中华医学会肾脏病学分会. 中国血液净化. 2007, 6(8):440-443.,凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白,McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.,中国2014年指南：监测Hb的频率,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,1治疗前准备： （1）接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。 （2）接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。 （3）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。,2治疗靶目标： （1）血红蛋白110 g/L，但不推荐130 g/L以上； （2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,3ESAs初始剂量及用量调整： （1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50100 IU/kg每周三次或10000IU每周1次9-11，皮下或静脉给药 （2）初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加1020 g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L （3）ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD 5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次,9 中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识. 2010修订版. 10 Lee YK, Kim SG, Seo JW,et al.A comparison between once-weekly and twice- or thrice-weekly subcutaneous injection of epoetin alfa: results from a randomized controlled multicentre study.Nephrol Dial Transplant. 2008 Oct;23(10):3240-6. 11 Provenzano R, Garcia-Mayol L, Suchinda P, et al. Once-weekly epoetin alfa for treating the anemia of chronic kidney disease. Clin Nephrol, 2004, 61: 392-405.,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,4ESAs初始剂量及用量调整： （4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗一个月后再调整剂量 如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20 IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次 血红蛋白升高且接近130 g/L时，应将剂量降低约25% 如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药 如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L，应将剂量降低约25%,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,5用药途径： （1）接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量 （2）非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,6ESAs低反应性原因及处理： 按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下 稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,6ESAs低反应性原因及处理： （1）ESAs低反应性的处理： 评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。 对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。 对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的2倍（2013年版为4倍，说明指南已经开始注意到大剂量EPO可能带来的副作用风险大于收益）,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,EPO低反应性的原因和管理,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.,（新指南为2倍）,补充铁剂可提高ESA治疗反应性,1. 中华医学会肾脏病学分会. 重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识. 2010修订版. 2. Kalantar-Zadeh K, et al. Am J Kidney Dis. 2009;53(5):823-834.,铁缺乏是ESA治疗反应性低的重要原因1 铁饱和度（ISAT）与ESA治疗反应性呈正相关2 铁补足后不但能提高rHuEPO疗效、而且能减少rHuEPO用量30%-40%,ESA治疗反应性比值比,铁饱和度（%）,* ISAT30% P0.001,*,BMC Nephrology 2009, 10:6,血清铁与患者生存率相关,TSAT与生存率相关,血清铁蛋白与生存率相关,BMC Nephrology 2009, 10:6,透析患者ESA低反应性的处理,ESA低反应性的患者，切忌盲目增加ESA剂量。一般认为ESA的最大剂量不应超过2倍据体重计算的初始治疗量6,1.常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标 2.接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD 3-5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次 3.当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时,中国2014年指南：监测铁状态的频率,McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.,中国2014年指南：铁剂治疗指征,（1）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗 （2）血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁7 （3）口服补铁: 剂量为200mg/d，1 3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100150 IU/kg治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁,7 卞维静,程虹.透析患者肾性贫血管理要点.中国实用内科杂志, 2012, 32: 911-913.,中国2014年指南：铁剂治疗用法,(4) 静脉补铁:血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为1000mg12，一个疗程(10次）完成后，血清铁蛋白500g/L 和TSAT仍30% ，可以再重复治疗一个疗程6。 静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐蔗糖铁100mg+0.9%N.S100ml ivgtt每1-2周1次8。 (5) 如果患者TSAT50%和(或)血清铁蛋白800g/L，应停止静脉给铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至50%和800g/L时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少1/3 1/2 9,中国2014年指南：铁剂治疗用法,用量的计算公式： 总补铁量体重(Kg)（目标Hb值-Hb实际值）(g/L)0.24+储存铁(mg) 体重35Kg者：目标Hb=150g/L，储存铁500mg； 体重35Kg者：目标Hb=130g/L，储存铁15mg/kg 因子0.24=0.00340.071000 （Hb含量大约是0.34/血容量约占体重的7/因子1000是指从g换算成mg） 常用剂量： 成年人和老年人：每次510ml(100200mg铁)/次，2-3次/周 儿童：0.15ml/kg/次， 2-3次/周 例如：一个体重为60kg的患者，血红蛋白值为90g/L，需要用多少支本产品？ 总补铁量=60kg（150g/L-90g/L)0.24+500mg=1364mg 需本品支数=1364mg100mg/支=13.64支13.5支,三种用法：,蔗糖铁的补充计算方式,总 结,参考文献,1.Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22. 2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943. 3.林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565. 4.Portols J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7. 5.Finkelstein FO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Jan;4(1):33-8. 6.KDIGO 2012. 7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 8.黄雯, 等. 中国血液净化. 2010, 9(5):285-287. 9.张伟明, 等. 中国血液净化. 2012, 11(5)233-6. 10.Brny P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Jun;22 Suppl 4:iv10-iv18. 11.徐文珠, 等. 中华现代护理杂志. 2011, 17(10):1180-1182. 12.KDOQI. Am J Kidney Dis 2006;47