课件：崩漏.ppt

崩 漏,目的要求 熟悉崩漏的病因 掌握崩漏的定义、病机、诊断与鉴别诊断及其转归 掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用,定义,崩漏是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽。前者为“崩中”，后者为“漏下”。 出血量多，来势汹涌崩 出血量少，淋漓日久漏 机理一致,互相转化。,崩漏的特点,周期紊乱 经量多、少不定，且不能自止，即经期、经量皆紊乱。 多发生于青春期和更年期 妇科急症中最常见之血症 .,正常月经 月经先期 月经先后不定期 月经经后期 月经过多 月经过少 经期延长 崩漏 闭经,对所属范围的两种观点,1 各种原因的不规则阴道出血 “非时血行,淋漓不已,谓之漏下” “忽然暴下,如山崩然,谓之崩中” 2 仅限于月经病 “崩漏不止,经乱之甚者也”,西医的下列疾病可参考崩漏治疗,功血 无排卵：绝经期 50% 青春期 2030% 有排卵：育龄期 2030% （黃体功能不足、黃体萎缩不全） 生殖器炎症所导致的阴道出血 某些生殖器肿瘤引起的阴道不规则出血,无排卵功血,黄体功能不全（健、足）,黃体萎缩不全,冲任不固,不能约制经血,病因病机,肾虚 脾虚 血热 血瘀,素体不足 房事不节 孕产频多 中年体衰 大病久病 忧思过度 饮食生冷 劳倦所伤,肾虚-,脾虚-气虚下陷血失统摄,肾气亏虚 封藏失职 命门火衰 阴虚内热- -迫血妄行,冲任不固,经血失约,脾肾两虚,心肾不交水不涵木,素体阳盛 感受热邪 过用辛燥 血热-热扰血海迫血妄行 郁怒伤肝 肝郁气滞 寒湿凝滞 血瘀-瘀阻冲任血不归经 热灼血脉,冲任不固,经血失约,崩漏的病机特点,病位：胞宫、冲任，与肝脾肾有关。 病机：冲任不固，经血失与制约。 病性：虚、实、寒、热。临床所见：虚多实少，热多寒少，热证亦多见于虚热及虚实夹杂。 病机复杂，因果相干，气血同病，多脏受累。 崩漏之本在肾。 变化在气血。 病势：临床属于急、重症、疑难症。复发率高。易出现变证。,诊 断,病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科出血史。详细询问发病时间、出血量、持续时间、出血性质等。 症状： 出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过14天以上，甚至数十天不等。,诊 断,检查： 全面体格检查：包括全身检查、妇科检查及血液实验室检查，以排除全身性疾病和生殖器官器质性病变。 妇科检查： 1、月经病出血-子宫、附件无明显器质性病变。 2、癥瘕出血-可发现生殖器官的器质性病变。 3、炎症出血-子宫肌炎、宫颈炎等。 实验室检查： 1、基础体温：观察有无排卵，了解黄体发育和萎缩的情况。 2、血液分析、ESR 、CT、MRI等排除内科疾病。 3、卵巢功能测定-经病出血 4、B超、宫颈刮片以及宫颈、子宫内膜组织检查等。经检查证实是属于卵巢功能失调而又具崩漏的临床表现者，即可诊断为病崩漏。,鉴别诊断,月经不调 经间期出血 妊娠病下血 生殖道肿瘤 生殖道炎症 生殖道损伤 全身性疾病,子宫肌瘤,子宫内膜癌,宫颈癌,辨 证 论 治,辨证要点：根据经血、脉证、体质分寒热虚实；久崩多虚，久漏多瘀。 治疗原则：按病情缓急、轻重、出血多少、久暂，“急则治其标,缓则治其本”。,治 崩 三 法,塞流-止血 澄源-求因 复旧-固本,塞流 补气摄血止崩 温阳止崩 滋阴固气止崩 祛瘀止崩 针灸止血 西药或手术止血 澄源-求因治本.出血势缓者,辨证治疗. 复旧-调经善后.调理肾肝脾。对于青春期、育龄期女性要调整月经周期，使之恢复正常，并促使排卵。对于围绝经期女性，也要调整月经周期。,一、 肾虚型,1、肾气虚 妇科证候：经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡或淡黯，质清稀。 治法：补肾益气，固冲止血。 方药：加减苁蓉菟丝子丸加党参 黄芪 阿胶 肉苁蓉 菟丝子 复盆子 熟地 艾叶 杞子 桑寄生 当归,2、肾阳虚 妇科证候：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀 全身证候：肾阳虚证 治法：温肾益气，固冲止血。 方药：右归丸加党参、黄芪、三七,右归丸,制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲,3、肾阴虚证,妇科证候：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠 全身证候：肾阴虚证 治 法：滋肾益阴，固冲止血。 方 药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。 左归丸：熟地 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 川牛膝,滋阴固气汤,菟丝子 山萸肉 党参 黄芪 白术 炙甘草 阿胶 鹿角霜 何首乌 白芍 续断,二、脾虚,妇科证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽， 血色淡，质清稀； 全身证候：脾虚证 治 法：补气摄血，固冲止崩。 方 药：固本止崩汤傅青主女科、固冲汤 人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜 气随血脱,独参汤;亡阳,参附汤.,固冲汤,黄芪、白术 健脾益气摄血 山茱萸、白芍补肾固冲 龙骨、牡蛎、海螵蛸、五倍子、棕榈炭收涩固冲止血 茜草活血止血，止血不留瘀,三、血热,妇科证候 ：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠； 全身证候：实执证 治 法：清热凉血，固冲止血。 方 药：清热固经汤简明中医妇科学 黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆 生藕节 阿胶 棕榈炭 龟板 牡蛎 生甘草,四、 血瘀,妇科证候：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块； 全身证候：小腹疼痛，拒按，块下痛减。 治 法：活血化瘀，固冲止血。 方 药：逐瘀止血汤、将军斩关汤 逐瘀止血汤 生地 大黄 赤芍 丹皮 当归尾 枳壳 龟板 桃仁,将军斩关汤,蒲黄炭 五灵脂 熟军炭 炮姜炭 茜草 益母草 仙鹤草 桑螵蛸 三七粉 萆薢 薏苡仁 黄柏 赤茯苓 丹皮 泽泻 通草 滑石,止血药选择,凉血止血-地榆 茜根 侧柏叶 大、小蓟 仙鹤草 生地 温经止血-艾叶 炮姜 鹿角霜 破故纸 赤石脂 收敛止血-煅龙牡 海螵蛸 珍珠母 棕炭 荆芥炭 祛瘀止血-炒蒲黄 三七 益母草 血余炭 藕节 益气止血-人参 党参 黄芪 养血止血-阿胶 鹿角胶 养阴止血-龟胶 旱莲草 生地,中药人工周期,经后期滋阴养血 经间期补肾活血 经前期平补阴阳、疏理气机 经期行气活血,促卵泡汤： 肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、仙茅、巴戟、当归 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、丹参 促排卵汤： 肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤 肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁,促黄体汤： 肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、龟板、续断、首乌 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮 活血调经汤： 肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、香附、泽兰 肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、香附、泽兰,方 歌,左归丸 左归丸内山药地， 萸肉枸杞与牛膝， 菟丝龟鹿二胶合， 壮水之主方第一。,右归丸 右归丸中地附桂， 山药茱萸菟丝归， 杜仲鹿胶枸杞子， 益火之源此方魁。 大补元煎 三补杜甘杞归参。,方 歌,固冲汤 固冲汤内用术芪， 龙牡芍茜与山萸， 五味海蛸棕炭合， 崩中漏下总能医。,清热固经汤 清热固经芩栀榆， 甘草藕节胶生地， 地骨棕炭龟牡蛎， 实热血崩服之宜。,方 歌,逐瘀止崩汤 逐瘀止崩龙牡芎， 没药丹皮归乌贼， 三七丹参胶艾脂， 固冲止血崩漏愈。,固本止崩汤 固本止崩宜补阴， 熟地白芍当归参， 黄芪黑姜同煎服， 不用止涩功亦深,崩漏治疗当中的几个问题,崩漏之本在肾：月经的正常出现于停止，皆取决于肾气的盛衰。出血期间可先补气健脾为主，而收固气摄血之效。出血缓止后，则应着重补肾，兼理肝脾气血，以巩固疗效、调整周期。 祛瘀止血法：对于有瘀阻导致崩漏者，在一定阶段适当使用，但不是本病的根本治法，更不宜长期使用。在辩证上虽或有瘀，往往是虚中有实，瘀去以后，亦必须补虚，或者寓攻（祛瘀）于补，以求虚实兼顾。因此，祛瘀可止血，只属于塞流或澄源的范畴，肺复旧固本的原则。,崩漏治疗当中的几个问题,出血期间，一般不宜用“当归、川芎”：当归被称为妇科调经补血的：“圣药”，但临床时间多不用于“功血”的出血期间，用之反而增加出血量。景岳全书：当归”气辛而动，故欲其静者当必治“。川芎亦是辛温，活血行气之药， 景岳全书”芎、归具属血药，而芎之散动，尤甚于归“。故在功血出血期间，用之往往增加出血，属禁用之药。,附：功能失调性子宫出血病,定义：指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查生殖器官无明显器质性病变者 临床表现：月经周期紊乱、经量过多、经期延长。 分类：无排卵型（85%），排卵型（15%）。,无排卵型功血,病因：促性腺激素或卵巢激素在释出或调节方面的变化。 精神因素、环境气候、全身性疾病-影响性腺轴的相互调节 营养不良、贫血、代谢紊乱-影响激素的合成、转运和对靶器官的效应。,无排卵型功血,病理：单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。 青春期患者排卵机制不完善（青春期，下丘脑、垂体的调节功能未趋成熟，对雌激素的正反馈存在缺陷，FSH呈持续低水平，LH无高峰）更年期因卵巢功能衰退 （剩余卵泡对FSH、LH的反应性低下，雌激素减少，对垂体的负反馈变弱，FSH、LH 升高，但不能形成排卵前高峰） 没有排卵，卵巢只分泌雌激素而无孕激素分泌 在长期不同量雌激素作用下增生，当雌激素水平波动时，发生子宫内膜表面出血或坏死剥落出血,无排卵型功血,子宫内膜的病理变化 1、子宫内膜增生过长（简单型、复杂型、不典型） 2、增生期子宫内膜 3、萎缩型子宫内膜,无排卵型功血,诊断： 病史：年龄、月经史、婚育史及避孕，全身慢性病史，精神因素 症状：不规则出血，周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血，或伴贫血 体格检查：贫血貌，子宫大小正常，出血时子宫较软。 辅助检查：诊刮、宫腔镜、卵巢功能检查（诊刮时机：不规则流血，随时刮宫；了解排卵或黄体功能 ，经前期或月经来潮6小时内）,无排卵型功血,鉴别诊断 全身性疾病 异常妊娠或妊娠并发症 生殖道感染 生殖道肿瘤 性激素类药物使用不当,治疗,一般治疗 药物治疗 （止血、调整月经周期、促排卵） 手术治疗,治疗,一般治疗：营养、补铁、VC和蛋白质，重度贫血输血。出血时间长者预防感染，适当用凝血药物。 药物治疗：原则：青春期以止血、调周、促排卵为主；围绝经期止血后以调周、减少经量。 内分泌治疗极为有效。使用性激素注意：方案合理，使用最低有效剂量。,药物治疗,（1）止血： 1）雌激素：适用于青春期功血，尤其是内源性雌激素不足者。 苯甲酸雌二醇2mg肌注，68小时一次，可达到快速止血 己烯雌酚12mg口服，68小时一次，有效者23天内血止 血止后均以己烯雌酚每三天减1/3，直至维持量每日1mg，2周后加孕激素黄体酮10 mg肌注每日一次，或安宫黄体酮4 mg口服，每日二次，共710日，雌孕激素同时撤退，37天后撤药性出血。,2）孕激素：药物性刮宫，适用于体内有一定雌激素水平患者。 少量出血：黄体酮20mg，每日一次肌注，35天。 更年期加丙睾2550 mg每日一次肌注。 多量出血：妇康片57.5 mg、妇宁片8 mg或安宫黄体酮810 mg，q6h，po，血少或止后改为q8h，每3日递减1/3，直至维持量，即分别为：2.5 mg 、4mg、4 mg。,3）联合用药：止血优于单一药物 青春期功血：孕激素为主的口服避孕药1片， q6h，po，血止后按上述方法递减至维持量，每日一片，共20日停药。 围绝经期功血：孕、雌、雄联合：三合激素2ML肌注， q12h，血止后递减至每3日一次，共20日停药。,（2） 调整月经周期 1）雌孕激素序贯法：适用于青春期功血，己烯雌酚1 mg于第5日起每晚1次，连服20日，在第11日加黄体酮10 mg肌注或安宫黄体酮8 mg口服，同时撤药，37天后出血，连续3个周期。 2）雌孕激素合并应用：育龄期有避孕要求者或更年期功血。己烯雌酚0.5 mg及安宫黄体酮4 mg，第5日起，每晚1次，连服20日。,（3）促排卵：青春期和育龄期功血。 1）克罗米酚，弱雌激素