课件：慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘重叠综合症(ACOS.ppt

,2014年11月21日,慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘 重叠综合症（ACOS ）,ACOS,一、概述 二、诊断ACOS 的背景 三、诊断ACOS 的步骤 四、总结,提 纲,ACOS,慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（简称慢阻肺全球策略）2014 年修订版内容主要更新之一是新增了第 7 章，即：支气管哮喘（简称哮喘）慢阻肺重叠综合征（asthma COPD overlap syndrome，ACOS），但慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD) 仅提供了 ACOS 的简短概要。,一、概述,ACOS,2014 年 5 月 6 日支气管哮喘全球倡议 (GINA) 在其 2014 修订版中首次发表了由 GINA 和 COLD 科学委员会联合起草的“ACOS”。该文件提供了区分哮喘、慢阻肺及 ACOS 的方法，但同时指出：ACOS 的定义及研究尚不完善，肯定存在很多亚型，随着对 ACOS 临床症状、病理生理和基因学的研究不断深入，更多特点将会逐步阐明。,一、概述,ACOS,(1) 临床上有时并不能确切区分哮喘和慢阻肺，吸烟者及 40 岁以上人群尤为突出；,一、概述,ACOS,(2) ACOS 同时具备哮喘和慢阻肺两种疾病的特点； (3) 建议进行逐级诊断: 首先明确慢性气道疾病， 再将症状归类为哮喘、慢阻肺或 ACOS， 最后通过肺功能检查明确诊断，必要时进行呼吸科检查确诊；,一、概述,ACOS,儿童和年轻人的呼吸道症状与年长者有很大不同，如儿童患者，当排除感染性疾病和非呼吸系统疾病（先天性心脏疾病、声带功能障碍等）后，哮喘则为可能性最大的慢性气道疾病，且多伴有过敏性鼻炎；而 40 岁以上成年人则慢阻肺更为常见，但若要确切区分气流受限是由哮喘还是慢阻肺引起，仍存在很多困难。,二、诊断ACOS 的背景,ACOS,有 15% -55%的慢性气道疾病患者同时具有哮喘和慢阻肺的特点。研究结果表明，与单纯哮喘或慢阻肺患者相比，这类患者的急性加重更为频繁，生命质量更差，肺功能下降更快，病死率更高，且消耗更多的医疗资源。,二、诊断ACOS 的背景,ACOS,目前对于这类患者尚缺少普遍认同的术语名称和特征定义，GINA 和 GOLD 科学委员会建议将其命名为 ACOS, 其描述性定义如下：ACOS 的特征为持续性气流受限，其部分特点与哮喘相关，而另一部分特点常与慢阻肺相关，即 ACOS 同时具有哮喘和慢阻肺的双重特征。,二、诊断ACOS 的背景,ACOS,第 1 步：诊断患者是否存在慢性气道疾病，应根据详细的病史、体格检查、影像学及其他资料（如呼吸道疾病筛查问卷），明确患者是否存在慢性气道疾病或相关风险，同时除外其他导致呼吸道症状的疾病。,三、诊断ACOS 的步骤,ACOS,慢性气道疾病的症状特点包括： (1) 慢性或反复咳嗽、咳痰，呼吸困难或气喘，或反复发作急性下呼吸道感染； (2) 曾诊断为哮喘或慢阻肺； (3) 曾使用吸人性药物治疗； (4) 吸烟史； (5) 环境污染暴露史。,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,体格检查异常包括肺过度充气征象，可闻及哮鸣音和（或）哕音等，应该注意的是，部分患者可能没有阳性体征。早期慢性气道疾病患者的影像学检查可能没有异常表现，常见的影像学异常表现包括肺过度充气、气道壁增厚、气体陷闭、肺透光度增高、肺大疱或肺气肿等。影像学检查还有助于除外支气管扩张症、肺结核、肺间质性疾病和心力衰竭等。,三、诊断ACOS 的步骤,ACOS,第 2 步：成年人哮喘、慢阻肺和 ACOS 的诊断应首先了解患者的特点，包括年龄、病史（初发病时间、疾病进展情况、症状波动情况、既往诊断和治疗情况及治疗反应等）、社会和职业危险因素及吸烟史等。,三、诊断ACOS 的步骤,ACOS,哮喘的特点： (1) 可在任何年龄段（通常为儿童期）发病； (2) 症状可随时间出现起伏变化，运动、情绪变化（如大笑）、灰尘或过敏原等可诱发，通常出现活动耐力受限； (3) 当前和（或）既往存在气流受限的可变性，如支气管舒张试验阳性及气道高反应性； (4) 发作间期可无症状；,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,哮喘的特点： (5) 有过敏史、儿童时期哮喘史和（或）家族哮喘史； (6) 可自发缓解或经治疗后缓解，也可出现固定性气流受限； (7) 胸部 X 线检查多未见异常； (8) 可出现急性发作，经治疗后发作显著减少； (9) 有嗜酸粒细胞和（或）中性粒细胞性气道炎症。,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,慢阻肺的特点： (1)发病年龄多在 40 岁以上； (2)通常为慢性持续性症状，且在运动时加重，每天的症状严重程度可有波动； (3)经治疗后 FEV，有所好转，但使用支气管舒张剂后 FEV1/FVC 仍 70%； (4) 存在持续性气流受限； (5)既往有毒颗粒和气体（主要是吸烟和生物燃料）暴露史；,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,慢阻肺的特点： (6)经规律治疗后病情仍缓慢进展； (7)胸部 X 线检查示严重过度充气及慢阻肺的其他改变； (8)经治疗后急性加重可减少，合并症可加重疾病损害； (9)痰中可见中性粒细胞，气道中可见淋巴细胞，可能存在全身性炎症反应。,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,ACOS 的特点： (1) 发病年龄多在 40 岁以上，也有很多人在儿童期或青年期即出现症状； (2) 持续性劳力性呼吸困难，但也出现症状波动； (3) 气流受限并非完全可逆，但常有即时或既往可变性； (4) 持续性气流受限； (5) 多在当前或既往被诊断为哮喘，有过敏史或家族哮喘史和（或）有毒物质暴露史；,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,ACOS 的特点： (6) 治疗后症状可部分或显著减轻，疾病进展较为常见，且需要高强度治疗； (7) 胸部 X 线表现与慢阻肺类似； (8) 急性加重较慢阻肺患者更多见，但经治疗后可减少，合并症可加重疾病损害； (9) 痰中可见嗜酸粒细胞和（或）中性粒细胞。,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,将支持哮喘或慢阻肺诊断的特征性临床表现进行对比（表 1），对于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断有很要意义，但缺乏某项或某些哮喘或慢阻肺的特征性表现，并不能因此排除其诊断。如具有表 1 中 3-4 项哮喘或慢阻肺特征，而没有另一疾病特征时，可以确立相应诊断；如果两者阳性项目数量相似，即同时具备 2 种疾病特征，则应考虑诊断为 ACOS。,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,由于缺乏病理依据和确定的鉴别诊断要点，诊断慢性气道疾病更需要临床医生进行综合分析，谨慎决断。应依据对疾病诊断的把握性进行安全合理的治疗，这样既不会错误治疗，也不会出现遗漏。,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,第 3 步：肺功能检查可以确诊慢性气流受限，但对于鉴别哮喘和持续性气流阻塞性疾病（如慢阻肺和 ACOS）的意义有限。值得注意的是，单次肺功能结果并不可靠，应在每次就诊及治疗前后多次重复检测。,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,第 3 步：根据患者肺功能检查结果（表 2）、临床症状及是否已开始治疗等进行综合分析，部分患者还需根据治疗反应来确立诊断。,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,第 4 步：如果症状评估提示为哮喘或 ACOS，或难以鉴别哮喘与慢阻肺时，或不能确诊慢阻肺时，应根据哮喘的治疗策略进行初始治疗，并进一步检查以确定或修正诊断。ICS 对防止未控制的哮喘患者致残甚至死亡有关键性的作用应根据患者症状选用小或中等剂量 ICS，推荐与 LABA 联合应用。,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,第 4 步：值得注意的是，存在哮喘特点的患者应联合应用 LABA 与 ICS，不能用 LABA 单药治疗。如果症状评估提示为慢阻肺，则应采用含有支气管舒张剂的对症治疗方案，但不能用 ICS 单药治疗。对 ACOS 和慢阻肺患者，还应建议戒烟，参加肺康复锻炼，及时接种疫苗，并积极处理合并症。,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,第 5 步：大多数慢性气道疾病患者在初级医疗单位即可进行初诊和初治。但 GINA 和 COLD 中建议，在出现下述情况时，应在呼吸科就诊并开展进一步诊断评估： (1) 治疗后患者的症状持续，或出现急性加重及其他状况； (2) 哮喘或慢阻肺不典型，诊断不确定； (3) 疑似慢性气道疾病，但哮喘和慢阻肺的特征性症状较少；,ACOS,三、诊断ACOS 的步骤,(4) 需要排除其他疾病（如支气管扩张症、陈旧性肺结核、细支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压和心血管疾病等）； (5) 存在其他症状和体征（如咯血、体重明显下降、盗汗和发热），提示合并