课件：感冒的规范诊治.ppt

感冒的规范诊治,北京军区总医院急诊科 周荣斌,1,大 纲,2,概述,3,鉴别诊断,4,大 纲,5,流行病学,成人26次/年 儿童68次/年 5080亿人次/年,6,普通感冒,普通感冒( common cold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病。,7,发病原因及影响因素,8,临床表现,9,并发症,1、急性卡他性中耳炎： 常见于少年儿童和青年，上呼吸道感染没有及时治疗，或不能正确擤鼻涕引起。约在感冒后 57 天后导致咽鼓管阻塞引起。,10,2、心肌炎： 常见于感冒时不休息，反复感冒者，病情隐性发展，没有特殊症状。可以导致猝死，是并发症中最凶险的一种。,11,3、急性肾炎 常发生于在感冒开始后的第 14 天前后，与机体对链球菌的免疫反应有关，症状有头痛，下肢或面部浮肿，尿少等，也可以隐匿出现不被重视，常被误诊。,12,4、风湿热 感冒 2 到 4 周后突然关节痛，红肿，有皮下小结和环形红斑，或表现为小舞蹈症，出现不自主的小动作和面部动作；不及时治疗可发展为风湿性心脏病，早期治疗预后良好。,13,普通感冒并不“普通”,严重并发症：心肌炎、肺炎、肾小球肾炎、风湿热、急性心衰等 危及生命致死 严重的社会和经济负担,14,大 纲,15,流行病学,突然暴发，迅速扩散，广泛流行 具有季节性 发病率高但病死率低 人群普遍易感,16,流感,流感: 全球灾难性疾病,“从1580年至今，世界范围大流行已超过30次“,17,流感不是普通感冒,18,分类,19,并发症,继发细菌性肺炎（发生率为5-15%） 其他病原菌感染所致肺炎 其它病毒性肺炎 Reye综合征,20,人感染H7N9禽流感,散发病例 不明原因重症肺炎病例 由H7N9亚型禽流感病毒引起 确诊病例108例，22例死亡（截至4月24日） 病例分布：上海市、江苏省、浙江省、安徽省、北京市、河南省、山东省,21,病原学,22,流行病学,23,高危人群 在发病前1周内接触过禽类者 如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员,24,临床表现,潜伏期一般为7天以内 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上,25,诊断,1.流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史 2.诊断标准 （1）疑似病例 （2）确诊病例 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能 衰竭者为重症病例,26,确诊标准,27,诊断,需要安排病原学检查的病例 若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断,28,大 纲,29,普通感冒的规范化治疗,30,一般治疗,休息，保持空气流通 补充水分 对症治疗 口服治疗 处理并发症,31,药物治疗,32,药物治疗,33,减充血剂,常见的减充血剂： 麻黄碱、伪麻黄碱、去氧肾上腺素,34,抗组胺药,常见抗组胺药： 第一代抗组胺药: 马来酸氯苯那敏(扑尔敏)、苯海拉明等 第二代抗组胺药: 氯雷他定、西替利嗪等 减轻鼻痒、喷嚏、流涕、流泪等症状 并无证据支持第二代非镇静抗组胺药可有效治疗普通感冒症状的疗效，这很可能与其缺乏镇静和抗胆碱能作用有关,35,解热镇痛药,对乙酰氨基酚：对胃肠道无刺激 其他NSAIDs：产生胃肠道不良事件,36,一、中枢性镇咳药 依赖性镇咳药 非依赖性镇咳药 二、周围性镇咳药,Nathan B.Eddy, MD. Codeine and its Alternates for Pain and Cough Relief.Bull. Wld Hlth Org. 1969,40,721-30.,37,镇咳药,复方感冒药的选用原则,复方抗感冒药物应只选用其中的一种 如果同时服用两种以上的复方感冒药，可导致重复用药、超量用药，增加药物不良反应的发生率,38,对症治疗,39,抗过敏药 (扑尔敏) 减充血剂 (伪麻黄碱),中枢性镇咳药 (右美沙芬),解热镇痛药,鼻部症状 （鼻塞、流涕、打喷嚏）,咳嗽,发热、咽痛、四肢疼痛、肌肉酸痛等,40,医师应根据不同人群的特点及普通感冒不同症状，特别是针对特殊人群，制定个性化的感冒药物治疗策略。 普通感冒规范诊治的专家共识,特殊人群用药注意事项,婴幼儿不要使用复方阿司匹林 儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物,尽量不使用 阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬、可待因、金刚烷胺等,尽量不要使用 苯海拉明、 马来酸氯苯那敏、 金刚烷胺等,肝肾功能不全者避免长期大量使用感冒药，应慎用或禁用含有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒药物,41,抗感染药物,42,流行性感冒的规范化治疗,43,治疗基本原则,（一）根据病情严重程度评估确定治疗场所 1.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：,2.非住院患者,44,（二）发病36小时或48小时内 尽早开始抗流感病毒药物治疗。 （三）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。 （四）合理使用对症治疗药物 与普通感冒不同 目前已有特异性抗流感病毒药物。,45,药物治疗,46,流感病毒耐药性,甲型流感病毒对 M2 离子通道阻滞剂早有耐药； 几乎 100%的季节性甲型流感病毒和甲型 H1N1 流感病毒对烷胺类药物耐药； 超过 80的季节性甲型流感病毒（H1N1）对奥司他韦耐药,47,临床应用中面临问题,普通感冒治疗中面临问题,48,流行性感冒治疗中面临问题,49,特殊人群应倍受关注,老年人、儿童等特殊人群患感冒是易出现并发症 目前感冒药对肝肾功能有一定的影响 老年人、儿童、妊娠妇女等因个体差异，受用药禁忌限制。,50,面 对 耐 药 的 思 考,51,中医治疗,中医认为流行性感冒(热毒袭肺证)属于外感热病, 治疗上当以疏风、清热、解毒为主。 中药治疗例如： 喜炎平 痰热清 银花解毒颗粒 银麻合剂 葛根汤 热毒宁等。,52,中药治疗面临难题,一般为口服制剂，起效慢 安全性不高，有部分中药治疗中出现致死现象 安全性高，疗效不同 例如：退热方面，热毒宁优于其他品种,53,甲型H1N1流感,重症辨证治疗方案 1.毒热壅肺 治法：解毒清热，泻肺活络 中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。 2.毒热闭肺 治法：解毒开肺，凉血散瘀 中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。,内容来源于甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）,54,甲型H1N1流感,危重症辨证治疗方案 1.气营两燔 治法：清气凉营，固护气阴 中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。 2.毒热内陷，内闭外脱 治法：益气固脱，清热解毒 中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。,内容来源于甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）,55,人感染H7N9禽流感,中医药治疗方案 1. 疫毒犯肺，肺失宣降证 中药注射液：热毒宁注射液等。 2.疫毒壅肺，内闭外脱证。 中成药：热毒宁注射液等。,56,内容来源于人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,热毒宁注射液,处方组成： 青蒿、金银花、栀子 获批时间： 2005年5月（原中药二类） 规 格： 10ml/支 所获荣誉： 国家医保目录（2009年） 部分省市基药目录（2012年）,57,药理功效：多靶点,解热,抗病毒,抗菌,免疫 调节,抗炎,镇痛,热毒宁,58,基础实验证实：可对抗多种病毒,中国疾病预防控制中心（CDC） 甲型H1N1流感病毒；人类A型轮状病毒；EV71病毒 中国医学科学院实验动物研究所 甲型H1N1流感病毒体内试验 南医大二院；南京医科大学微免实验室 流感病毒；副流感病毒；呼吸道合胞病毒；腺病毒；柯萨奇病毒 中国医学科学院药物研究所国家药物筛选中心 H3N2流感病毒；B型流感病毒,59,甲流小鼠体内试验,A 空白对照组；B损伤组；C阳性药（达菲）组；D热毒宁组,热毒宁注射液对被H1N1病毒感染小鼠的肺部作用病理检查结果,试验单位： 中国医学科学院 实验动物研究所,60,关于作用机理的探索研究,（1）抑制神经氨酸酶作用研究 试验单位：中国医学科学院药物研究所 试验结果：热毒宁注射液对神经氨酸酶抑制活性较高，400g/ml抑制率为96.05%，其IC50为57.8g/ml。提示对流感病毒神经氨酸酶抑制是热毒宁注射液抗流感病毒机理之一,61,（2）网络药理学初步研究 通过对热毒宁注射液中66个成分与病毒、炎症、发热相关的42个靶标的相互作用关系分析，推测热毒宁注射液治疗呼吸道感染可能的作用机制包括15个靶标与19个成分,成分,靶标,network,66,42,呼吸道靶标对接示意图,Respiratory,62,临床适用范围,上呼吸道感染,流感/甲流 高热不退,支原体及病毒性肺炎,气管-支气管炎,社区获得性肺炎,热毒证,COPD合并 呼吸道感染等,63,四期临床研究（2180例）,2006年11月2008年9月，在中国中医科学院广安门医院、上海曙光医院、天津中医药大学一附院等40家医院进行了期临床试验 研究表明：本品治疗上呼吸道感染的总有效率均达到96%以上，其中成人组为96、儿童组为97.4,64,增加流感高热适应症的二期临床,2010年2月2011年11月，经SFDA批准，以达菲为对照，开展了240例治疗流感合并高热的平行对照、随机、双盲双模拟、多中心期临床研究 试验结果 本品治疗流感高热的总有效率达95%以上，与达菲相当 本品退热起效时间、体温复常时间优于达菲（P0.01）,65,退热起效时间（小时）的曲线图,体温复常时间（小时）的曲线图,热毒宁组 达菲组,热毒宁组 达菲组,66,热毒宁治疗老年呼吸道感染急性发热,治疗组退热效果差异有极显著性或显著性, 治疗组退热平缓、作用有效而持久。 治疗组：20mL 热毒宁注射液/d ；对照组：赖氨匹林注射液 0.9g/d 入选病例共100例，年龄61 90 岁, 平均年龄72 岁 试验单位：武汉大学人民医院 急诊科,67,治疗上呼吸道感染的meta分析,对符合入排标准的7篇文献进行meta分析（商娜，周荣斌）,68,对近年来发表的有关热毒宁治疗急性上呼吸道感染的meta分析显示热毒宁注射液治疗急性上呼吸道感染疗效好,总体有效率高达88.9%。 通过心电图、肝肾功能的监测,均未见不良反应。 热毒宁治疗成人急性上呼吸道感染是值得推广的。 江苏省中医院进行热毒宁治疗急性上呼吸道感染的临床试验，结果显示：热毒宁注射液治疗上呼吸道感染的总有效率达到97%。,69,中药注射剂临床应用核心：安全性,“中药注射剂现代质量控制体系的建立及其应用”项目 热毒宁获2011年度 江苏省科技进步一等奖。,没有含量控制 仅用定性鉴别来控制产品质量,85版/95版药典 检测指标少,工艺提高 采用紫外分光光度计检测,2005版/2010版药典 中药指纹图谱纳入质控标准,70,入选国家多项指南及目录,医保等国家药品目录 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版） 中华人民共和国防治流感药品储备品种 国家基本药物目录-江苏等省市 卫生部指南-甲流；手足口病 甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版） 手足口病诊疗指南（2010,2012年版） 国家中医药管理局 行业专项 乙型流感中医药诊治试行方案（2012年版） 中医药传染病行业专项（甲型H1N1流感和手足口病） 儿科肺炎喘嗽中医临床路径 外感发热（上呼吸道感染）中医临床路径,71,热毒宁入选新版H7N9诊疗目录,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）卫计委4月20日公布 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省、山东省等省市先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感108例，22例死亡。均为散发病例。 早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。,72,1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证。 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。 治法：清热解毒，宣肺止咳。,（四）中医药治疗 参考处方：热毒宁注射液等,2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等