课件：化脓性骨髓炎(2).ppt

化脓性骨髓炎,乌什县人民医院 骨科,化脓性骨髓炎,定义：涉及骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织的化脓性细菌感染。 感染途径 1.血源性感染 2.创伤性感染 3. 蔓延性感染,分类,1、急性血源性骨髓炎 2、慢性血源性骨髓炎 3、局限性骨脓肿 4、硬化性骨髓炎 5、创伤后骨髓炎,急性血源性骨髓炎,病因： 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。 一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管，在此沉积，引起感染。 局部外伤可能是诱因。,在生长期，长骨的干骺端血管特别丰富，末梢血管呈弯曲状走行，终支吻合网形成网状血管窦，血流缓慢，细菌容易在此处停留、繁殖，形成化脓性感染而形成脓肿,69-1,病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳。,1、 脓 肿 形 成,向外 脓肿向骨皮质方向穿骨膜下脓肿骨膜下脓 肿经骨小管髓腔 （广泛性骨髓炎） 向内 脓肿向髓腔方向穿 髓腔压力高 经骨小管、骨皮质、骨膜、皮肤窦道 向上 脓肿经骨膜下、关节囊，骨骺方向穿化脓性关节炎,急性血源性骨髓炎的扩 散途径,脓肿可直接进入关节腔 形成化脓性关节炎,2、 包 壳 形 成,既有破坏，也有修复（增生），骨膜下脓肿形成时，被剥离的骨膜产生一层反应性新生骨，新骨逐渐增厚，形成包壳，有保证骨连续性的作用。,3、 形 成 死 骨：,皮质骨内层接受干骺端的 血液供应，血供受损后， 骨质坏死，肉芽组织将其 与存活的骨分开，形成 死骨。,死骨的命运：小片死骨可被肉芽组织吸收掉，或被吞筮细胞清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期存留体内，使窦道经久不愈，进入慢性阶段。,临床表现,年龄及部位：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。 发病前往往有外伤病史，但很少发现原发感染灶。 起病急骤。 全身中毒症状严重：寒战，高热至39C以上，有明显的毒血症症状。,临床表现,局部症状： 1.早期：患区剧痛，局部皮温增高， 有局限性压痛，肿胀并不明 显。 2.后期：局部皮肤水肿、发红，压痛更为明显说 明此处已形成骨膜下脓肿。 再往后疼痛减轻，为脓肿穿破,后成为软组织深部脓肿，但局部红、 肿、热、压痛则更加明显。各关节 可有反应性积液。如向髓腔播散， 则症状更严重，整个骨干都有骨破 坏后，可发生病理性骨折。 3.急性骨髓炎的自然病程可维持34周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。 4.部分低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难。,红 肿 热 痛,窦道形成,临床检查,白细胞计数增高，在1010/L以上，中性粒细胞可占90%以上。 血培养结果及药敏实验。 局部脓肿分层穿刺。 Xray检查 难以显示1cm的骨脓肿 CT检查 可以提前发现骨膜下脓肿 核素骨显像 发病后48小时有阳性结果,急性化脓性骨髓炎的影像学表现,1：软组织肿胀：发病7-10天内，为软组织充血、水肿所致，无特征性。 A：肌肉间隙模糊或消失。 B ：皮下组织和肌肉间的分界线模糊不清。 C：皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影，靠近肌肉部分呈纵行排列，靠近外侧呈网状。,软组织肿胀肌间隙消失,2：骨质破坏：发病10天后，长骨干骺端由于血液循环增加，可出现局限性骨质疏松。约半月后，骨小梁模糊不清或消失，而形成多个小斑点状边缘不清的骨质破坏区（筛孔状骨质破坏），侵及骨皮质可引起骨皮质呈不规则和不连续性的密度减低（虫蚀状骨质破坏），以后逐渐融合成较大的骨质破坏区,筛孔样骨质破坏,大片状骨质破坏,3：骨膜增生：可为单层状、多层状、波浪状或放射状。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即包壳（又称骨柩）。包壳被穿破可出现骨膜缺损。,单层状,多层状,波浪状,4：死骨：为小片状或长条状致密阴影。,5：病变继续发展侵犯软组织可形成窦道或可见小死骨经窦道流出。,6：CT：与X线相比，CT更易发现骨内小的破坏灶和骨周围软组织肿胀，但分辨率较差。软组织脓肿在CT上有典型表现，中心为低密度的脓腔，周围环状软组织密度影为脓肿壁，由炎性肉芽组织及纤维组织构成。CT增强检查脓肿壁因充血而有环状强化。,圆形骨质破坏区内可见小点状死骨,溶骨性骨质破坏及点状死骨,骨髓腔破坏的CT表现： 在骨干，水肿、脓液和肉芽组织的CT值比正常的黄骨髓高；在干骺端，松质骨的破坏为小片状低密度影。脓腔内可见由残余骨小梁所形成的边缘模糊的高密度碎块。骨皮质破坏的表现为骨皮质中断，常与骨髓腔内的破坏灶相邻。,骨髓腔内斑片状高密度灶，密度不均匀,骨皮质局限性增厚、硬化、骨纹理消失，其内见坏死区,7：MR：在确定骨髓炎和软组织感染方面MR明显优于X线和CT ，易于区分骨髓腔内的炎性侵润与正常黄骨髓，因此，可确定骨质破坏前的早期感染。T1表现为低或中等信号，与高信号的骨髓脂肪形成鲜明对比。T2对确定脓肿很有价值，病灶的液体成分如脓液和出血呈高信号，死骨呈低信号，其周围组织呈高信号。,T1边界较清楚大片不均匀低信号区内见不规则长条状脓腔,T2长条状脓腔呈高信号，周围见低信号区,诊断与鉴别诊断,诊断 1.急骤的高热与毒血症表现; 2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿 活动肢体; 3.该区有一个明显的压痛区; 4.白细胞计数和中性粒细胞增 高;,诊断与鉴别诊断,诊断:5.局部分层穿刺 6.病因诊断:获得致病菌,即血培 养和分层穿刺培养阳性。 应该在起病后早期作出明确诊断和合适治疗，才能避免发展成慢性骨髓炎。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断： 1.蜂窝组织炎: (1)全身症状不一样（全身症状轻） (2)部位不一样（局部红肿热痛表浅， 不局限于干骺端） (3)体征不一样,部分鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿.,诊断与鉴别诊断,2、化脓性关节炎,（1）部位在关节，红肿热痛； （2）关节穿刺、炎性液体； （3）关节活动受限； （4）X线，早期间隙增宽， 发展期关节间隙变窄。,3、 风湿病,(1)发热 (骨髓炎) (2)关节痛，游走性，炎症消退，关节正常 （3）血沉、抗“o”等血液检查呈阳性,（1）发热（骨髓炎），局 部皮温高。 （2）年龄青少年 1030岁 （3）疼痛；夜间痛 （4）白细胞计数略高，血清 碱性磷酸酶、乳酸脱氢 酶常增高 （5）肿块生长快，表面静脉 怒张 （6） X线检查 葱皮样骨膜 反应，靠近骨干，破坏 区广泛。 （7）活检见肿瘤细胞,4、 尤 因 肉 瘤：,治疗,目的：阻止骨髓炎由急性期趋向于慢性 阶段，早期诊断与治疗是主要的 关键。 1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。 发病5天内使用往往可以控制 炎症。5天后使用或细菌对所 用抗生素不敏感时，都会影,治疗,目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性 阶段，早期诊断与治疗是主要的 关键。 1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。 发病5天内使用往往可以控制 炎症。5天后使用或细菌对所 用抗生素不敏感时，都会影,治疗,响疗效。应用时选用一广谱抗生 素和一针对革兰氏阳性球菌的抗 生素联合应用，待检出致病菌后 再调整。治疗后有以下四种结果： （1）在x线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成 。 （2）在出现x线片改变后全身及局部症状,治疗,消失， 说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。 （3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。 （4）全身及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。 B.有骨脓,治疗,肿形成；C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。 2.手术治疗 目的：（1）引流脓液，减少毒血症症状。 （2）阻止急性骨髓炎转变为慢性 骨髓炎。 手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时进行手术。,治疗,延迟的手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。 1.手术的方法；（1）钻孔引流 （2）开窗减压 2.伤口的处理： （1）闭式灌洗引流 （2）单纯闭式引流,69-5,69-7,闭式灌洗引流,治疗,（3）伤口不缝，填充碘仿纱 条，510天后作延迟 缝合。 3.全身辅助治疗 降温、补液、纠正酸中毒必要时少量多 次输血 4.局部辅助治疗 皮牵或石膏托固定，作用 （1）止痛； （2）防止关节挛缩畸形； （3）防止病理性骨折。,慢性血源性骨髓炎,原因： （1）急性感染期未能彻底控制， 反复 发作演变成慢性骨髓炎； （2）系低毒性感染，在发病时即 表现为慢性骨髓炎。 病理： 死骨，死腔，窦道形成 死骨排净后，窦道口闭合，儿童 病例小的腔隙可由新骨或疤痕组织充填； 成人病例，腔隙内可有致病菌残留，随 时 可以复发。,慢性血源性骨髓炎,细菌学；以金黄色葡萄球菌为主要致病 菌， 多为混合感染，最常检出是A型 与非A型链球菌，绿脓杆菌等。 近年来革兰氏阴性菌引起的骨髓 炎增多。儿童可有嗜血属流感杆 菌骨感染。,临床表现,1.全身表现：病变不活动阶段可以无症 状，急性感染发作时体温 可升 12C。急性发作约 数月、数年一次，由于体 质不好或身体抵抗力低下可 诱发。,临床表现,2.局部表现：骨失去原有的形态，骨骼扭 曲畸形，增粗，皮肤色素沉 着，有多处瘢痕，稍有破损 即可引起经久不愈的溃疡。 局部可有窦道口，长期不愈 合，急性感染发作时局红、,临床表现,肿、热、痛，原已闭塞的窦道 口可开放，排出多量脓液，掉 出死骨后闭合。窦道口皮肤可 能会癌变。儿童可因骨骺破坏 而影响骨发育，偶有病理骨折 者。,屈 曲 畸 形,临床表现,3.放射学变化：早期有虫蚀状骨破坏与骨 质稀疏，并出现硬化区。有 层状骨膜反应，新生骨逐渐 变厚和致密，坏死脱落成为 死骨。X线片上死骨表现为 完全孤立的骨片，没有骨小 梁结构，浓白致密，边缘不,临床表现,规则，周围有空隙。CT片可以 显示出脓腔与小型死骨。部分 病例可经窦道插管造影显示脓 腔。,1：患骨明显增生硬化，常见于脓肿周围并逐渐移行为正常的骨组织。,影像学变化,2：骨膜明显增生且与骨皮质融合在一起，骨径增粗，轮廓不规则；骨内膜增生使骨髓腔密度增高，骨髓腔变小或消失。,3：在骨质增生硬化中可见大小不等的脓腔及死骨，CT及MR 更易发现脓腔和死骨。,4：窦道形成：有时可见到沟通脓腔与软组织间的透亮带，相当于皮肤的部位局限性凹陷。,诊断,根据病史和临床表现，特别是有经窦 道及经窦道排出过死骨的，很容易诊断。 X线片可以证实有无死骨，了解形状、数 量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。,治疗,以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。 1.手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道 流脓者均应手术治疗。 2.手术禁忌证： （1）慢性骨髓炎急性发作 时不宜作病灶清除术，应以,治疗,抗生素治疗为主，积脓时宜切 开引流。 （2）大块死骨形成而包壳尚未 充分生成，过早取掉大块死骨 会造成长段骨缺损，须待包壳 生成后再手术。但近来有感染 下植骨成功的，为相对禁忌证。,治疗,3.手术方法：术前作细菌培养和药敏试验， 最好在术前2日开始应用抗生 素。同时必须解决a.病灶的清 除；b.消灭死腔；c.伤口的闭 合这三个问题。 （1）清除病灶： （2）消灭死腔：a.碟形手术,治疗,b.肌瓣填塞 c.闭式灌流：灌洗持续时间一般为12周，体温正常，伤口局部无 炎症，流出的液体清澈透亮可拔管。 d.庆大霉素骨水泥链珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。 e.伤口的闭合：最好一期缝合，并留置负压引流管。二期愈合的Orr,碟形凿骨术疗法：底小口大。,骨腔内填充凡士 林纱布或碘仿纱条,封闭式冲洗（持续）：病灶清除术后持续冲洗。,进水管,出水管,庆大霉素珠链置入法： Septopal珠链含聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、庆大霉素以及作为造影剂的二氧化锆，PMMA基质结构使其成为庆大霉素载体，抗生素通过扩散过程缓慢地释放。它能持续释放高浓度抗生素，直接杀灭隐匿在病变骨及周围组织中的致病菌。其在体内持续释放有效浓度的抗生素可维持46周，药效主要依靠珠链的大小和数量以及局部的环境 。病灶清除术后35 d开始拔链。,慢性局限性骨脓肿,又称rodie|脓肿，为相对静止的局限性感染性病灶，一般认为是低毒型化脓性感染。多见于儿童和青年，好发于胫骨上端及下端、股骨下端、肱骨下端的干骺区，病变早期破坏区内充满脓性渗出液，此后为肉芽组织代替，周围骨质增生硬化。,骨皮质局限性增厚、硬化、骨纹理消失，可见低密度脓肿,病变呈局限性，骨皮质增厚明显，无骨膜反应,X：囊性骨质破坏区，周边硬化伴骨膨大,同位素扫描胫骨远端摄取明显增多,治疗,偶有发作可以使用抗生素。 反复发作需手术治疗，手术时间为两次急性发作的间歇期。 凿开脓肿腔，清除脓液，彻底刮除腔壁内肉芽组织，缝合伤口，滴注引流。,慢性硬化性骨髓炎,又称Garre氏骨髓炎，一般认为是低毒力性骨感染，发病常与外伤有关，挫伤后骨膜下出血是发病的重要因素。多见于抵抗力较强的青年人，好发于胫骨、腓骨、尺骨和跖骨等。,胫骨干上、中部大范围骨硬化。骨干变粗、轮廓不规整。皮髓质界限不清，受累部髓腔消失。可见小圆