课件：甲状腺讲课.ppt

,外一科于国锋,甲状腺疾病,甲状腺解剖位置,甲状腺血液供应,动脉:甲状腺上动脉-颈外动脉和甲状腺下动-锁骨下动脉 最下动脉-颈动脉弓 静脉:甲状腺上、中静脉-颈内静脉。下静脉-无名静脉 紧靠上级，远离下极,甲状腺神经支配,喉上神经、喉返神经来源迷走神经。喉上神经损伤：内支（感觉支）：喉黏膜感觉丧失-饮水呛咳。外支（运动支）：环甲肌瘫痪-音调降低。喉返神经损伤：单侧声音嘶哑，可逆性3周-3个月恢复。双侧损伤窒息，气管切开。,甲状腺激素主要作用及调节,甲状腺激素：由甲状腺合成、贮存、分泌。在血中与血清蛋白结合（TGB)90%T4,10%T3 1.增加全身组织细胞氧耗及产热。 2.促进蛋白质、碳水化合物和脂肪分解 3.促进机体生长发育及组织分化。,功能调节,TRH:下丘脑释放的促甲状腺释放激素促进腺垂体合成和释放促甲状腺激素（TSH) TSH再促进甲状腺的生长和激素分泌甲状腺激素（T3) 反馈抑制TRH和TSH分泌。 苹果手机工厂：缺乏产品量少市场正常需要不能满足有关管理部门（下丘脑）苹果管理部门（垂体）扩大产量(甲状腺）,甲状腺检查方法,甲状腺疾病分类,急性 炎症 亚急性 慢性（桥本病） 甲 毒性甲状腺肿 状 腺体肿大 腺 单纯性甲状腺肿 疾 良性肿瘤：甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 病 甲状腺癌（乳头状、滤泡状、 髓样癌、未分化） 恶性肿瘤 淋巴瘤 其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）,甲状腺检查-甲状腺功能,TT4（血清总甲状腺素）：全部由甲状腺分泌，其测定可作为甲状腺功能状态的基本筛选。T4水平主要受TBG(甲状腺素结合球蛋白）影响，血清中99.9%T4与血浆蛋白结合。60%与TBG,30%与TBPA(甲状腺激素结合前蛋白） 升高：.甲亢， .高TBG血症（妊娠， 应用雌激素、葡萄胎、淋巴瘤、血卟啉病及遗传性TBG增多症） .家族性异常白蛋白血症.药物（胺碘酮、碘造影剂、苯丙胺、海洛因等） .T4抵抗综合征。 降低： 。甲减，诊断甲减较为敏感，TT3及TT4均下降，TT4下降明显。 .缺碘性甲状腺肿：可见TT4下降或为TT4的正常低值。而TT3正常。 .低TBG血症（肾病综合征、肝功能衰竭、遗传性TBG缺乏、应用雄激素、糖皮质激素等） .药物(保泰松，苯妥英钠等）,TT3(血清三碘甲状腺原氨酸,来源：20%由甲状腺分泌，80%T3在外周组织通过T4脱碘转化。主要在肝脏肌肉中转化。血清中99.5%以上T3与TBG结合（不与TBPA结合）。T3与TBG的结合亲和力明显低于T4,故血清中浓度明显低于T4,约2%。 升高： .甲亢：甲亢患者的血TT3较TT4升高明显，适合于轻型甲亢、早期甲亢、亚临床甲亢及甲亢治疗后复发的诊断。T3型甲亢患者仅有TT3及fT3升高。 .高TBG血症。 降低： .甲减全身性疾病或慢性病变（低T3综合征）：慢性肾衰，心衰糖尿病，大手术术后及营养不良患者,血清游离T3(fT3)、游离T4(fT4),循环中99%以上的甲状腺激素与相应的血浆蛋白质结合，而游离的甲状腺素仅占总量极少部分。是甲状腺激素的活性部分，参与下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈调节，不受血清中TBG变化影响，直接反应甲状腺功能状态。 较TT3及TT4有更好的敏感性及特异性。 升高: .甲亢：诊断甲亢的主要指标，不受TBG影响（妊娠妇女合并甲亢适用） .甲状腺激素抵抗综合征。 .低T3综合征：由于T4在外周组织中脱碘障碍可出现fT4增高。 .药物 降低： .各种类型甲减。 .低T3综合征。 .药物。,其他实验室检查,TRH:下丘脑释放的促甲状腺释放激素促进腺垂体合成和释放促甲状腺激素（TSH) TPOAb(甲状腺微粒蛋白抗体）：阳性提示甲状腺淋巴细胞浸润以及甲状腺细胞破坏。用于原发性甲减病因诊断。（桥本病，不孕，恶性贫血，糖尿病，乳腺癌。炎性肠病过敏性鼻炎） TRAb（促甲状腺激素受体抗体）：仅在自身免疫性甲状腺疾病患者中检出。用于确定或排除Graves病，阳性强烈提示。(未经治疗患者阳性检出率80%-100%）。 TGAb（甲状腺球蛋白抗体）：自身免疫性甲状腺病（AITD)一般桥本病。,化验单,单纯性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿是指非肿瘤或炎症所致的甲状腺肿大而无甲状腺功能亢进及减退症状者 1.甲状腺素原料(碘)的缺乏是单纯性甲状腺肿的主要原因。 2. 甲状腺素需要量增高（青春期、妊娠期或哺乳）甲状腺素相对不足 3.甲状腺激素合成和分泌的障碍是指甲状腺激素合成及释放的任何环节的障碍，包括某些食物及药物等,单纯性甲状腺肿,仅有甲状腺肿大而无甲亢症状，初期为弥漫性肿大，甲状腺轮廓仍可辨认，质软，光滑。,单纯性甲状腺肿,形成结节可在肿大甲状腺体触摸到大小不等结节或囊肿。压迫症状：压迫气管导致移位或狭窄；.长时间受压可导致气管软化。压迫食管影响吞咽.压迫颈静脉可使面部青紫肿胀.喉返神经受压-声嘶.颈交感神经受压引起霍纳综合征。,单纯性甲状腺肿,治疗： 1.对于青春期及妊娠早期的生理性甲状腺肿，多食含碘丰富的食物即可，无须药物治疗;年轻人的单纯性甲状腺肿主要以药物治疗为主，可给予适量甲状腺素，以达到抑制TSH的分泌，使腺体缩小。 2. 手术治疗：.有压迫症状。. 胸骨后甲状腺肿。.合并有坏死、囊性变及其它退行性变。.巨大甲状腺肿影响工作和生活。.结节性甲状腺肿继发甲状腺机能亢进或怀疑有癌变。,甲状腺功能亢进外科治疗,甲状腺毒症及甲亢定义 血液循环中甲状腺激素过多引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 由于甲状腺体功能亢进，合成分泌甲状腺素增加所导致的甲状腺毒症称为甲亢。 甲亢类型：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves),毒性多结节性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer)等,甲状腺毒症常见表现,图片,弥漫性毒性甲状腺肿（Graves)诊断标准,1.甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征 2.甲状腺弥漫性肿大（少数病例可无甲状腺肿大） 3.血清TSH降低，血清甲状腺激素浓度升高（T3，T4) 4.眼球突出和其他浸润性眼征 5.胫前黏液水肿 6.甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb)阳性 甲状腺摄碘131增高或核素显像摄取功能增强（热结节） 1.2.3诊断必备，4.5.6.7为诊断辅助。,GD治疗方法,1.药物治疗：硫脲类（丙硫氧嘧啶PTU,甲巯咪唑MMI)英国及其他国家使用卡比马唑CMZ,在体内快速转变为MMI。 2.放射碘治疗。 3.手术治疗。,甲亢手术适应症,1.中、重度以上的原发性甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者放射碘治疗无效或复发。 2.腺体巨大，伴有压迫症状，或胸骨后 甲状腺肿等类型的甲亢； 3.异位甲状腺肿伴甲亢者 4.多结节性甲状腺肿伴甲亢者 5、妊娠中期（第13-24周甲亢）又符合上述适应症的甲 亢。,甲亢手术禁忌症,1.较重或发展较快的浸润性突眼症。 2.合并较重心、肝、肾。肺疾病 3.妊娠早期（3个月前）及晚期（6个月后） 4.可经药物治疗缓解,甲亢术前检查及准备,1、基础代谢率测定：（清晨、安静、空腹时进行） 基础代谢率（%）=（脉率+脉压）-111 正常值：10%， +10%-30%轻度， +30%-60%中度， 60%重度 脉压=收缩压-舒张压（一般30-40mmHg)，60mmHg脉压增大，人体总量的25%；24小时内摄碘率人体总量的50%。,（一）术前准备,1、一般准备：包括镇静和安眠，改善心功能。 2、术前检查：包括常规、生化、气管像、甲状腺超声波、心电图、喉镜的检查以及基础代谢率的测定。 3、药物准备：包括抗甲亢药物应用和复方碘化钾（卢戈液）的口服。（3-5滴/次，每日三次，每日增加一滴，直至16滴/次，每日3次，维持至手术日，一般2周，术后继续口服，10滴/次，每日3次）通过药物准备，使病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉搏在90次/分以下，基础代谢小于+20%时，即可以进行手术。,（二）手术和手术后注意事项,1、麻醉：一般采用全身麻醉； 2、手术操作：一侧甲状腺全切，另一侧甲状腺次全切除，保留4-6g甲状腺组织，也可双侧次全切除，每侧保留2-3g甲状腺组织。残留的腺体 应如成人拇指末节大小；应轻柔、细致、认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神经， 3、术后观察和护理：监测生命体征，以及 术后的药物维持治疗。,（三）手术的主要并发症,1、术后呼吸困难和窒息（术后24小时）：术后最危急并发症。 .血肿压迫气管（及时撑开切口止血） .喉头水肿：气管插管及手术刺激，激素必要时气管切开，床旁备气管切开包。 .气管塌陷：及时插管。 2、喉返神经损伤：单侧声嘶；双侧音哑或呼吸困难、 窒息。双侧窒息需气管切开。 3、喉上神经损伤：内侧呛咳；外侧音调低钝。（可逆损伤3-6个月恢复） 4、甲状旁腺损伤：口唇麻木、四肢抽搐，部分损伤或血管损伤一般术后1-7天恢复。补钙。（钙片及维生素D3,限制肉类及乳制品及蛋类含磷较高食品。重者口服双氢速甾醇油剂。,甲亢危象,（术后12-36小时）与术前准备不足甲亢未控制及术后应激有关，有高热、脉快、神经、循环消化系统功能紊乱，甚休克、死亡。多数见于病人因其他疾病急诊手术并且医生未意识到该病人患甲亢。 表现：高热（39.0）、心律失常（160次/分）、烦躁、血压高。 治疗：.普萘洛尔5mg加入葡萄糖溶液中静滴。利血平1-2mg肌注或胍乙啶10-20mg口服。.卢戈氏液3-5Ml口服。.地塞米松10-20mg静注。.降温吸氧,甲状腺炎,1.急性甲状腺炎（细菌感染） 2.亚急性甲状腺炎（病毒感染） 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（自身免疫性疾病）乔本式病。,亚急性甲状腺炎,本病临床又称亚急性非化脓性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎和巨细胞性甲状腺炎。多见于0岁的成年女性。 、病因：由于本病常发生于上呼吸道感染、病毒性感冒以及病毒性腮腺炎之后，所以目前认为是由于病毒感染所致。,临床表现,症状及体征： 初期可有发烧、全身不适、咽喉痛、头痛、关节及肌肉疼痛。数日以后甲状腺弥漫肿大，质地硬，表面光滑，有一定的压痛，约有一半的病人有一过性的甲状腺机能亢进的表现，一般经过12周达到高峰后缓解消退而反应出甲状腺机能减退的表现。 辅助检查： 血沉ESR增快；WBC正常；淋巴细胞升高；T3、T4早期增高、后期降低；同位素扫描甲状腺显影浅淡稀薄、分布不均、并呈现特殊的游走现象。,诊断,病前周有上呼吸道感染史； 临床以甲亢期过度期甲减期炎症消退期为特殊表现； 病后一周基础代谢率增高而甲状腺摄碘量显著降低这种分离现象有助于诊断。 .早期血沉增高，血T3、T4增高，TSH降低，泼尼松治疗试验。,治疗,一般治疗：可给予止痛剂和非类固醇类药物即可。 激素疗法：强地松2030mg/日，连续用药12个月，逐渐减量。 甲状腺激素：对于出现甲减的可以口服甲状腺素，目的在于纠正甲减，同时也可以抑制TSH，达到减轻甲状腺肿大。目前常用的是左旋甲状腺素钠（优甲乐）50ug/日，逐渐增加。 控制心率：可以选用心得安或康可等。 手术：对于本病是禁忌的。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎是慢性甲状腺炎中最多见的一种，又称桥本病。多发于岁的女性。 病因：多认为本病是一种自身免疫疾病，同时遗传因素也与本病的发生有一定的关系。 临床表现：起病缓慢，甲状腺无痛性弥漫性肿大，质地硬韧如橡皮，可见声音嘶哑、吞咽困难、气道压迫等，早期可有桥本甲亢表现久病出现甲减表现。,辅助检查,T3、T4早期正常，后期破坏T3、T4降低TSH增高，甲状腺球蛋白抗体（TGA）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb)呈阳性。注意桥本甲亢。,治疗,甲状腺激素替代治疗：口服优甲乐。 免疫抑制剂治疗：口服强地松。 手术治疗：原则上是禁忌，对于有明显 压气或有恶性变者，可以考 虑手术，但是手术后应长期 服用甲状腺素制剂替代治疗。,病例分析,患者，女，26岁，妊娠个月，家住北方农村山区，颈前肿大年余，近来体积逐渐增大，并出现吞咽困难、声音嘶哑等症状而来院就诊。体格检查发现，甲状腺明显肿大，质地软，无触痛，淋巴结检查未见异常。检测甲状腺功能提示TSH:ml。 分析题： 1、根据资料给病人做出诊断，并提出诊断依据。 2、病人患病的原因是什么？ 3、病人为何会出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状？ 4、通过本病例如何理解甲状腺生理功能的调节机制？,甲状腺肿瘤,良性肿瘤（甲状腺腺瘤）：圆形或椭圆形，边界清楚，质地较周围甲状腺组织稍硬，无压痛，表面光滑，随吞咽活动。因甲状腺腺瘤可诱发甲亢（20%）和恶变（10%），故应早期行腺瘤侧甲状腺大部分或部分切除；切除标本须即刻行病理学检查，以明确肿块病变性质。若为恶性病变需按甲状腺癌治疗。,甲状腺癌,1，乳头状腺癌：约占成人甲状腺癌的60%，小儿甲状腺癌80%，男：女=1:2,。恶性程度较低，较早出现淋巴结转移，但预后较好。病人以往多有放射线接触史。 2，滤泡状腺癌：约占20%，肿瘤生长较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。 3，髓样癌：约占7%，兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。 4，未分化癌：约占15%，发展迅速，且约有50%早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和喉返神经外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差，手术切除不能改善预后，手术仅仅是姑息性改善通气。平均存活36个月，一年存活率仅为5%10%。,临床表现,甲状腺内单发的肿块，质硬，可随吞咽动作上下移动，但活动度差，表面不光滑。可出现压迫症状、颈部淋巴结转移症状和远处器官转移。 诊断：根据临床表现和辅助检查（包括：超声、CT、同位素