课件：糖尿病肾病及蛋白.ppt

糖尿病肾病及蛋白尿的危害,2003年的预测,2004年的预测,WILD S, et al. Diabetes Care. 2004; 27:1047-1053.,2009年的预测,2007年、2025年2079岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家,Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.,每一年，糖尿病的人数都在增加中。,目前，中国糖尿病患者数已超过1亿,糖尿病（尤其是2型糖尿病）的患者诊断时往往已经有多年的糖尿病病史，已经出现了糖尿病的并发症，糖尿病肾病就是其中很常见的一种；,什么叫糖尿病肾病？,广义糖尿病肾病,感染性病变,大血管病变,肾盂肾炎,肾乳头坏死,血管性病变,微血管病变,结节性硬化,渗出性硬化,弥漫性硬化,肾动脉硬化,肾小动脉硬化,狭义糖尿病肾病,糖尿病肾病的患病率和发病率,糖尿病肾病（diabetic nephropathy）是导致肾功能衰竭的常见原因。,糖尿病肾病什么样？,、,早期尿液泡沫多,逐渐水肿,肾功能损害,少尿,尿毒症,尿毒症,糖尿病肾病,糖尿病,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,糖尿病肾病的症状,一：夜尿增多 糖尿病病人夜尿增多时，说明肾脏可能已经受累，正常人白天尿量多于夜间尿量，肾小管受损时，浓缩功能下降，出现夜尿和尿量增多。,糖尿病肾病的症状,二：蛋白尿 这是糖尿病性肾病的初期症状第一个标志。当出现持续性蛋白尿后，肾小球的滤过率即开始下降。随着病情发展，尿蛋白量逐渐增多，尿蛋白量与肾脏病变严重程度相一致。当肾小球滤过率明显低于正常，出现大量蛋白尿后，能很快发展到肾功能衰竭。如24小时尿蛋白少于3克，尿蛋白量无明显增多者，肾功能衰竭进度变缓慢。,蛋白尿定义,糖尿病肾病的症状,三：高血压 在型无肾病的糖尿病人中高血压患病率较正常人并不增加，型糖尿病患者伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时患者伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。,糖尿病肾病的症状,四：水肿和肾病综合症 大约有一半左右的病人出现水肿，可能由于尿中丢失大量蛋白引起低蛋白血症所致，但年龄越大，由其他原因引起的水肿的原因也越多，20%左右的患者会有肾病综合症。,糖尿病肾病的症状,5、乏力、食欲减退等；,以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿 或以下情况存在微量蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 1型糖尿病病程超过10年,糖尿病肾病诊断建议,糖尿病肾病的分期,1型糖尿病所致肾损害分为5期，2型糖尿病导致的肾损害也参考该分期。,糖尿病肾病的分期,期：肾小球高滤过，肾体积增大；,糖尿病肾病的分期,期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion，UAE)正常（20g/min或30mg/d)，病理检查可发现肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽,糖尿病肾病的分期,期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE为20200g/min或30300mg/24h，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；,糖尿病肾病的分期,期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；,糖尿病肾病的分期,期：肾衰竭期。,糖尿病肾脏损害的发展过程,运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM5年,40-50%,持续性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年,临床蛋白尿期 糖尿病肾病 DM15-25年,肾功能衰竭期(ESRD) DM25年,50%,5-10年,微量白蛋白尿 是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,糖尿病肾病及蛋白尿的危害,1、损害糖尿病患者的身体健康； 2、影响患者生活质量； 3、花费大； 4、预后差； 5、影响药物代谢，血糖不易控制；,糖尿病肾病的防治,怎样预防及早期发现糖尿病肾病？,糖尿病肾病的影响因素,糖尿病肾病,年龄,代谢因素,病程,糖尿病类型,血糖,血压,血脂,控制血糖、血压及血脂有助于延缓糖尿病肾病的发生；,糖尿病肾病的筛查,糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。,糖尿病肾病的筛查,检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。,糖尿病肾病的筛查,每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。,糖尿病肾病的筛查,确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。,如果已经发现尿中有蛋白或确诊糖尿病肾病，应该怎么办？,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的血糖控制 糖尿病肾病的血压控制建议 糖尿病肾病的血脂调节 糖尿病肾病的营养疗法 糖尿病肾病患者自我管理 蛋白尿的控制,高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。,糖尿病肾病的血糖控制,大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展 合并高血压的糖尿病患者: 目标血压：130/80mmHg 糖尿病肾病一经诊断,即使血压正常也应使用ACEI或ARB治疗,糖尿病肾病的血压控制建议,糖尿病并发CKD14期患者 LDL-C目标值为 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗(B),糖尿病肾病的血脂调节,糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d；在GFR下降后，饮食蛋白入量为0.60.8g/(kgd)，如蛋白摄入量0.6g/(kgd)，应适当补充复方-酮酸制剂（开同）。 传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要,糖尿病肾病的营养疗法,糖尿病肾病的营养疗法,除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白 在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物,自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施: 监测血糖、血压 营养治疗 戒烟 运动 坚持治疗,糖尿病肾病患者自我管理,蛋白尿的控制,自肾病变早期阶段 (微量白蛋白尿期)，不论有无高血压，可应用肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system, RAS）抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿白蛋白。 注意：血肌酐3mg/dl的肾病患者 不建议应用RAS抑制剂。,透析治疗和移植,对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至1520ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。,总结,1、糖尿病肾病是糖尿病的一种常见并发症；,2、糖尿病肾病表现为尿蛋白的逐渐增多，夜尿增多、浮肿等症状，最终导致肾功能不全，尿毒症；,3、糖尿病肾病严重危害糖尿病患者的身体健康，影响患者生活质量，花费大，预后差；,总