课件：子宫内膜癌卵巢肿瘤.ppt

,第五节 子宫内膜癌 Carcinoma of endometrium,首都医科大学怀柔教学医院 妇产科教研室 刘金霞,又名宫体癌（carcinoma of corpus uteri）是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，以发生子宫内膜腺体的腺癌最常见。女性生殖道最常见三大恶性肿瘤之一，占生殖道恶性肿瘤的20-30%。近年发病率呈上升趋势。可能与以下因素有关： 1）寿命延长 2）雌激素替代治疗 3）社会经济发展，饮食习惯改变 4）宫颈癌防治的成效,发病的高危因素 1雌激素对子宫内膜的长期持续刺激 1）内源性雌激素：无排卵性功血，卵巢颗粒 细胞瘤等 2）外源性雌激素：无孕激素对抗的ERT，风险 与雌激素剂量及持续时间正相关,2与子宫内膜增生过长有关,单纯型增生过长发展为宫内膜癌 1 % 左右,复杂型为 3 %,不典型增生为 30 %,3.体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、绝经晚，未育及少育者，发生宫内膜癌增多 4.遗传因素：约20%子宫内膜癌患者有家族史 5.不孕、绝经延迟、多囊卵巢综合征： 6.基因改变：与其他癌症一样，是一种基因疾患,病 理,1.巨检：根据病变形态和范围分为两种类型 癌灶多见于宫底及宫角部的内膜 弥漫型：子宫内膜大部分或全部被癌组织浸犯 ，较少浸润 肌层。 局限型：常发生于宫底部近宫角处，呈息肉状或小菜花 状，表面溃疡，易出血，病灶小但易侵润肌层。,2.镜检及病理类型 （1）内膜样腺癌 占80 % 90 % 组织学分级（FIGO 1988） 级（高分化） 腺样结构明显，实性区 5 %,级（中分化） 腺体怪异，实性区占 6 % 50 %,级（低分化） 实性癌生长为主 50 %,（2）腺癌伴鳞状上皮分化（含鳞状上皮成分） 腺角化癌，又名腺棘癌（adenoacanthoma） 腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）,（3）透明细胞癌（clear cell carcinoma） 恶性程度较高，转移早,（4）乳头状浆液性腺癌（papillary serous adencarcinoma） 恶性程度极高，极易侵入肌层、脉管及腹膜播散,转移途径 1. 直接蔓延 2. 淋巴转移：主要转移途径，多见于癌肿侵潤深肌层，宫颈受累和癌组织；分化差者转移途径与癌肿生长部位有关 3. 血行转移 少见,临床分期（FIGO，1971）,根据组织学分类：a及b期又分为3个亚期：G1，高分化腺癌； G2,中分化腺癌；G3，未分化腺癌,手术病理分期（FIGO，2000） 0期 原位癌（浸润前癌） 期 癌局限于宫体 a期 癌局限在子宫内膜 b期 侵犯肌层1/2 c期 侵犯肌层1/2 期 癌扩散至宫颈，但未超越子宫 a期 累及宫颈黏膜腺体 b期 宫颈间质浸润 期 癌局部或（和）区域转移 a期 癌侵犯浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性 b期 阴道转移 c期 盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移 期 远处转移 a期 癌侵犯膀胱和（或）直肠黏膜 b期 远处转移，（不包括阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁淋巴结,临床表现 症 状 1阴道出血 2阴道排液增多 3下腹及腰骶部疼痛 4晚期可出现贫血，恶病质 体 征 早期子宫多为正常，继而子宫增大，稍软，有时颈口可见 癌组织脱出，侵潤宫颈间质后宫颈增粗，硬，晚期子宫固 定，宫旁扪及结节状硬块,诊 断 1病史 症状、体征，高危因素 不规则阴道出血或绝经后出血，白带增多，子宫正常或稍增大 2辅助诊断,常用辅助诊断方法 1. 分段诊刮 是简单易行，获得内容物分瓶标记送病检 2. 宫腔细胞学检查 3. B型超声 子宫增大，宫腔线紊乱、中断或消失。宫腔内可见实质不均匀回声区 4. 宫腔镜检查 直视下取活体组织送病检，阳性率高 5. MRI、CT 淋巴造影等,鉴别诊断 1.功能失调性子宫出血 2.老年性阴道炎 3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 4.老年性子宫内膜炎 5.宫颈管癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤,治 疗 主要治疗方法为手术、放疗、药物治疗、免疫治疗等 1. 手术 首选。入腹腔后收集腹腔冲洗液找瘤细胞 期 扩大子宫切除术 + 双側附件切除术 期 广泛性子宫切除术 + 盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清除术 期以上 综合治疗,2. 放疗 不能耐受手术及，期不宜手术者 3. 手术 + 放疗 术后放疗 腹水找到癌细胞，深肌层侵閠，淋巴结转移 术前放疗 ，期患者。腔内放疗结束后2周，体外照射结束后 4 6 周手术 4. 化疗 晚期或复发子宫内膜癌的综合治疗措施之一，可作为辅助治疗 5. 孕激素治疗 高效、大剂量、长期应用,预 后 5年生存率为 66 88 % 影响预后的因素： 1. 期别早晚 期 75 % 90 % a 94 % b 90 % c 84 % 期 50 % 期 30 % 期 5 %,2. 分化程度 5年生存率（期中） G1 80.7 % G2 71.4 % G3 50 % 3. 组织学类型 4. 肌房浸潤深度 5. 盆腔及/或腹主动脉旁淋巴结转移 6. 治疗情况,随 访 75-95%复发在术后2-3年，一般术后2-3年内应每2-3个月复查 随访一次，3年后每6个月随访一次。 预 防 1. 普及防癌知识 2. 正确掌握雌激素治疗的指征和用法 3. 围绝经期妇女出现不规则阴道出血及绝经后出血， 应除外宫内膜癌 4. 有高危因素或有癌肿家族史者，应予高度重视，提高警惕 5. 积极治疗子宫内膜增生过长,卵巢肿瘤 ovarian tumor,首都医科大学怀柔教学医院 妇产科教研室 刘金霞,卵巢肿瘤约10%为恶性肿瘤。恶性 卵巢肿瘤是女性生殖道肿瘤中最难早期 诊断，最难治愈，预后最差者，五年生 存率仅为 25%30%。,一、 组织分类 （WHO，1972年） 体腔上皮来源的肿瘤 性索间质肿瘤 生殖细胞肿瘤 转移性肿瘤,组织学分类,上皮性 性索间质 生殖细胞 转移性 浆液性 粘液性 透明细胞中肾样 子宫内膜样 纤维上皮瘤 混合性上皮瘤 未分化癌,组织学分类,上皮性 性索间质 生殖细胞 转移性 颗粒细胞-间质细胞肿瘤：颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 两性母细胞瘤 环管状性索瘤 未分类肿瘤,组织学分类,上皮性 性索间质 生殖细胞 转移性 无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎瘤 多胚瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 未成熟型 成熟型：实性 囊性 单胚性和高度特异性型 混合型,二、 发病的高危因素 1遗传因素 20 % 25 % 有家族史 2环境因素：环境、高胆固醇饮食 3内分泌因素：足月妊娠对卵巢上皮癌 的发生有明确的保护作用。,三、 临床病理特征 1.卵巢上皮性肿瘤 发病年龄 3060岁为多 有良性、交界性、恶性之分 组织学特性 1) 上皮增生，细胞层次 3 层 2) 细胞核轻中度异形 3) 无间质浸润,临床特性 1) 生长较慢 2) 转移率底，复发晚 3) 五年生存率达 90% 以上,病理,（1）浆液性囊腺瘤 1）交界性浆液性囊腺瘤 中等大小，双侧多见多向囊外乳头状生长 2）浆液性囊腺癌：最常见的卵巢恶性肿瘤，核异型性明显并向间质浸润，5年生存率仅20-30%。,病理,（1）粘液性囊腺瘤 1）交界性粘液性囊腺瘤 2）粘液性囊腺癌,（3）卵巢子宫内膜样癌 良性与交界性均少见 单房，表面光滑囊壁衬以单层柱状上 皮，酷似子宫内膜,2.卵巢生殖细胞瘤 特征：1) 患者多为青少年及儿童 2) 除成熟型畸胎瘤外，几乎均为恶性肿瘤 3) 恶性肿瘤大多数为单侧性 4) 一个肿瘤中常有多种肿瘤成分混合,病理,卵巢生殖细胞肿瘤 （1）畸胎瘤：成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤 （2）无性细胞瘤 （3）内胚窦瘤,畸胎瘤（teratoma） 1) 成熟型畸胎瘤（mature teratoma） 又称皮样囊肿（dermoid cyst） 占生殖细胞肿瘤的 85 % 97 %，双侧性 占 10 % 17 %,皮样囊肿恶变 恶变率 2 % 4 %，绝经后患者恶变率增高卵巢甲状腺肿（struma ovarii）可引起甲亢,2) 未成熟型畸胎瘤（immature teratoma） 占畸胎瘤的 3 % 左右 肿瘤大部分为实性，较大 复发和转移率高 不成熟的肿瘤成分可向成熟转化 五年生存率过去仅 20 % 30 %，近年报告 50 % 75 %,无性细胞瘤（dysgerminoma） 中等恶性的实性瘤，对放疗敏感，五年生存率 达 90 % 内胚窦瘤（endodermal sinus tumor） 又名卵巢囊肿（yolk sac tumor） 恶性程度很高 肿瘤可产生甲胎蛋白（AFP），测定血清AFP 水平，可协助诊断及治疗后随访,（4）混合性卵巢生殖细胞瘤 （5）胚胎瘤 （6）卵巢原发性绒癌,病理,3.卵巢性索间质肿瘤 （1）颗粒细胞瘤：低度恶性 （2）卵泡膜细胞瘤：良性肿瘤 （3）纤维瘤：良性肿瘤 （4）支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）： 良性有恶性行为，5年存活率70-90%,卵巢性索间质肿瘤 特点：1. 是一组恶性程度较低的肿瘤， 少数为良性 2. 瘤细胞可产生雌激素或雄激素,颗粒细胞肿瘤（granulosa cell tumor） 占性索间质瘤的 80 %，可产生雌激素 单侧实质或部分囊性 低度恶化，五年生存率 80 % 以上,卵泡膜细胞瘤（theca cell tunor） 良性肿瘤，可产生雌激素 单侧性 常合并颗粒细胞瘤成分 2 % 5 % 可转变为恶性卵泡膜细胞瘤,纤维瘤（fibroma） 实质性良性肿瘤，占卵巢良性肿瘤 2 % 5 % 不产生性激素 梅格斯综合征（meigs syndrome）,睾丸母细胞瘤（androblastoma） 又称支持细胞 间质细胞瘤 （sertolileydig cell tumor） 罕见，可产生雄性激素 单侧实性肿瘤 低度恶性，五年生存率 70 % 90%,4.转移性肿瘤 占卵巢恶性肿瘤的 5% 10 % 绝大多数为双侧性（ 90 % 左右 ） 原发病灶主要在乳腺，胃肠道，及生殖道 库肯勃瘤（krukenberg tumor） 镜下见典型的印戒细胞（signet ring cell） 两年生存率 10 %,四、转移途径 1直接蔓延和腹腔种植主要转移方式 2淋巴转移，也是主要的转移途径 3血行转移,恶性肿瘤的转移途径,直接蔓延 腹腔种植 淋巴转移：1.沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上 达腹主动脉旁淋巴结 2.从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴 结，经髂 总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结 3. 沿圆韧带入髂外 及腹股沟淋巴结 血行转移少见,五、恶性肿瘤的分期,I期 肿瘤局限于卵巢 IA 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。 IB 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。 IC 肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，包膜已经破裂或包膜表面有肿瘤，或腹水和/或腹腔冲洗液内有恶性细胞，术中肿瘤破裂应特别注明。,a期,b期,c期,恶性肿瘤的分期,II期 肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移 II A 肿瘤累及子宫和/或输卵管。 II B 肿瘤累及盆腔其他器官。 II C 肿瘤累及盆腔（IIA或IIB），腹水和/或腹腔冲洗液细胞学阳性。,a期,b期,c期,恶性肿瘤的分期,III期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的腹腔内转移，和/或区域淋巴结转移（包括盆腔淋巴结、腹主动脉淋巴结和腹股沟淋巴结） IIIA 仅显微镜下的腹腔转移。 IIIB 腹腔转移灶直径2cm。 IIIC 腹腔转移灶2cm，和/或区域淋巴结转移。 IV期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有远处转移,a期,b期,c期,期,六、 临床表现 （一）卵巢良性肿瘤 特点：生长较慢，膨胀性生长，多为 囊性，单侧 主要症状：盆腔包块,（二）恶性肿瘤 特点：生长快，病程短，浸润性生长, 较早向腹腔种植，多为实性或囊实性 1早期无症状 2腹胀，纳减 3腹痛 4阴道出血 5消瘦恶病质 6检查 包块多为双侧，囊实性或实性，固定， 子宫直肠窝内可扪及转移性癌肿结节，常有腹水,卵巢良性肿瘤 1、可发生于任何年龄，发展缓慢 2、多无明显症状，巨大肿瘤可致腹胀、压迫症状 3、盆腔包块 卵巢恶性肿瘤 1、高发年龄40-65岁，发展迅速 2、早期：一般无明显症状 晚期：腹胀、尿频、排尿困难、大便不畅、下肢疼痛或运动障碍、消瘦、腹痛、发热、骨痛 3、体格检查: 盆腹腔包块、大网膜饼、移动性浊音，肿大淋巴结，骨转移时受累骨骼可有叩痛。,七、并发症,1、蒂扭转pediculotorsion 10 2、破裂 rupture 3 3、感染 infection 4、恶变 canceration,八、 诊 断 首先明确包块位置，是否肿瘤，良性抑或 恶性，可能为哪一类肿瘤,辅助诊断方法 1B超（经腹，经阴道） 彩色多普勒超声扫描 2细胞学检查 腹水沉淀 包块细针穿刺,3放射学诊断 盆、腹腔X线平片 静脉肾盂照影 CT 4腹腔镜检查 5肿瘤标志物检测 1) CA125 2) AFP 3) HCG 4) 性激素,九、 鉴别诊断 卵巢良性与恶性肿瘤诊断,鉴别内容 良 性 恶 性 病 史 病程长，生长缓慢 病程短 ，生长迅速 体 征 单侧多，囊性， 双侧多，半囊半实 活动好，光滑 或实性，固定 腹 水 无 常有，可找到癌细胞 一般情况 好 较差，逐渐出现恶液质 B 超 为液性暗区，可见 包块内回声杂乱， 分隔，边缘清晰 肿瘤边界不清，有腹水,2良性肿瘤的鉴别诊断 1) 卵泡囊肿（follicle cyst） 黄体囊肿（lutein cyst） 2) 输卵管卵巢囊肿 3) 尿潴留 4) 子宫肌瘤 5) 妊娠子宫 6) 巨大卵巢囊肿需与腹水鉴别,巨大卵巢囊肿 腹 水,病 史 腹部逐渐长大 有肝病或心脏病 或发现包块多年 病史 体 征 尖腹，包块边界较 蛙腹，无包块， 清楚，叩诊中间浊 移浊（+） 两侧鼓音，无移浊 B 超 腹部有较大球形 不规则液性暗区 液性暗区，边界 其间见肠曲浮动 整齐光清 无占位包块,3恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断 1) 子宫内膜异位症 2) 盆腔炎性包块 3) 结核性腹膜炎 4) 腹膜后肿瘤 盆腔肾 5) 转移性肿瘤,十、 预 防 （一）早期发现及时处理 1卵巢实性包块 2卵巢囊肿直径 5 cm 3绝经后，口服避孕药，青春期前发现 卵巢增大 4胃肠道癌或乳癌患者出现卵巢包块 以上情况需行腹腔镜检查或剖腹探查 （二）定期妇科检查， 高危人群,十一、 治 疗 一旦确诊，尽早手术 1良性肿瘤 可行病侧附件切除 病侧卵巢切除 肿瘤剥出术 全子宫及双侧附件切除术围绝经和绝经后,2.交界性肿瘤主要采用手术治疗 手术方法：全面的手术分期和肿瘤细胞减灭术 年轻希望保留生育功能的期患者可 保留正常的子宫和对侧卵巢。 化疗：只用于有残留病灶和复发患者。,3恶性肿瘤 原则 手术为主，配合化疗、放疗的综合治疗 （1）上皮性肿瘤的的治疗 手术 全子宫 + 双侧附件切除术a，b 期 全子宫 + 双侧附件 + 大网膜切除术c 期 肿瘤细胞减灭（tumor cytoreductive surgery） 期,年轻要求生育者符合以下条件可仅 切除患侧附件 1）a期 2） 肿瘤分化好 3） 肿瘤为交界性或低恶性 4） 术中检查对侧卵巢外观正常 5） 有条件随访,化疗敏感 以铂类为主的联合化疗方案 CP方案（顺铂 + 环磷酰胺） TP方案（紫杉醇+顺铂） 方法：全身静脉化疗与区域性化疗（腹腔化疗）相结合，每3周重复一次，6-8个疗程。 影响化疗的因素：给药方法 残存肿瘤大小 给药途径,2,2,2,（2）生殖细胞瘤的治疗 1）未成熟型畸胎瘤积极手术 对年轻、希望保留生育功能的患者，手术原则：对侧卵巢和子宫未被浸润，在进行全面分期的基础上，均可行保留生育功能的手术。术后化疗可采用PVB、PAC、BEP，一般3-6个疗程联合化疗效果很好。 2）无性细胞瘤：大多数年轻患者仅行患侧附件切除即可，病变累及双侧卵巢时，行全子宫加双侧附件切除术。铂类为主的化疗，对放疗敏感。,3）卵黄囊瘤 A、手术治疗：切除范围包括卵巢原发肿 瘤、大网膜、及盆腔内种植病灶。 B、化疗：VAC、PVB 4）混合性生殖细胞肿瘤： 5）胚胎瘤：保留卵巢功能,（3）性索间质肿瘤的治疗 手术为主： 单纯肿瘤切除术：年轻、希