课件：高血压与肥胖.ppt

,高血压与肥胖,心血管病危险因子,主要危险因子,靶器官损害/临床心血管疾病,吸烟,血脂异常,糖尿病,年龄 男55岁 女 65岁,高血压,早发心血管病家族史（女性65岁或男性55岁）,心脏病,中风或短暂脑缺血发作,肾脏病变,周围动脉疾病,视网膜病变,左心室肥厚,心绞痛有心肌梗死史,有冠脉重建史,心力衰竭,肥胖,高血压,高血压病是世界上历史悠久，流行最 广，各国发病率高达10-30%。是危害人类 最严重的一种心脑血管疾病。 高血压的诊断分类标准已进行了多次 修改：,高血压分类与诊断标准（mmHg）的演变,期：无器质性器官损害 期：至少有一项器官（心、脑、肾、血管）损害 期：出现器官（心、脑、肾、血管）损害的临床表现（有功能及病理障碍）,第五次是1999年中国高血压联盟基本上采用了1999 WHO/ISH高血压的分类与诊断标准。,血压水平的定义和分类,高血压危险度分层与处理,高血压危险度分层与预后,注：各档还指在随访10年中发生主要心血管疾病事件分别15%、15-20%、 20-30%、和30%。,美国联合专家委员会（JNC）高血压诊断分期标准（mmHg）的演变,WHO和ISH对高血压诊断分期标准（mmHg）的演变,发病率 中国15岁以上高血压对比,目前我国高血压总人数已达1亿以上。,中国人群高血压知晓率、服药率和控制率 （1991年）,高血压发病的危险因素,进入21世纪，在全球肥胖病本身的发生率呈上升趋势，与肥胖相关疾病（包括高血压、2型糖尿病、糖耐量减低、脂质异常）的患病率也急剧升高。在流行病学的调查中发现，体重和体质指数（BMI）与血压水平存在明显的正相关关系；在以人群为基础的前瞻性研究中，BMI始终是原发性高血压的一个独立危险因素。,肥 胖,超重/肥胖的诊断标准,肥胖定义 肥胖是体内脂肪过度蓄积以致威胁健康 的一种多因素慢性代谢性疾病。高脂膳 食、静息的生活方式和遗传是肥胖发生 的主要原因。 WHO已宣布肥胖是一种慢性疾病。,脂肪细胞的分类与功能,脂肪组织是一种特殊的结缔组织，含有大量的脂肪细胞。 白色脂肪细胞：主要储存脂肪（包括食物 中、肝细胞合成的脂肪），进入三羧酸循 环，产生能量。分泌瘦素。 棕色脂肪细胞：含大量TG和线粒体，血供 丰富，主要功能产热。直接受交感神经控 制，CA分泌增加，脂解加速。,肥胖的特征,脂肪细胞数量增多，称增生型肥胖，为幼年 型肥胖或体质性肥胖。或脂肪细胞肥大，称 肥大型肥胖或成人肥胖为获得性肥胖。 脂肪分布失调，主要是腹腔内和腹壁脂肪过 多。称中心型或腹型或苹果型肥胖。为男性 肥胖的特点。 局限性脂肪沉积，女性常分布于臀部和大腿 部位，称周围型肥胖。,肥胖指标,体内脂肪总量判断肥胖程度 1.简易参数：以BMI确定。 2.精确参数：以体脂含量%（FAT%）定。 反映脂肪区域性分布以WCF和WHR判断 目前推荐BMI为研究成人肥胖的方法，因运 用简便、科学性强，便于和国际接轨。使 用标准体重法缺乏数据支持。,肥胖通常用体质指数（BMI）来衡量,体重（kg） 体质指数 身高2（m2）,体脂含量（FAT%） 以生物电阻抗法测定 FAT =（4.570/D - 4.142）X100,百利达体脂测量仪,腰围:（WHO推荐测量方法及标准）,女性,80 cm （2.4尺）,男性,94 cm （2.82尺）,The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment,腹部肥胖指标,（WHO推荐测量方法及标准） WHR：男1.0 中国：男0.85-0.90 女0.85 女0.80-0.85 WHR高值上体身肥胖（腹型肥胖）男 低值下体身肥胖（周围型肥胖）女 WCF比WHR定中心型（腹型）肥胖更有效,衡量腹型肥胖是内脏或皮下脂肪的 精确方法（需科学仪器，适用于科研）,CT和磁共振测量内脏脂肪面积 面积130cm2与代谢性疾病有关，面积1.0,女0.7为内脏脂肪型肥胖,WHO成人BMI标准及相关疾病危险 (1998),分类 BMI（体重身高2） 相关疾病危险性 体重过低 18.5 低(但其他疾病危险增加) 正常范围 18.5-24.9 平均水平 超重 25 肥胖前期 25-29.9 增加 度肥胖 30-34.9 中度增加 度肥胖 35-39.9 严重增加 度肥胖 40 极为严重增加,注:相关疾病包括2型糖尿病、糖耐量受损、高血压、血脂异常等.,美国以BMI和WCF评估相关疾病危险的标准,亚洲人BMI切点的确定,亚州人BMI切点是随着BMI的升高,各种危险因素持续 增加为根据而制定的。 BMI23:心血管病危险因素增加； BMI24.9:肥胖相关病的危险性升高。 亚州人最适宜的BMI为18.5-22.9 超重23和肥胖25为切点,亚洲成年人BMI标准及相关疾病危险,分类 BMI(体重/身高2) 相关疾病的危险性 体重过低 18.5 低(但非肥胖疾病危险性增加) 正常范围 18.5-22.9 平均水平 超重 23 肥胖前期 23-24.9 增加 I度肥胖 25-29.9 中度增加 II度肥胖 30 严重增加,中国肥胖问题工作组（WGOC）2001年 汇总分析中国大陆和台湾90年代流行病学 调查数据： 21个省、市、自治区 47个协作单位 13项研究指标 男、女各半 20岁到70岁以上 共240048人 根据检出各种危险因素异常的敏感性,特异 性高,假阳性率低的BMI和WC切点,中国成人超重和肥胖界限,*相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。 *体重过低可能预示其他健康问题。,肥胖的病因学：肥胖症是机体能量代谢呈正平衡的结果,环境 城市化特殊化,生活方式,心理学因素,医学因素,遗传,肥胖,饮食+运动,代谢与内分泌疾病 药物 激素 1B2拮抗剂,精神神经,高脂饮食促使体重增加,脂肪性食物: 口味好 易咀嚼 不易产生饱食感 热量易储存,脂肪,蛋白质或 碳水化合物,能量 9千卡/克,能量 4千卡/克,超重/肥胖患病率,中国幼儿肥胖发病率(11个城市208513名),2000年北京地区学龄前儿童肥胖、超重患病率（3357名）,2.5,5,7.5,10,12.5,%,中国学生肥胖发病率,8.65,中国城市青壮年肥胖发病趋势,中国中年人群的超重率和肥胖率的 现状及发展趋势,对16个城乡人群共计15395人进行了调查，人群超重和肥胖发生率存在极大差异（BMI25为超重，BMI30为肥胖）。在超重严重地区，35-59岁人群超重率已超过50，基本赶上西方国家的平均水平。 这种不同人群之间的差别表现为：北方高于南方，城市高于农村，女性高于男性。,我国不同时期超重发病率（均数）,两组间比 P0.05,中国部分省市肥胖发病率,%,35-64岁11省市27527人（1996-）,(%),50,40,30,20,10,0,超重,肥胖,Prevalence of obesity (BMI30) in Hong Kong,香港公民中肥胖和超重的比例仍在逐年上升,从1989年到1998年,超重的比例从25%上升到40.5%,肥胖的比例从3.5%上升到9%。,肥胖患者发生疾病的相对危险度（RR-WHO 1998）,增加麻醉危险性 母亲肥胖引起胎儿缺陷,不育、月经失调 腰背痛,呼吸困难,多发性卵巢囊肿综合征,高尿酸血症和痛风,代谢综合征,性激素分泌异常,骨关节炎（膝、髋关节）,血脂异常,高血压,胆囊疾病,癌症（子宫内膜癌，大肠癌以及绝经后妇女的乳腺癌）,冠心病,型糖尿病,（RR 1-2）,（RR 2-3）,（RR3）,轻度增加,中度增加,高度增加,呼吸暂停睡眠,下肢水肿、静脉血栓,肥胖的危害,脂肪肝,肥胖对健康危害的原因,高血压、肥胖 对血管、心脏结构和功能影响,高血压心脏 左室肥厚 压力负荷过重 冠脉血流异常 心脏收缩和舒张功能降低,肥胖心脏,肥胖症的基本病理特征是体脂增加，脂肪细胞有数量和形态上改变，脂肪细胞的氧耗需求量加大，脂肪组织中血管增多以适应较高代偿的需求，全身总耗氧量增加，基础代谢率增加，心脏绝对排血量上升，循环总血量增多，即使在静止状态下，心搏量也是增加的。,随着容量负荷增加和高心排血量状态，心室肌代偿肥厚，室壁直径相应扩大，形成扩张性或离心性心肌肥大，主动脉根部内径显著扩大。如同时伴高血压，对血管、心室结构和功能的影响更大。,肥胖心脏,UCG及核素造影证实肥胖者,肥胖患者（冠脉正常）心导管检查分析,与对照组比 * P0.01,Am Heart J,2000,139:297,n=233,BMI与LVSP（r=0.37,P0.001),LVEDP(r=0.38,P0.001)均呈正相关,=35( Kg/m2）,（mmHg）,心功能异常的原因,收缩功能受损 前负荷增加或/和压力负荷增加 心肌收缩性能下降 舒张功能受损 心肌内脂肪沉积，僵硬度增加 室壁肥厚，顺应性降低 左房异常 以肥胖相关高血压最明显（P0.001）,肥胖与CHF危险,来自Framinghan心脏研究 5881人 平均年龄55岁 54%女性.46%男性 平均随访14年(最长21年) CHF诊断需同时具备至少2项主要(共9项)或1项主要和2项次要(共6项)标准 N.Eng1.J.Med 2002,13(8):347,根据BMI类型计算CHF累计发生率,BMI 正常：18.5-24.9 超重：25.0-29.9 肥胖： 30.0 （Kg/m2）,根据BMI类型分析CHF 10年累计发生率 （年龄校正后）,根据BMI类型分析的CHF危险,风险比用下列变量进行校正：年龄、TC、吸烟、饮酒、高血压、DM、ECG、LVH、MI。,结 论,CHF的危险随BMI的升高而逐步增加; 在CHF前先有BMI增加,表明BMI增加与CHF之间存在因果关系. 提示肥胖症是CHF的一个主要危险因素,多种机制的解释 (BMI与CHF),BMI是高血压、DM和血脂异常的危险因素,这些疾病都加大了MI的危险, BMI是CHF一个重要的前驱表现. 高血压和DM可独立增加CHF危险. BMI与左室重塑改变相关(血流动力学负荷.N激素激活和氧化应激所致) 实验证实肥胖动物有心脏脂肪变性和脂肪细胞凋亡,提示肥胖对心肌有直接影响的可能性,肥胖相关高血压心电图改变,QRS时限增宽 QT间期延长 室性心律失常 ST-T改变 左室肥厚,62.3,10.9,62.4,16.2,52,31.4,0,10,20,30,40,50,60,70,obese(1573),normal,weight(4325),Sokolow-L,Cornell,n=8350 *P0.001,*,*,*,Ravl+SV3 =25mm,RV5.6+SV1 =38mm,ECG LVH in hypertension,LVH（%）,Overweight(2519),Hypertension 2000,35:13,SAECG abnormal(%),结 论,肥胖相关高血压常有扩张性或离心性心肌肥大和心肌肥厚； 肥胖相关高血压心脏和传导阻滞常伴脂肪浸润、变性、心肌损害和心功能受损； 晚电位异常与BMI呈正相关； 易发生心血管疾病和猝死。,高血压与肥胖的关系,肥胖作为高血压的危险因素之一已属定论。众多的文献报导，随着BMI的增加，血压进行性增高，肥胖与血压呈正相关。统计资料表明，体脂增加10%，收缩压和舒张压平均上升6mmHg和4mmHg。BMI24kg/m2者4年内发生高血压是BMI24kg/m2的2-3倍。,男,女,(与BMI关系),女,男,(与WC关系),BMI、腹型肥胖与高血压发病率 （广州地区25680人-1996年）,BMI（Kg/m2） WC(cm) WHR,高血压（%）,结 果,WC、WHR诊断高血压的敏感性和特异性比BMI高 =40岁人群中心型肥胖发病率高 中心型肥胖女性多于男性,北京地区少儿肥胖与高血压关系 (1987-1994随访8年),Conicity index,Hypertension 111,J-R-Soc-Health 2000,120:100,控制了年龄、性别、饮酒、心率、吸烟和地区等危险因素后，BMI每增加1单位（kg/m2),5年内发生高血压的危险性增加9%。 BMI平均水平与高血压发病率呈正相关。,我国35-59岁25656人血压正常的5年随访,中美心血管病流行病合作调查、随访研究,基线时BMI相差3kg/m2，4年内发生高血压的相对危险，男性增加50%，女性增加57%； 4年内体重增加3.7kg，发生高血压危险男、女分别增加35%和38%。,血容量和心输出量增加； 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 肾功能异常，特别是肾小管钠重吸收增加和肾 脏压力性尿钠排出减少 高血压 神经内分泌调节紊乱 ET.CO,血管舒张功能减弱 瘦素 下丘脑 交感活性 血压 血管紧张素原 RAS ANF清除受体 ANF,肥胖相关高血压的病理生理机制,血压,(呈正相关),肥胖产生高血压的可能机制 （Lansberg假说）,ISR概念,机体能分泌正常结构和正常浓度（量）的IS，但缺乏正常反应（即敏感性下降），实质上仅涉及调节血糖作用，发生IS效应的抵抗。血浆SG不能有效的利用和摄取，机体为了尽可能地将SG维持正常水平而代偿性分泌过多的IS，导致His血症，它常与ISR并存。,代谢疾病中ISR发病情况(%) (n=2217,20-70岁,HOMA-IR),提示:ISR在代谢疾病中普遍存在,Baseline Characteristics and Blood Pressure in Nonobese and Obese Normotensive and Hypertensive Subjects,* P0.05, P0.0001 vs nonobese/obese normotensive subjects,Hypertens 2000,36;26,P0.05,Resting malabollc rate (kj/24h),obese,Plasma eplnephrlne(pg/mL),正常血压,高血压,obese,P0.05,P0.05,obese,Plasma noreplnephrlne(pg/mL),Plasma leptin(ng/mL),正常血压,高血压,AUC GS (mmol/L*min),正常血压,高血压,结 论,肥胖伴高血压或不伴高血压 总体脂、局部体脂含量增加； 基础代谢率升高； CA和瘦素水平增加； IS水平升高;GS水平不高。 提示:肥胖者Rd减低有His和ISR,肥胖者总体脂、局部体脂和ISR的关系,两组总体脂和局部体脂比较（XSx）,与正常体重比 P0.05；*P0.01,上海糖尿病研究所,基础状态与高IS正GS钳夹稳态下变化（ XSx ）,与基础状态比 *P0.01；组间比 P0.01,GS利用率（Rd）与体脂参数相关分析,在校正年龄、性别后，Rd与BMI、FAT%、W、H、F、VA、FA均呈负相关； 在简易体脂参数中，W与Rd相关性最强 （r=-0.77,p0.01） 在精确体脂参数中，VA与Rd相关性最强 （r=-0.80,p0.01）,结 论,超重/肥胖的总体脂和局部体脂含量均增加； 糖耐量正常的超重/肥胖个体IS敏感性下降， 主要表现为IS刺激的GS利用率减少和糖原合 成障碍； 肥胖或体脂异常是引起ISR的重要环节 影响IS敏感性下降（ISR）的体脂异常主要 是腹内脂肪增加。,腹内脂肪与ISR,总体脂及局部体脂增加, 是影响GS利用率的主要原因。但腹内脂肪面积与IS介导的GS利用率相关性最强。其可能机制： 机体脂解速率不一，腹腔内脂解速率较快；腹内脂 肪积聚者脂肪细胞脂解产生大量的FFA。 FFA直接经门静脉入肝，刺激肝糖异生和TG合成，抑制肝糖利用，并减少肝对IS摄取，导致中央型（肝）ISR。 体循环中增加的FFA可抑制肌肉和脂肪组织对GS利用，形成周围型ISR。,肥胖导致胰岛素抵抗机制 （不同层次影响IS效应）,高血压与ISR,流行病学调查表明 在高血压患者中,ISR发病率40%-60%（50%） 当高血压合并肥胖、IGT或2型DM、血脂异常时ISR发生率高达95.2% 提示:高血压患者发生ISR的机率高于普通人群,血压与HIS、ISR关系的研究 （广西糖尿病研究中心）,N=872 按不同血压水平分6组（mmHg） SBP120、120-、130-、140-、160-、180 DBP80、80-、85-、90-、100-、110 测BMI、WHR、FBG、PBG、FIS、PIS、IS敏感 指标（IAI）、ISR指标(HOMA-IR)，TG、TC、 年龄 观察不同血压水平与各项指标的关系,结 果,单因素分差分析 不同血压水平与BMI、WHR、FBG、PBG、ISR、IAI、 血脂、年龄有显著差异（P0.05）； 与FIS、PIS无差异（P0.05）； 多因素方差分析 BMI对血压有影响； FIS和PIS对血压无影响； 相关分析 血压与BMI、WHR、FIS、BG、IAI、ISR和年龄呈正相关； 血压与PIS无相关性 结论： 影响血压因素众多，主要取决年龄、体重、ISR； ISR较His与高血压关系更密切。His不是致高血压的 独立危险因素。,两代人血压与ISR,n1=238 n2=290 HOMA-IR分析ISR与血压关系 控制BMI、WHR、FBG、PBG、PINS和年龄因素影响后，ISR与血压呈正相关，提示ISR是独立于BMI、WHR、PINS的致高血压因素。 有高血压家族史正常血压后代，同样存在IS敏感性下降。,Hypertens Res 1996,19;1-8(Japanese),ISR导致高血压的可能途径,1.增加肾小管对Na+/水重吸收； 2.增加血管对A及加压素的反应性； 3.交感神经活性增强; 4.影响跨膜离子运转降低Na+-K+-ATP酶活性;增加 Na+-H+泵活性;降低Ca2+-ATP酶活性以及刺激生长 因子等。 5.使VSMC内游离钙增加血管收缩。 6.刺激VSMC增殖促进AS。 7.激活内皮细胞中的蛋白激酶C,增加内皮细胞合成ET、 ACE等缩血管物质。,高血压不仅有血流动力学改变，而且伴有明显的代谢变化。包括有ISR、IGT、HiS、脂质异常等，称X综合征，Reaver综合征或胰岛素抵抗综合征(代谢综合征)。,代谢综合征（MS）诊断标准 (1999 WHO),IGT或IFG或DM和ISR伴下列两项即可诊断: 血压升高（140/90mmHg） TG升高和（或）HDL-C降低 向心性肥胖 微量蛋白尿 血管内皮细胞功能障碍 高尿酸血症 纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-I)升高 高瘦素血症,1999年上海调查40岁(1960)MS发病率13.1%,60岁20%。 在MS中占有核心地位是ISR，因ISR存在于MS的各成分中。如高血压、血脂紊乱、肥胖等通常在DM前期就存在ISR，在确诊DM时，95%都有ISR，此时已有50%患者有心血管病变。提示ISR是MS的基础病变。,胰岛素抵抗,AS和CHD,内脏型肥胖,2型DM,高血压,纤溶减少,混合型血脂异常 TG、SLDL、HDL,内皮细胞 功能紊乱,慢性全身性炎症,胰岛素抵抗和代谢综合征,高血压相关肥胖的治疗,肥胖和血压呈正相关,肥胖患者发生高血压的危险性增加,减轻体重则往往伴随着血压的降低,因此,多数学者： 1.首先推荐非药物治疗(行为干预饮食、运动) 2.抗高血压和减肥药. 3.同时改善机体ISR(IS增敏剂),坚持锻炼+低热量低脂饮食干预12周，随访一年,干预前后血压变化（mmHg,XS）,80,80*,86,88,90*,96,DBP,124,126*,134,132,140*,150,SBP,1年,12周,前,1年,12周,前,正常血压肥胖组,高血压肥胖组,与治疗前比*P0.01，与12周比P0.05,经过改变不良的生活方式对减肥的效果欠佳时，可考虑选用减肥药。 作用于中枢神经的药物，其中较安全而不成瘾的药物是西布曲明，它的作用机制是减少血清素和去甲肾上腺素的再摄取，增加饱食感，抑制食欲。 另一类是抑制胃肠道内30%甘油三酯的吸收药奥利司他。 两类药物均有明显减轻体重，并能使肥胖伴发的高血压、高血糖和高血脂得到改善。西布曲明有轻度升高血压（1-3mmHg）和心率增快（4-5次/分），在有高血压、CHD、心衰及心律失常的患者禁用。,中国奥利司他(赛尼可)临床研究 总体人群体重减轻,24,20,16,0,4,8,12,0,-2,-4,-6,-8,体重改变值%,奥利司他临床试验治疗组和对照组体重变化,奥利司他组(n=286),安慰剂组(n=142),周数,p0.0001,-7.45%,-3.67%,中国奥利司他（赛尼可）临床研究 总体人群治疗前后腰围变化情况,奥利司他组(n=286),安慰剂组(n=141),