课件：教案：外科感染.ppt

外科感染,上海交通大学附属第六人民医院 黄新余,2019,-,1,外科感染 surgical infection,概念 需要外科治疗的感染。包括创伤、烧 伤、手术等并发的感染。 感染（Infection）：由病原体入侵、滞留和繁 殖而引起的炎症反应。 病原体：病毒、细菌、真菌、原虫。,2019,-,2,分类,非特异性感染：nonspecific infection 化脓性感染（一般性感染） 葡萄球菌、大肠杆菌 特异性感染：specific infection 结核、破伤风、 气性坏疽、念珠菌病,2019,-,3,分类,急性（2m)病程 原发性、继发性时间 外源性、内源性来源 二重感染、院内感染发生条件,2019,-,4,外科感染的特点,由一种或多种病原体引起 多有明显的局部症状 常引起化脓、坏死，愈合后形成瘢痕。,2019,-,5,感染的发生与发展规律,致病因素：内毒素、外毒素、胞外酶；数量。 机体因素：屏障、免疫力 局部情况 皮肤、粘膜缺损 管道阻塞 局部缺血 全身情况 . 严重创伤、休克 营养不良、低旦白血症 糖尿病、尿毒症、肝功能不全 肿瘤 艾滋病 激素、免疫抑制剂、放化疗,2019,-,6,感染的结局,局限、吸收 形成脓肿 感染扩散 转成慢性,2019,-,7,防治原则,防止微生物污染： 环境、食品、个人卫生 消毒灭菌 无菌观念 正确清创 提高机体抗感染能力 增强体质 支持治疗 合并症治疗 免疫疗法 局部治疗与全身治疗,2019,-,8,浅表软组织感染,（一） 疖（furuncle） （二） 痈（carbuncle） （三） 急性蜂窝织炎(acute cellulitis) （四） 丹毒（erysipelas）： （五） 急性淋巴管炎（acute lymphangitis） 急性淋巴结炎（acute lymphadenitis ） （六） 脓肿（abscess）,2019,-,9,疖（furuncle）,概念：单个毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性感染。 致病菌：金葡菌和表皮葡萄球菌 疖病（furunculosis):同时发生或复发发生疖。 临床表现：红、肿、热、痛小结，锥形，脓栓 治疗： 2%碘酊 鱼石脂 抗生素 （危险三角区颅内海绵窦）,2019,-,10,2019,-,11,痈（carbuncle）,概念： 多个相邻毛囊及所属皮脂腺 的急性化脓性感染 致病菌：金葡菌 临床表现：红、肿、热、痛，蜂窝， 火山口、高热、淋巴结肿大 治疗： 50%硫酸镁 鱼石脂、金黄散 早期切开、引流 抗生素,2019,-,12,2019,-,13,2019,-,14,急性蜂窝织炎(acute cellulitis),概念：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝 组织的一种急性化脓性感染。 致病菌：溶血性链球菌，金葡菌，厌氧菌 临床特点：1.表浅：局部明显红肿、剧痛，与正常皮肤无分界 2.深在：局部红肿不明显，水肿、深压痛，寒颤、高热 3.口底、颌下、颈部：喉头水肿、窒息 4.厌氧菌：捻发音、恶臭、全身症状重 治疗： 抗生素、 理疗、 切开引流3%过氧化氢冲洗,2019,-,15,急性淋巴管炎 acute lymphangitis,概念：致病菌从破损的皮肤或粘膜侵入，经组织淋 巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围 的急性炎症。 致病菌：金葡菌，溶血性链球菌 临床表现：网状淋巴管炎：丹毒、 管状淋巴管炎：“流火”、“红线”、 急性淋巴结炎：（acute lymphadenitis ） 常见下肢、有全身症状 ，多合并有足癣。 治疗：1.原发灶处理 2.抗生素应用,2019,-,16,丹毒（erysipelas）,概念：皮肤或粘膜网状淋巴管的急性炎症 致病菌：溶血性链球菌 临床特点：好发下肢、 片状红疹 与正常皮肤明显分界 多并足癣、丝虫感染 治疗： 50%硫酸镁湿敷、 青霉素,2019,-,17,2019,-,18,脓肿（abscess）,概念：急性感染使组织或器官内病变组织坏死、液 化， 形成局部脓液积聚，并有一完整脓壁。 致病菌：金葡菌 临床表现：红、肿、热、痛、波动感、 穿刺抽出脓液 寒性脓肿 治疗：1、 未形成时与疖、痈相同 2 、有波动且抽得脓液，作切开引流 3 、巨大脓肿引流时，酌情补液、抗炎,2019,-,19,2019,-,20,2019,-,21,手部急性化脓性感染,甲沟炎（paronychia） 脓性指头炎(felon)： 急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染,2019,-,22,手部急性化脓性感染特殊性,手掌皮肤厚脓肿难穿破 皮下纤维致密骨膜、腱鞘、筋膜腱鞘炎、骨髓炎 疼痛剧烈 手背较松弛肿胀明显误诊手背感染 腱鞘、滑囊、筋膜间隙互通蔓延全手、或前臂,2019,-,23,甲沟炎（paronychia）,概念：甲沟及其周围组织的感染。 原因：多由小刺伤、倒刺、剪甲过深引起。 致病菌：金葡菌 临床表现：皮下组织红、肿、痛，渐发展而化 脓，如不引流可向甲下蔓延成甲下脓肿 治疗：热敷、理疗、外敷鱼石脂膏；有脓液时 切开引流,2019,-,24,2019,-,25,2019,-,26,脓性指头炎(felon),概 念：手指末节掌面皮下组织化脓性感染。 原 因：多由刺伤引起。 致 病 菌：金葡菌。 临床表现：初期指尖有刺痛、剧痛；后期可致 组织缺血坏死；可引起指骨髓炎。 治 疗：1、热盐水浸泡； 2、药物外敷； 3、切开减压、引流。,2019,-,27,2019,-,28,急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染,2019,-,29,急性化脓性腱鞘炎,原 因：多由深部刺伤感染或临近组织感染引起； 临床表现： 1、 剧痛、 2、 肿胀、皮肤紧张 3、 指关节轻度弯曲 4、 被动伸指疼痛 5、 腱鞘压痛 治 疗： 1、早期与脓性指头炎相同； 2、切开减压。,2019,-,30,手掌深部间隙感染,原 因：由急性化脓性腱鞘炎引起或直接刺伤。 临床表现： （1）掌中间隙感染：掌心隆起、紧张、压痛， 3、4、5指半屈曲、伸指剧痛， 手背水肿严重， 高热、头疼、白细胞增加； （2）鱼际间隙感染：大鱼际和拇指肿胀、压痛， 拇指不能对掌， 伴全身症状 治 疗：1、大量抗菌素 2、早期切开引流,2019,-,31,2019,-,32,2019,-,33,全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,概念：各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放导致: 体温改变（38或90次/分、 呼吸20次/分或PaCO212X109或4X109 二项或二项以上改变时表现的全身反应。,2019,-,34,全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,1. 局限性炎症反应：激活、生成、效应、吞噬 2. 全身性炎症反应： 3. 炎症介质：细胞因子（TNF-a, IL-1 、IL-8，）花生 四烯酸代谢物（前列环素，血栓素，白三烯）、补 体与凝血因子及激肽纤溶系统。 4. 炎症反应的控制与失调：防御与损害,病理生理,2019,-,35,2019,-,36,全身性外科感染(脓毒症sepsis),概念：有全身炎症反应表现的外科感染 脓毒综合症（sepsis syndrom)：合并器官灌注不足 （乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变） 菌血症（bacteremia)：血培养阳性 病因：严重创伤感染；大面积烧伤；急性腹膜炎； 化脓性胆管炎，重症胰腺炎；等。 诱因：抵抗力削弱、免疫低下、引流不当、长期置管 致病菌：，厌氧菌，念珠菌,2019,-,37,全身性外科感染(脓毒症sepsis),临床表现： 1、原发感染病灶：腹膜炎有腹痛、腹胀 呕吐等；尿路感染有腰痛、尿频等； 2、全身炎症反应：发热、寒颤、心率快、wbc 、器官灌注不足（脓毒症）：少尿、缺氧、 淡漠、呼吸急促等。,2019,-,38,全身性外科感染(脓毒症sepsis),菌脓毒血症 ：见于痈、蜂窝织炎等，为金黄色葡萄球菌所致，稽留热、弛张热，寒颤少见，常伴皮疹及转移性脓肿，以暖休克多见。 菌脓毒血症 ：见于胆道、尿路、肠道、烧伤，为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌多见，寒颤起病，间歇热，休克出现早，无转移性脓肿，以冷休克多见。,诊 断,2019,-,39,全身性外科感染(脓毒症sepsis),白色念珠菌脓毒血症 ：见于长期使用广谱抗生素治疗原有细菌感染基础上发生，发生晚，为骤起寒颤高热，出现神志淡漠、休克。尿粪血检查发现真菌。导管相关真菌播散性感染有视网膜灶性棉絮样斑、结膜淤斑等。 厌氧菌脓毒血症 ：脆弱杆菌为主，常与需氧菌混合感染，见于腹腔、盆腔感染，寒颤高热大汗，易休克，黄疸、特殊腐臭味，血栓性静脉炎，转移性脓肿。 （血、脓液培养）,诊 断,2019,-,40,大宗病人预后调查（死亡率）,SIRS 7% SEPSIS 16% Septic syndrome 20% Septic shock 46%,2019,-,41,全身性外科感染(脓毒症sepsis),感染灶处理 支持治疗 抗生素应用,治 疗：,2019,-,42,抗生素合理应用,在预防、控制和治疗外科感染中发挥显著作用 但不能替代外科治疗的基本原则。严格无菌术、彻底清创、脓肿引流、增加机体抵抗力仍是抗感染必要措施。 不合理使用增加耐药性，导致二重感染，引起毒副作用。,评 价,2019,-,43,抗生素合理应用,预防用药： 。严重创伤 结直肠手术 大面积烧伤 其它部位感染 防御机制受损 人造物留置 器官移植 治疗用药： 感染未局限 配合手术治疗,适应证,2019,-,44,抗生素合理应用,途径：口服、肌注、静脉 剂量：MIC 、药代动力学、肝肾功能 疗程：天；周。 联合用药： 目的：提高疗效、减少毒性、防止耐药。 适应证：混合感染、原因不明、 单药难控、预防耐药、降低 毒性、二重感染、中枢感染 注意事项：严格掌握适应证； 经验用药与药敏；价格,给药方法,2019,-,45,1.外科感染的特点、发生、发展规律及防治原则。 2.软组织急性化脓性感染的诊断和处理。 3.手部急性化脓性感染的诊断和处理。 4.全身炎症反应综合征的病理生理。 5.全身性外科感染的慨念、诊断和处理。 6.抗生素的