课件：妊娠及麻醉神经并发症.ppt

妊娠和椎管内麻醉相关神经并发症,前言概述,1,产科神经损伤,2,椎管内阻滞神经损伤,3,椎管内神经损伤的应对措施,4,5,总 结,分娩后神经并发症可能与椎管内麻醉或镇痛相关，也可能是分娩本身造成的。而分娩本身所致的分娩后神经功能紊乱较麻醉引起的风险更高且临床症状大多与椎管内麻醉相似。,辅助检查如肌电图、神经传导功能检查和影像学检查，可以定位损伤部位，并鉴别诊断是产科原因还是麻醉原因导致的损伤。,前言,单一神经损伤通常是产科原因，而神经根损伤通常是椎管内阻滞原因。,分娩后 神经功能紊乱,椎管内 麻醉&镇痛,概述,较麻醉引起的风险更高,立即出现 滞后出现（后遗症）,一项前瞻性研究纳入一年内在芝加哥分娩的6,057例产妇，下肢神经损伤的概率大约为1% 风险因素包括初产和第二产程延长，不包括椎管内麻醉 法国一项历时10月的全国性前瞻调查，纳入5,640例脊麻和29,732例硬膜外麻醉的产妇，只发现2(千分之0.0565 )例所谓的外周神经病变，未发现严重后遗症 Moen等报道的1990-1999年瑞典全国回顾性调查，估计200,000硬膜外和50,000脊麻产妇中，9(千分之0.036)例发生严重后遗症,产后神经损伤国际调查,广西2008年到2012年对64家医院，502，717例椎管内阻滞的病人 椎管内麻醉神经并发症的发生率为0.0408% 短暂神经综合征（TNS）发生率为0.0340% 脊神经损伤，发生率为0.0050% 相对三种麻醉方式硬膜外麻醉出现的神经并发症最少，但严重程度大于腰麻。,产后神经损伤国内调查,前言概述,1,产科神经损伤,2,椎管内阻滞神经损伤,3,椎管内神经损伤的应对措施,4,5,总 结,原因： 胎头通过骨盆时压迫或在更远端压迫 体征： 类似椎管内麻醉神经并发症 危险因素： 阴式分娩头盆不称的巨大儿、先露异常、持续枕后位、巨大儿、第二产程延长、困难器械助产、长时间截石位。,产科因素神经损伤-外周神经麻痹,常见的产科因素神经损伤,L2,S3,股外侧皮神经麻痹：L2-L3 股神经麻痹： L2-L4 腰骶干损伤： L4-L5 闭孔神经麻痹：L2-L4 坐骨神经损伤：L4-S3 腓总神经损伤：L4-S3,1、股外侧皮神经麻痹,股外侧皮神经（L2-L3）,分娩中最常见的神经病变，出现在孕30周左右，可出现在产时，与腹内压升高有相关 原因：腹内巨大占位、手术使用牵开器极易受损 治疗：症状可望在产后自然消退，暂时性疼痛可通过局部浸润麻醉缓解,2、股神经麻痹,股神经（L2-L4）,损伤原因：髋关节过度屈曲、外展或外旋过度截石位 表现：可以在平坦地面走路但不能爬楼梯，膝跳反射减弱或消失 预防：第二产程中，不应将髋关节长时间置于屈曲状态,3、腰骶干损伤,腰骶干（L4-L5）,原因:产程延长和困难阴式分娩。胎头、前额通过骨盆边缘时，压迫腰骶干。 表现：主要影响踝关节背屈（足下垂）是产后足下垂的主要原因 感觉障碍主要是L5支配的皮区,4、闭孔神经麻痹,闭孔神经（L2-L4）,原因：经过骨盆边缘或者在闭孔内受压 表现：髋关节内收和内旋无力，及大腿内上侧感觉障碍,5、坐骨神经损伤,坐骨神经（L4-S3）,原因：神经在骨盆边缘受压或坐位太久，臀部受压 表现：大腿以下或膝以下肌肉瘫痪、小腿外侧及足背感觉丧失、步态异常,6、腓总神经损伤,腓总神经（L4-S3）,受损原因：从腓骨头处及离开骨盆时容易受损。长时间蹲位，过度曲膝，或膝盖外侧受硬物压迫，或长时间截石位。 腓神经在膝关节处受损，表现为小腿前外侧和足背感觉障碍，深度足下垂、跨越步态和踝关节外翻无力，踝关节跖曲和内翻不受影响。,注意可能导致患者神经受压的体位，特别是椎管内麻醉后 避免长时间使用截石位，减少髋关节屈曲和外展 避免可能导致长时间压迫坐骨神经和腓神经受压的体位 保证分娩镇痛或手术需要的前提下，尽可能降低局麻/阿片类药物浓度 鼓励产妇常规变换体位 确保应用低浓度局麻/阿片类药物镇痛的产妇都知道麻木或活动减弱 特别注意先天性神经病变易致压力性麻痹的患者，即便是短时间的制动或压迫任何部位都应绝对避免，有受压征兆，应立即变换体位,外周神经受压最小化的安保措施,前言概述,1,产科神经损伤,2,椎管内阻滞神经损伤,3,椎管内神经损伤的应对措施,4,5,总 结,1、机械性损伤（穿刺/置管损伤、压迫损伤） 2、化学性损伤（消毒剂污染、药物的添加剂等） 3、缺血性损伤 4、感染性损伤,椎管内阻滞神经损伤原因,穿刺损伤（包括神经根损伤和脊髓损伤） 一般在穿刺时有异感（触电感或疼痛）。 置管损伤（硬膜外置管和蛛网膜下腔置管） 硬膜外导管损伤神经根可能是由于管子太硬或置入过长缠绕到了神经根。 或者硬膜外腔的管子可能置入椎间孔或者椎旁间隙。 压迫损伤 血肿、肿瘤、脓肿等。需外科手术治疗。 血肿形成的必要条件：血管损伤+凝血功能障碍,机械性损伤,直接损伤,间接损伤,机械性损伤,机械性损害表现,脊髓损伤,神经根损伤,圆锥损伤,椎管内血肿 （间接占位）,风险因素：硬膜外穿刺/置管困难、创伤 凝血功能障碍或抗凝治疗、脊柱畸形 高危因素： 血管损伤和凝血功能异常是发生巨大血肿引起产妇神经功能障碍的必要条件 血管损伤发生时机：穿刺置管-移除硬膜外导管 凝血功能异常（先天性、获得性或使用抗凝药物）,椎管内血肿,脊髓血供来源：椎动脉的脊髓前后动脉 颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉脊髓支 高危区域：T14和L1部位的血液供应来自不同分布区域的移行带部分是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变,缺血性损伤,缺血性损害表现-脊髓前动脉综合征 原因： 与麻醉药中肾上腺素浓度过高，麻醉中长时间低血压有关也与手术操作有关 注意高浓度长效局麻药有血管收缩作用 硬膜外腔负压试验使用空气,缺血性损伤,原因：蛛网膜下腔误加药物 局麻药使用不当（高浓度、长时间） 药物沾染消毒剂 药物制剂和保护剂 表现：短暂神经综合征（TNS） 马尾综合征（CES）,化学性损伤,多发生在腰麻后1236h，持续2天到一周 ，多以臀部为中心放射性向下肢扩散，疼痛多为钝性或放射痛，疼痛程度中等或剧烈 不遗留感觉和运动障碍 脊髓和神经根影像学及电生理均无变化,化学性损伤-短暂神经综合征（TNS）,马尾综合征的表现 是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症 以S2-4损伤引起的临床表现为主，如不同程度的会阴部感觉缺失、大便失禁，尿道括约肌麻痹，严重者大小便失禁 当L5-S1受累时可表现为鞍型感觉障碍，进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍、膝跳反射及足底反射等也可减弱或消失,化学性损伤马尾综合征（CES）,发生马尾综合征的原因： 药物误加 穿破硬膜后处理错误 蛛网膜下腔置入硬膜外导管加入局麻药行连续腰麻加药错误。 穿破硬膜后蛛网膜下腔置管行连续腰麻不是禁忌，但要注意正确的加药方式 消毒剂消毒皮肤没有擦干、消毒剂污染药物,化学性损伤马尾综合征（CES）,椎管内阻滞神经损伤部位（类型）,1、脊髓损伤 2、圆锥损伤 3、马尾综合征 4、神经根损伤,原因：隐性脊柱裂或脊髓栓系患者施行硬膜外麻醉 硬膜外穿刺时持针不稳或进针过深 腰硬联合麻醉硬膜外置管入蛛网膜内 在损伤脊髓内注射药物 表现： 症状：剧烈疼痛，可伴有一过性意识丧失，脊髓横贯性伤害时血压偏低而不稳。 体征：损伤感觉障碍与穿刺点不在一个平面：上胸段低1个节段，中胸段低2个节段，下胸段对应腰髓。 辅助检查：MRI显示进针缘边界模糊，而进针对侧清晰。,脊髓损伤,表现 主要为根性疼痛，典型的伴发症状是“ 脑脊液冲击症（脊髓震荡？）” 病程3天内最疼，然后逐渐减轻，两周内多数缓减或消失 由穿刺引起的神经根损伤往往表现为1或2根脊神经根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛性脊神经受累,神经根损伤,典型的表现 在穿刺针置入后，患者主诉疼痛。 脑脊液正常流出，局麻药容易注入，并且神经阻滞正常起效。 恢复期间，单侧肢体麻木，随之出现L5至S1支配区疼痛或者感觉异常、足下垂，有些患者出现尿路症状感觉症状可能持续数月或数年 辅助检查： MRI显示，在穿刺针置入时疼痛及随后大腿出现症状的那侧，在穿刺椎体水平，脊髓圆锥内出现空洞或血肿,圆锥损伤,圆锥损伤的原因： 常用的确定腰椎间隙的标准方法：从双侧髂嵴连线的Tuffier氏法 这种方法可能不准确，特别是在肥胖或者妊娠孕妇,圆锥损伤,相对于脊髓，Tuffier氏连线不是恒定的位置 脊麻穿刺点不应有意高于L3棘突 笔尖式脊麻针开口前至少要有1mm盲端 腰穿针进针时必须轻柔、稳妥 如果怀疑针尖进入蛛网膜下腔，应立即停止进针 如果患者不合作，应该放弃操作,减少脊麻损伤圆锥的记忆要点,前言概述,1,产科神经损伤,2,椎管内阻滞神经损伤,3,椎管内神经损伤的应对措施,4,5,总 结,详细询问病史 回顾穿刺过程和分娩过程 专科会诊 神经系统系列检查： 肌电图、神经电生理检查、影像学检查,椎管内神经损伤的诊断,超急性期：出血数十分钟内-CT 急性期：出血2天内-CT 亚急性期：3天-3周-MRI 慢性期：3周以后-MRI,椎管内出血CT-MRI如何选择,3天,CT,MRI,及时发现和处理，将病人损失减小到最小是基本原则 脊髓完全耐受缺血与缺氧的时间是45min 若截瘫持续8h以上虽行手术但难以恢复神经功能 椎管内占位导致神经组织和血供受压诊断和治疗延迟（症状出现后612小时）可能导致灾难性后果 因导管压迫引起的脊髓缺血，如果能在永久性损伤发生前退出管子，可痊愈,椎管内神经损伤的处理时机,神经并发症总康复率为89.8% 所有短暂神经综合征病人均完全康复（100%） 而脊神经损伤48%病人完全康复 马尾综合征25%病人完全康复 截瘫、前脊髓综合征、硬膜外血肿这三类病人均无完全康复病例，出现了永久性损伤,椎管内神经损伤的预后,积极对待 问题没搞