课件：血液透析概述.ppt

内容提要,血液透析基础知识,血液透析护理,新技术非热康普,定义与目的,清除血液中的蛋白质代谢产物 （中小分子）,维持水、电解质、酸碱失衡,利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。,血液透析（Hemodialysis HD）,原理,半透膜,A,B,t=0,半透膜,A,B,t=平衡,弥散,浓度差溶质移动,清除毒素 纠正电解质紊乱及酸碱失衡,原理,半透膜,A,B,t=0,半透膜,A,B,t=后,超滤,压力差溶剂移动对流,清除多余水分,适应症,急、慢性肾衰竭,适应症与禁忌症,急性药物中毒,严重水潴留,严重电解质紊乱,肾移植相关,其他：肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症等,相对禁忌症,适应症与禁忌症,严重心功能不全（非容量型）,严重心率失常,活动性出血,休克或低血压,近期大手术者,基本要素,透析用水 （水）,透析液 （液）,透析器 （器）,透析机 （机）,透析用水,透析病人每次要接触大量的水,健康人15L/周,透析病人360L/周,每周治疗频率：3次 每次治疗时间：4小时 透析液流速：500ml/min,水污染对人体的毒性作用,微生物,内毒素,氯胺,铝,氟,钙 镁,钠,锌,铜,硫酸盐,硝酸盐,致热源反应、感染、发热、畏寒、恶心、低血压,透析相关淀粉样变性,溶血、贫血、变形血红素血症,透析性脑病、贫血、肾性 骨病,软骨病、骨质疏松,高血压、肺水肿、呕吐、恶心、呼吸困难、口渴、昏迷,硬水综合征、恶心、呕吐、高血压、肌无力,贫血、恶心、呕吐、发热,头痛、恶心、畏寒、肝脏异常、溶血,变性血红素血症、低血压、恶心,恶心、呕吐、代谢性酸 中毒,水中成分,透析膜对有毒物质不具备选择性，透析用水中所含有害物质不但影响透析液电解质浓度，对血液透析设备造成损坏，更严重的是有害物质会通过透析膜扩散进入人体内，造成透析患者发生急性和慢性并发症！,水处理系统,预处理 系统,反渗透 装置,输送 系统,透析机,透析机,透析机,透析机,透析机,供水加压泵,砂滤,软水器,活性炭,预处理系统砂滤,多层各种大小的沙砾,去除水的杂质与颗粒,减少软水器、活性炭与反 渗膜的堵塞与损害,增加较小颗粒物的滤过,减少过滤器的阻塞,预处理系统软水器,盐,树脂颗粒,预处理系统软水器,水质软化过程,预处理系统软水器,去除水中钙、镁离子,减少钙和镁形成的水垢沉积在反渗膜上造成堵塞和损坏，延长反渗膜的寿命,盐,预处理系统软水器,树脂再生过程,预处理系统活性炭,活性炭具有非常多的微孔和巨大的表面积，因此具有很强的物理吸附能力！,预处理系统活性炭,目前去除氯和氯胺的 唯一有效方法,去除水中有机物、致热源、色素等,不可再生，定期更换,反渗透装置,稀溶液,浓溶液,半透膜,渗透,反渗透,半透膜,压力,浓溶液,稀溶液,原理,水,水,反渗透装置,原水,反渗水,压力,反渗膜可去除溶解性无机物及细菌、内毒素、病毒、颗粒等有害物质，可去除90%-95%的双价离子和95%-99%的单价离子，水分子可自由通过膜而纯化,处理水所含化学污染物最大容允量,YY0572-2005透析用水和相关治疗用水,透析用水允许的化学污染物的最大浓度,2008年AAMI标准,细菌和内毒素标准,1,2,血液净化标准操作规程（ 2010 版SOP）,细菌数： 200 cfu/ ml,内毒素： 2 EU/ ml,透析液,透析液,+,+,A浓缩液,B浓缩液,透析用水,费森尤斯：A ： B：水1：1.225 ：32.775,金 宝：A ： B：水1 : 1.83 ：34,标准碳酸透析液处方,调整透析液的PH值和保持碳酸氢盐透析液的稳定性,细菌与内毒素标准,标准透析液,Microorganisms CFU/ml,Endotoxin EU/ml,AAMI RD52,2004,JAPAN 2008,ISO 2009,200,100,100,2,0.05,0.05,执行标准,透析器,空心纤维透析器结构,透析液入口,透析液出口,血液入口,血液出口,外壳 （聚碳酸酯材料）,空心纤维透析膜 （8000-12000根）,血液,透析液,密封,密封,最大限度的放大两侧浓度差,透析膜,透析机,透析机监测项目,透析液 监测,血流通路 监测,其他 监测,透析液浓度,透析液温度,透析液流量,血流速,动静脉压力,静脉气泡,静脉管夹,漏血报警,跨膜压,超滤量,肝素泵,示意图,透析用水,A浓缩液,B浓缩液,透析机,透析器,血流通路 监测,透析液 监测,内容提要,血液透析基础知识,血液透析护理,新技术非热康普,血液透析护理,治疗中护理,治疗后管理,治疗前准备,治疗前准备,患者准备,设备、物品准备,按时治疗 更换透析专用衣服和鞋 称重，测血压 医生制定当次治疗方案 准备透析用药 （前后） 无陪护,水处理 透析机 透析器与血路管,治疗中护理,患者 护理,机器运转情况,体外循环监测,测量生命体征,患者观察,急性并发症预防与处理,急性并发症,低血压,肌肉痉挛,失衡综合征,2019/8/21,40,可编辑,急性并发症-低血压,定义：透析中收缩压下降20%mmHg或平均动脉压降低 10mmHg以上，并有低血压症状,处理：停止超滤 补充生理盐水或高张液体 测量生命体征 采取头低位 吸氧，必要时心电监护 未好转，停止治疗，查找原因，调整治疗方案,急性并发症-低血压,原因：,容量相关性因素：,超滤速度过快（0.35ml/kg.min）,设定干体重过低,机器故障或透析液钠浓度过低,血管收缩功能障碍：,透析液温度过高,透前应用降压药,透析中进食,中重度贫血,自主神经功能障碍（糖尿病神经病变患者）,心脏原因：,心脏舒张功能障碍，心律失常（房颤），心肌缺血，心梗等,急性并发症-肌肉痉挛,诱因：（透析中后期）,肌肉血流灌注降低：,透析中低血压、低血容量,电解质紊乱与酸碱失衡：,低钙血症、低钾血症、低镁血症等,超滤速度过快,应用低钠透析液,治疗：停止超滤或减少超滤量 补充生理盐水或高张液体 按摩痉挛部位,急性并发症-失衡综合征,定义：发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全 身和神经症状为特征的一组病症，轻者表现为头 痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障 碍甚至昏迷。,病因：由于透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度 快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗 透压差增大，水向脑组织转移，引起颅内压增高、 颅内PH改变。可发生于任何一次透析中，但多见 于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清 除毒素等情况。,急性并发症-失衡综合征,预防：,治疗：轻者：减慢血流速（透析液流速） 重者：终止治疗，输注甘露醇（排除脑血管意外）昏迷者一般 24小时好转,治疗后管理,健康宣教,饮食,血管通路,饮 食原 则,高热量,优质蛋白,高钙低磷,低盐低钾,控制水钠摄入,补充适量水溶性 维生素,饮食健康宣教,体重增加 血压升高 伴有水肿 胸闷，气短 头昏，头痛 夜间不能平卧,水多,体重进行性下降 口渴，虚弱 眩晕，头晕 变换体位时不适,水少,控制水钠摄入,自我评价,有尿量者（尿量1L/日）： 轻度限水:小于2L /日 限钠:小于34g/日,无尿患者： 限水：小于1L /日，透析期间体重增长小于 干体重5% 限钠：小于2g/日,控制水钠摄入,含钠高食物：,小吃类：牛肉干、薯片、话梅 外卖食物、腌制品、罐头食品 各种酱料：甜面酱、黄酱、辣椒酱、豆瓣酱、 火锅调料、低钠酱油 方便面、汉堡包、火腿、咸菜,控制水钠摄入,用其他调味品代替盐，如糖、醋、辣椒、葱、姜、蒜 柠檬汁等 调味品尽量不重复放 和家人同餐：先盛患者吃的 ；选择一个菜不放盐 尽量在炒菜时不放或少放鸡精、味精，淡化菜的咸度 食盐等调味品于最后关火前放入 每天3克食盐摄入包括所有含钠调味品 （5毫升酱油=1克精盐） 使用带刻度的杯子，饮凉水，慢下咽 吃酸东西，咀嚼口香糖，凉水漱口，含冰块 （特别是柠檬水特制冰块） 避免含盐高饮食，如腌制品、方便面、薯片、酱料、 话梅等 糖尿病患者先把血糖控制在理想水平,控制水钠摄入-小窍门,含钾高食物：,坚果类：花生、瓜子、腰果、杏仁、榛子、栗子、莲子等 干菜类：腐竹、木耳、银耳、各种菇类、菜叶及茶水 各种新鲜豆类及干豆：黄豆、绿豆、红小豆、蚕豆、芸豆 豌豆 黑豆、豇豆、 豆腐皮、豆腐干等。 各种果酱、果脯、果干；罐头类食品及各种果汁 新鲜水果：香蕉、桔子、香瓜、猕猴桃、椰子、桂圆、桃子、山楂 橙子等 蔬菜：马铃薯、蘑菇、西红柿、红心萝卜、扁豆、芋头、鲜枣、 萝卜缨、洋葱、玉米、海带、百合、辣椒、卷心菜、山药等 海鲜类：海米、虾米皮、基围虾、河虾、鳝鱼、海螺、八爪鱼、 罗非鱼、鳕鱼、带鱼、海参 动物内脏、驴肉、羊肉等 各种小吃：麦片、巧克力、牛肉干、薯片、葡萄干、香肠、火腿、 奶粉、可可粉绿豆糕、红豆糕等 调味品：味精、酱油、芝麻酱、麻辣酱,控制钾摄入,土豆：切成小块，用水浸泡1日，要不断更换水，可减 少钾含量1223 蔬菜：切碎放入水中煮熟，弃水食菜，可减少钾 1223 水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾12 罐头食品中的水果、蔬菜含量低，但不能食用其汁 超低温冷藏食品比新鲜食品含量少13,控制钾摄入-小窍门,豆、豆荚、豆类：芸豆、青豆、菜豆、黑豆、煮黄豆、向日葵仔、 西瓜仔 豆制品：软/硬豆腐等 奶酪及制品：奶酪、酸奶做的干酪、奶酪膏等 混合食物（快餐）：早餐饼干、鸡肉三明治、热奶油圣代、炸虾、 肯德鸡（炸鸡） 牛奶及奶制品：全牛奶、奶油、脱脂牛奶、酸奶、奶粉 乳酪等 鱼及海制品：虾、大比目鱼、油煎牡蛎、鲑鱼、虾米、海米、 虾皮、扇贝（干) 肉及家禽：牛肝、牛肉、鸡肉、火腿、羊肉、火鸡等 蛋类：大鸡蛋、蛋黄等 坚果及坚果酱：杏仁、核桃、生松子、芝麻、芝麻酱、花生酱等 菌类：口蘑、白蘑等 其他来源的磷：啤酒、巧克力、咖啡、可乐、柠檬水、调制的茶、 鲮鱼罐头、酵母（干）、全麦面包等,含磷高食物：,控制磷摄入,控制磷摄入,磷是食物制品中防腐剂和添加剂的主要成分之一 常见富含无机磷的食物：某些饮料、加工过的肉制品、 速食、快餐、速溶食物、谷物、奶酪、冷冻的烘烤产品等 添加剂的磷为无机磷，未与蛋白结合，易吸收 （吸收率90%） 含磷食物添加剂明显增加磷负荷，需严格控制含磷添加剂 的摄入,治疗后管理,健康宣教,饮食,血管通路,血管通路分类,无隧道无涤纶套导管,带隧道带涤纶套导管,中心静脉留置导管,具有涤纶套（cuff）并需要在病人 皮下建立一段皮下隧道，涤纶套和皮下隧道是特征标识。,股静脉,颈内静脉,01,02,03,自体动静脉内瘘,中心静脉留置导管,移植物内瘘,80%,10%,10%,“内瘘第一”的原则 首次使用内瘘50%(5年),血管通路比例,颈内静脉：不超过4周，预计留置时间4周以上,采用带隧道带涤纶套导管,股静脉：不超过1周，长期卧床者延长至2-4周,中心静脉留置导管,导管卫生： 导管敷料保持清洁干燥，如有潮湿立即更换 按时换药封管，每周2-3次，使用干纱布或透气薄膜覆盖 及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染,导管安全： 导管固定妥当，切勿拉扯或压迫导管 导管夹处于夹闭状态,中心静脉置管健康教育,股静脉置管,减少置管下肢活动 卧床时床头角度小于40度 可短距离行走 不宜坐轮椅,做到五“不”：,导管不靠近任何锐器,不宜穿高领或套头衣服（颈内）,平卧时不压迫导管,不能输血、输液、抽血、监测中心静脉压,不易剧烈运动,中心静脉置管健康教育,下列情况立即就诊： 导管处出现发红、肿胀、渗出物或压痛等情况 缝合线断裂或导管出口处渗血 导管如有破裂，需用小夹子夹住近身体端，用纱布包裹立即就诊 导管脱落，拔除并用手压迫伤口止血立即就诊 如有呼吸短促、胸痛、咳嗽不止、发热、寒颤等立即就诊,中心静脉置管健康教育,动静脉内瘘,AVF成熟定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。 血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200 mlmin。,建议最好在手术812周以后开始穿刺使用， 特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺 适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功 能不良的发生。,AVF成熟判断：,吻合口触摸震颤良好，听诊有血管杂音 内瘘静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，血管壁弹性良好 测定自然血流量超过500mlmin，内径大于等于5mm，距皮深度小于6mm。,动静脉内瘘,内瘘术后早期：,功能锻炼： 时机：术后24小时，无渗血等 步骤：手臂自然伸直 手握拳持续数秒（5s） 手慢慢放松 握球运动持续每次约3-5min，每天3次,每日多次检查静脉，能触到震颤，听到杂音即为通畅,注意体位及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压,注意血压,动静脉内瘘健康教育,适当抬高内瘘术侧肢体，减轻水肿,促进内瘘尽快“成熟”：,术后一周（伤口无渗血、感染，愈合好的情况下）： 每天用术侧手捏握橡皮球或橡皮圈数次，每次3-5min 术后两周： 可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每天重复10-20次,动静脉内瘘健康教育,内瘘自我检测：,时机：早、中、晚检查，至少三次以上 “四后”：服用降压药后 腹泻后 睡醒后 低血压后,方法：将手指指腹放到吻合口近心端，感觉血管震颤或 用对侧耳朵听血管杂音,下列情况立即就诊：,内瘘震颤或杂音减弱或消失、吻合口疼痛立即就诊,内瘘出现红、肿、热、痛及时就诊,手