医保科工作制度.doc

精选资料医保科工作制度一、医保科工作制度1、认真贯彻落实医疗保险的各项方针政策，自觉遵守医疗保险的各项规章制度。2、认真学习医保知识，系统化、规范化、科学化的开展医疗保险工作。3、做好定点医院服务管理工作，为参保人员就医提供方便，办理就诊、住院、转诊等事宜。4、坚持审核制度，对就诊、购药的医疗保险对象，人、证、历、卡、病、钱进行审核，对有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为进行审核。5、检查督促临床科室医疗过程中的医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药。6、坚持医保资料的传递、保存、保密制度。7、坚持就医转诊审批工作制度。 二、医保病人身份核对制度1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。三、医疗保险结算制度（一）门诊的费用结算1、门诊医疗费用结算统一采用社保（IC卡）、医保卡和现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接在医保窗口结算或直接支付现金结算。2、属于门诊大额疾病的门诊结算，收费员应核对被保险人门诊大额疾病的的医疗卡及手册按大病相关制度进行结算。（二）住院的费用结算1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保中心。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市医保中心备案后，按规定的程序办理登记手续。2、被保险人出院时，应根据有关规定，通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，其余属于基金支付的部分由市医保中心与我院结算。3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市医保科审核。4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。四、医保预付制度1、 医保预付政策适用于临汾市全市各县市医保参保患者（城镇职工、城镇居民）。2、 根据各科室常见病种个人预付住院押金明细，由住院部根据病种在住院收费窗口一次或分次收取个人住院押金金额，并按各病种平均总费用进行担保。3、各临床科室根据患者病情对追加的住院担保押金及时与医保科、住院收费处沟通；同时对其他非常见病种的个人支付金额向医保科申报、经院领导批准后，住院收费处方可实施；在治疗过程中对于病情加重的特殊病例及时上报医保科。5、单位欠费（灰名单）的参保患者住院时，一律全额交纳住院押金不执行本预付方案。6、财务收费处负责预付担保并开通预付金额，进行动态监控。7、信息科每日及时准确上传费用，动态监测患者消费金额，确保金额在有效范围之内。8、临床科室根据患者病情所发生的住院费用金额的动态变化，及时催缴患者缴纳费用。9、医保科监管本项工作，及时下科室了解各科在开展本项工作中的问题汇总整理。对能解决的问题及时解决，对不能解决的问题及时上报院领导。五、医保双向转诊制度及服务流程上 转 流 程各县、市（区）医院医保科各县、市（区）医院各临床科室各县市（区）医保中心（合医办）我院医保科备案登记我院急诊科或各临床科室下 转 流 程急诊科、各临床科室康复的患者我院医保科登记备案各县、市（区）医院医保科各县、市（区）医院各临床科室六、临汾市医保患者入院流程七、临汾市医保患者出院流程主管医师下明日出院医嘱，开具出院证及诊断证明病区护士站护士进行费用审核，开具出院通知单，患者或家属持出院证、诊断证明、出院通知单、社保卡（医保卡）、预缴款收据到住院部办理出院结算报销手续 八、新农合患者住院流程患者或家属持入院证、合作医疗证、户口本、转诊证明到住院农合窗口办理农合登记及交纳押金手续（意外伤害需办理外伤核实手续） 住相关科室临床科室医生按照新农合相关政策要求进行诊治九、新农合患者出院流程主管医师下明日出院医嘱，开具出院证及诊断证明病区护理站开具出院通知单患者或家属持出院证、诊断证明、出院通知单、转诊证明、合医证、户口本、代办人身份证、意外伤害