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PPH手术 ( procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH),镇巴县人民医院外一科 魏疆,痔的分类,根据部位不同分为三类： 内痔 外痔（结缔组织性、静脉曲张性、血栓性） 混合痔,内痔,便血：量多而无痛 脱垂 肛门不适 齿线上黏膜半球状隆起充血,内 痔 的 分 期,度：不脱出，以便血为主。 度：便时痔核脱出，可自行回纳， 便血或多或少。 度：便时痔核脱出，便后需手托回 纳，便血不多和不出血。 度：痔平时就脱出肛外，用手托也 不能回纳。,图示,结缔组织性外痔,结缔组织性外痔柔软无痛 可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起,静脉曲张性外痔,静脉曲张性外痔一般不痛 静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松驰，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块 静脉曲张性外痔局部隆突，刺激肛周,导致肛门部不适,血栓性外痔,血栓性外痔表现为剧烈疼痛，排便、活动时加重 血栓性外痔可见肛缘限局性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露 血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛明显,混合痔,混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现 兼有内痔和外痔双重症状,痔与肛周尖锐湿疣的鉴别诊断,血栓外痔与肛周黑色素瘤的鉴别,混合痔与肛乳头肥大的鉴别诊断,混合痔与直肠脱垂的鉴别诊断,混合痔与肛管癌的鉴别诊断,混合痔,肛管癌,注意事项,肛查,起源,基于肛垫下移理论 1998年Longo首次报道PPH手术，国内于2000年相继开展此术式，临床反应良好，且应用范围越来越广泛。,概述,PPH微创治疗痔疮手术，又称为“痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。,手术方法,卧位选择,采用侧卧位、折刀位或截石位,手术过程,于齿线上36cm处通过缝扎器做12圈黏膜下荷包缝合，视病变情况决定做单荷包或双荷包，深度掌握在黏膜下带到部分肌肉，或者在原荷包起缝处对侧放置牵引线.,手术过程,取出缝扎器，旋开吻合器，将其头端伸入到荷包上端，收紧荷包线，用带线器将缝线从吻合器侧孔拉出，适当牵引，旋紧吻合器，注意女性患者切勿夹入阴道后壁组织（击发前常规做阴道指诊确定阴道后壁黏膜是否光滑完整），,手术过程,打开保险装置并击发，逆时针旋转3/4圈退出吻合器，检查切除黏膜的完整性和吻合口有无出血，如有出血即用可吸收线缝扎彻底止血，软质排气管外裹止血敷料放置于吻合口处；,器械,器械,器械,手术过程 1 Step 1,手术过程 2 Step 2,手术过程 3 Step 3,手术过程 4 Step 4,手术过程 5 Step 5,切除效果 Result of Excision,吻合效果,对比,图示,操作,操作,操作,操作,操作,操作,操作,操作,2019/8/22,43,可编辑,操作,操作,检查,检查,效果,术后处理,术后常规应用抗炎、止血、通便药物，术后第三天排便，如无特殊情况即可出院。,讨 论,原理,PPH其实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜环形切除钉合术，该术式治疗痔疗效确切，对直肠黏膜松弛、直肠前突等所致的出口梗阻性便秘亦有明显疗效，使PPH的适应证得到了拓展。,特点,由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源，对直肠前突、内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛、部分直肠前突引起的出口梗阻性便秘等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。,适用范围,一次性使用肛痔吻合器适用于肛管内直肠粘膜脱垂或痔膜组织钉合修复，用于、度混合痔及内痔、直肠粘膜内脱垂、直肠脱垂、直肠前突等的治疗。,微创PPH手术和传统手术治痔疮的对比,不同的类型的痔疮及其他肛肠病治疗方法不尽相同。诸如药物疗法、注射疗法、枯痔钉疗法、套扎疗法、冷冻疗法、红外线照射疗法、微波疗法、射频疗法、手术疗法等，药物对痔的治疗效果不佳，用得最多的是手术切除，效果也好。 但传统手术过程长，伤口愈合慢，并发症多，很难避免，给患者带来了一定的痛苦，轻者疼痛，渗血、发热、小便困难；重者肛门狭窄、大便失禁。,PPH手术优势,安全：无需切除肛垫，最大程度保留肛门正常功能，避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。 无痛：将脱出肛门的痔疮拉回原位，同时截断向痔疮提供血液的血管，不损伤肛周皮肤，故术后几乎无疼痛。 创伤小、恢复快：吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口，出血少，免除术后换药烦恼，可以很快恢复正常生活和工作。,适合对象,因损伤少，特别适合中、老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱、直肠前突的患者。,PPH手术优点总结,PPH较之传统手术更符合人体解剖生理，其优点突出： （1）手术时间短。 （2）术中出血少。 （3）术后疗效明显。 （4）术后恢复快、痛苦小。 （5）术后并发症少。,PPH手术缺点,（1）出血是此类手术的第一大危险并发症,直肠血供丰富，故出血量大且凶猛，且术后止血困难，如不及时处理易发生危险，国内外文献均有大出血的报道，姚礼庆等报道PPH术后出血率为16.67%；,原因,我们观察发现，由于吻合后钛钉钉合不严，常有博动的血管暴露，需缝扎止血，术中出血、止血是延长手术时间的主要原因；如果缝合不彻底或缝线脱落，术后有可能反复出血。,原因,（2）荷包缝合时扎破血管易造成黏膜下血肿，严重者影响手术甚至无法继续操作。,PPH术中注意事项,注意事项,（1）最好使用高度可调节的手术台（缝荷包时升高，击发时降低）以方便操作。 （2）应选择骶麻等效果良好的麻醉方法，使肛周充分松弛。 （3）术前不必过度扩肛，扩肛器内栓能轻松置入即可。,注意事项,（4）在放置透明扩肛器的同时，用34把无损伤钳向外牵拉肛管黏膜,以免导致荷包缝合位置高度不够；如遇肥胖或臀沟深的患者更为重要；天津李惟民采用掰除透明扩肛器外缘的左右两翼、保留上下两翼成哑铃形状的方法解决此问题。,注意事项,（5）尽量采用带针细线做荷包缝线，我们曾用穿针丝线作荷包缝合为手术带来过麻烦，如荷包缝合时出现较大的粘膜下血肿、牵引时缝线断裂等。,注意事项,6）灵活掌握荷包缝合的进针点及位置：进针点和前一针的出针点一定要尽可能地接近，进针深度要确实到黏膜下，可带到部分肌层增加固定效果；痔术单荷包即可，脱垂及前突可缝双荷包增加切除宽度，但不可过度追求宽度而使荷包间距过宽，导致吻合口张力太高裂开或超过钉仓容积而致环切不完整，痔的缝合高度为齿线上23cm，脱垂及前突可在齿线上56cm；荷包缝合的正确与否，是该手术成功的关键。,注意事项,（7）吻合器旋紧后即可击发，击发后即可旋开，击发前后保持一段时间并不能减少出血。,注意事项,（8）术中止血采用3-0或4-0的可吸收软线8字缝合止血，采用引流管外裹止血敷料填入肛管，这样有利于观察出血情况和排气。,术后并发症分析,并发症,（1）术后出血：术中止血不严密或大便干结刺激吻合口、盲目灌肠、换药不当引起；术中应严密止血，后者可给予软化大便减少对吻合口刺激等对症处理。,并发症,（2）肛门疼痛：术中过度扩肛导致肛管撕裂，吻合口位置过低引起；手术动作要轻柔，不必过度扩肛，吻合口应高于齿线。,并发症,（3）小腹坠痛：术中牵拉荷包线用力过大引起；热敷或休息数小时后即可缓解；出现术中及术后小腹坠痛，术后第二天均可缓解。,并发症,（4）腹胀恶心：敷料填塞过紧或肛门括约肌痉挛引起，可松解敷料或肛管排气；有时甚至出现低位不完全肠梗阻；我们主张术毕常规留置排气管，以减少此问题的发生。,并发症,（5）黏膜下血肿：缝荷包针线太粗，或操作不当引起，一般可自行消散。（6）大便带血：多为术中陈旧性血块，可自行消失。（7）异物感：多数患者术后有轻微异物感，吻合口愈合及钛钉脱落后可恢复正常。,PPH术后护理,一、术后便秘或腹泻的饮食护理：该手术后一般要求患者48-72小时前后开始排便，每日一次，大便以质软呈糊状为佳，以避免当大便排出经过创面时摩擦造成损伤和疼痛加剧。如术后3日尚无便意者，指导病人适当增加一些含植物油脂的食物，如芝麻、肉汤等，也可晚上睡前用开水冲服少量麻油或蜂蜜，经上述食疗后，一般能排出大便。若不能排出，可用开塞露小灌肠。若术后出现腹泻时，指导病人进食清淡、易消化的食物，注意饮食卫生，禁食生冷。并可饮浓茶已利小便而使大便成形，必要时可用止泻药。,术后护理,二、术后排便困难的饮食护理：术后当日或第二日，多因麻醉影响，手术刺激，伤口疼痛或敷料压迫，引起反射性膀胱颈部括约肌疼痛、痉挛致术后排尿困难。此类患者应饮浓茶或糖开水使尿量增多，刺激膀胱，增强尿意，也可放松压迫伤口的敷料，促使排尿。仍不能排尿者，遵医嘱给予导尿。,术后护理,三、饮食结构与痔疮治愈有密切关系。若食物过细过精，会造成肠蠕动减慢，引起便秘，导致肛门直肠部位静脉曲张；若食物中辣椒或胡椒摄入过多，则会刺激肛门直肠，造成肛门直肠部位血管充血扩张；若饮食摄入过多或摄入过粗食物，易造成术后大便次数过多，引起伤口感染；若在手术前后饮食调理得当，不仅能使手术顺利进行，而且对创面的修复起到重要作用，还能减轻疼痛，有利于伤口愈合，同时可防止和减少术后并发症的发生。,饮食,术后第1天流质或半流质饮食，次日可普通饮食,排便,术后控制排便2-3天，并口服液体石蜡油或麻仁丸，使大便软化，便后坐浴。无需换药，肛内不必纳入栓剂等,抗生素使用,一般术后预防性应用抗生素35天，防止吻合口感染；,并发症