课件：年辅修班神经系统功能监测与评估.ppt

第三节 神经系统功能监测及评估,自贡市第一人民医院重症医学科 明淑兰,主要内容,一 神经系统体征的监测,二 颅内压监测,三 颅内压监测的护理,重点难点,重点为：意识状态的监测、颅内压监测的方法及临床意义与护理 难点是：意识状态的监测、颅内压监测的方法,学习目标,了解：神经系统感觉系统、反射系统检查 熟悉：神经系统运动系统检查 掌握：意识状态的监测、颅内压监测的方法及临床意义与护理,导入案例,张先生，30岁，头痛1月余，近几天来进行性加重，伴右侧肢体活动不便，头颅CT示左额叶胶质瘤。入科后患者神志清楚，双瞳等圆，光反应灵敏，主诉头痛，颅内压监测压力为2.7KPa,BP140/90mmHg,HR60次/分，呼吸平稳，SPO296% 请思考 1、患者是否有颅内高压？ 2、分析导致该患者产生颅内压升高的原因？ 3、晚间患者主诉头痛加剧，并出现频繁呕吐，护士该如何处理？,一 神经系统体征的监测,一 神经系统体征的监测,（一）意识状态的监测 1、意识：是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所作出的应答反映的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍。 意识的内容：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 2、意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。高级中枢神经系统受损时的意识状态。,（一）意识状态的监测,分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷 评分系统 昏迷评分：GCS 镇静-躁动评分 对MCS(植物状态临床疗效）的评分 卒中评分,嗜睡,是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,昏睡,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡,昏迷,是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）中昏迷 （3）深昏迷,昏迷程度的判断,Glasgow Coma Scale,1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师建立 包括对睁眼、语言和运动的评价,Glasgow Coma Scale,GCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。 以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，57分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。,睁眼评估,言语反应,患者能理解的语言 定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只是错误 言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复 言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容,运动反应,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,（二）瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm-5mm。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 常见于氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒。 有机磷农药中毒,瞳孔,两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者,（三）运动系统检查肌容积、肌张力,肌容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。 肌张力 肌张力 (muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。,（三）运动系统检查肌容积、肌张力,肌张力 1、肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。 痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀样肌张力增高。见于锥体束损害。 强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高 。如果存在肢体震颤，则在过程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称齿轮样肌张力增高。见于锥体外系损害。,（三）运动系统检查肌容积、肌张力,肌张力 2、肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。,（三）运动系统检查肌力,肌力 肌力是指肌肉的收缩力。 1.肌力分级：采用0 5级的六级分级法 0级完全瘫痪。 1级肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。 3级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。 4级能作抗阻力动作，但较正常差。 5级正常肌力。,（三）运动系统检查肌力,肌力评估 临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫。 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。 偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。 交叉性瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害。 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等,（四）感觉系统检查 浅感觉,1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。 2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。 3.温度觉：用盛有热水(40 50 )或冷水(5 10 )的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。,（四）感觉系统检查 深感觉,1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。 2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。 3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。,（四）感觉系统检查 复合感觉检查,1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。 2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为24mm，手背23mm，躯干67mm。 3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。 4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。,（五）反射系统检查 浅反射,1.角膜反射（oorneal reflex）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。 反射通路：角膜 三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌。,（五）反射系统检查 浅反射,2.腹壁反射(abdominal reflex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘 (T7 8)、脐孔水平(T9 10)及腹股沟上(T11 12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。 3.提睾反射(cremasteric reflex)反射中心L1 2。与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。,（五）反射系统检查 浅反射,.跖反射(plantar reflex) ：反射中心S12。被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性)。 5.肛门反射：反射中心S45。用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。,（五）反射系统检查 反射系统检查深反射,刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。,（五）反射系统检查 反射系统检查深反射,肱二头肌腱反射(biceps reflex) （C5 6，肌皮神经） 患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。,（五）反射系统检查 反射系统检查深反射,.肱三头肌反射(triceps reflex) （C67，桡神经） 患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。,（五）反射系统检查 反射系统检查深反射,. 桡骨骨膜反射(radioperiosteal reflex) （C56，桡神经） 患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。,38,可编辑,（五）反射系统检查 反射系统检查深反射,膝反射(knee reflex)（L2 4) 坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。,（五）反射系统检查 反射系统检查病理反射,1.Babinski巴宾斯基征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。 2.Chaddock查多克征 用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。 3.Oppenheim奥本海姆征 医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。 4.Gordon戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。,（五）反射系统检查 反射系统检查病理反射,5.Hoffmann霍夫曼征（C7 T1，正中神经） 为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性。,二 颅内压监测,（一）定义,颅内压（ICP）：是指颅内容物对颅腔所产生的压力，通常用脑脊液的压力来代表。 正常值：成人 1.33-2.0Kpa(10-15mmHg) 儿童 0.5-1.0Kpa (4-7.5mmHg),（二）颅内压监护的应用指征,颅脑损伤 GCS 3-8分伴CT异常(血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底 、池受压和脑疝)的病人 GCS 3-8分，CT无异常，但同时伴有以下三项中的两项者：a.年龄40岁；b.单侧或双侧运动异常；c.收缩压90mmHg GCS 813分 双额脑挫裂伤,尤其是低血压、40岁、躁动需要镇静者、颅内多发血肿,（二）颅内压监护的应用指征,其他可能发生颅内高压的情况：如脑卒中、脑积水、颅内各种大手术后等。 多发伤 脑出血 动脉瘤破裂：脑室出血外引流 脑瘤术后重症监测（脑室肿瘤、后颅窝肿瘤、巨大脑膜瘤） 脑积水,（三）颅内压的监测方法,（三）颅内压的监测方法,有创监测,脑室内插管法 （intraventricular intubation）,硬脑膜外传感器 （epidural transducers）,光纤探头监测ICP (fiberoptic transducers),颅内感染、出血、脑脊液漏、创伤、低颅压、脑疝等严重并发症，并有可能因技术原因如探头阻塞移位导致监测的失败和结果不准确,脑大池置管监测ICP,Block Diagram,无创颅内压监测,闪光视觉诱发电位 (f-VEP),生物电阻抗法 (EIT),近年来随着医学影像学的快速发展，CT已成为颅脑创伤患者首选的常规检查项目,（四）颅内压增高原因,颅内容物体积的增加 颅腔容积缩减 “三主征”：头痛 呕吐 视神经乳头水肿,（五）颅内压监护仪,颅内压监护仪：无创颅内压监护仪和有创颅内压监护仪，有分为单参数颅内压监护仪和多参数颅内压监护仪。 颅内压监护仪是用来连续测量人体颅内压(ICP)的医用仪器。它可与脑硬膜外、脑硬膜下、脑室内光纤探头相配,对脑硬膜内、外及婴儿囟门进行颅内压力监测.光纤探头以光传感信息,用光纤作为传输信息媒介,监护时把探头感受到的患者颅内压转换为差动光信号传递给监护仪,监护仪经光电转换,信号反馈,测量后将患者颅内压在监护仪面板上加以显示。,CAMINO SPM-1型单参数有创监护仪,（六）ICP监测的临床意义,ICP监测是利用颅内压测量仪对ICP连续监测并记录，可以对ICP实行动态观测，能及时准确地瞬间反应ICP的变化，据此可帮助诊断，及时判断病情，指导治疗及判断预后。,（六）ICP监测的临床意义,脑室外引流、合理脱水起到良好的颅内压控制！,实时动态了解颅内压变化， 利于病情观察，及早发现颅内压增高及早处理。,颅内压监测是判断患者脑损伤严重程度及预后的重要依据；帮助计算和维持颅脑灌注压！,（七）ICP分级,脱水剂：甘露醇 呋塞米 镇静剂：冬非合剂 芬太尼 咪唑安定 ICP 15mmHg颅内压增高 ICP1520mmHg轻度增高 ICP 21 40mmHg中度增高 ICP40mmHg重度增高 ICP 20mmHg是临床必需采取降压措施的最高临界,（八）颅内压监护治疗的探讨,ICP20mmHg:观察，暂时不需要降颅压处理。 ICP在2040mmHg：采用一般措施降低颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。 ICP40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。,（九）颅内压和脑灌注压的相关性,脑灌注压（CPP）= 平均动脉压-颅内压 成人CPP：60 mm Hg( 50-70 ) mmHg 小儿CPP：10-15 mmHg,将含有氧气的血 挤入肿胀的脑组织,脑灌注压,CPP50mmHg,CPP70mmHg,脑灌注压（CPP）=平均动脉压(MAP)颅内压（ICP）,脑灌注减少，导致脑缺血,过度灌注，破坏血脑屏障，加重脑水肿，ICP进一步升 高；增加ARDS风险。,（九） 颅内压和脑灌注压的相关性,（十）颅内压的影响因素,PaCO2 PaO2 血压 CVP 其他 脑血流增加的药物使ICP升高，静脉麻醉药、渗透性利尿剂使ICP降低。体温每下降1，颅内压降低5.5-6.7.,三 颅内压监测的护理,做好患者及家属的心理护理，向他们讲解颅内压监护仪使用的目的 、 意义，使之配合监护 取去枕平卧位，床头抬高1530度。利于脑部静脉回流，减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。,Head up30,床头抬高30是神外重患的最佳角度！,三 颅内压监测的护理,在监测过程中如发现颅内压缓慢升高，伴有呼吸困难 、SPO2下降，而患者意识瞳孔无明显变化时，应考虑有呼吸道阻塞。 处理：及时清除呼吸道分泌物，保证气道通畅。通过翻身叩背有效吸痰，提高氧流量均不能使SPO2和ICP恢复正常的，必要时行气管插管或气管切开。,三 颅内压监测的护理,ICP值变化观察 ICP20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）； ICP突然增加超过10mmHg （排除外界干因扰素）,应报告医生。 ICP5mmHg时，注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。 在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化，ICP增高早期常缺乏相应临床表现，症状和体征滞后。,三 颅内压监测的护理,ICP传感器的护理： 要妥善固定在头部，不能打折， 否则ICP测量不准确； 妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避免晃动患者头部，防止光纤探头移位，避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生； 保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。,三 颅内压监测的护理,引流管的护理： 保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出； 遵医嘱固定引流管的高度； 准确记录引流量及性质； 严格无菌操作，防止颅内感染。,三