课件：妊娠特有疾病精.ppt

第十章 妊娠特有疾病,包医二附院妇产科教研室,第一节 妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complication pregnancy),是妊娠期特有疾病 发病率我国9.4%，国外714% 育龄妇女、一过性高血压、蛋白尿等 分娩后症状消失 孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因,一、高危因素与病因：,高危因素：初产、低龄、高龄、多胎、 高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、低收入等。 病因 ： （1）免疫机制； （2）胎盘浅着床； （3）血管内皮细胞受损； （4）遗传因素； （5）营养缺乏、胰岛素抵抗。,二、病理变化,全身小动脉痉挛 各系统、各脏器灌流减少 高度危害母儿 脑、肾、肝、心血管、血液、内分泌 子宫胎盘血流灌注 减少,病理变化及对母儿影响之一：脑,脑血管痉挛 通透性增加 脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。 大范围脑水肿 感觉迟钝、混乱。 昏迷、脑疝。 出血 脑梗死，昏迷、视力下降、失明。 脑灌注压增加 头痛。,病理变化及对母儿影响之二：肾脏,血管痉挛 肾血流量及肾小球滤过率 尿酸 和肌酐 、 少尿、肾功衰。 肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积于内皮细胞 下或肾小球间质。血浆蛋白自肾小球漏出 蛋白尿。 注意：蛋白尿的多少标志着 hypertensive disorder complication pregnancy 的严重程度。,病理变化及对母儿影响之三：肝脏,肝动脉周围阻力增加 严重时门 静脉周围坏死。 肝包膜下血肿形成、肝破裂 危及生命。 肝功异常：转氨酶升高、碱性磷酸酶升高。,病理变化及对母儿影响之四： 心血管,血压血管痉挛 外周阻力 心肌收缩力和射血阻力 心输出量 血管通透性 心肌缺血 间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿、心衰,病理变化及对母儿影响之五： 血液,容量： 小A痉挛、血管通透性 血液浓缩 凝血 ： 凝血因子缺乏或变异 高凝 重症：微血管病性溶血 主要表现为：血小板减少、溶血、肝酶升高（HELLP综合症）,病理变化及对母儿影响之六： 内分泌及代谢,孕激素转换酶、 盐皮质激素、 去氧皮质酮 Na潴留,蛋白尿 血浆胶体渗透压降低 水肿,病理变化及对母儿影响之七： 子宫胎盘血流灌注,血管痉挛、内皮受损、 血管壁血浆及脂质沉积 胎盘灌注下降 胎盘功能下降 胎儿生长受限、胎儿窘迫 胎盘早剥,三、分类与临床表现,1、妊娠期高血压 （ gestational hypertension) BP140/90mmHg , 妊娠期首次出现，并于产后12w恢复；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,三、分类与临床表现,2、子痫前期(pree-eclampsia) 轻度 BP140/90mmHg , 孕20w以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不适、头痛。,三、分类与临床表现,2、子痫前期(pree-eclampsia) 重度 BP160/110mmHg , 尿蛋白2.0g/24h或（+）；Cr106mol/L, PLT10010 9/L,溶血、肝酶升高。头痛、视觉障碍、 可伴有上腹部不适。,三、分类与临床表现,3、子痫(eclampsia) 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。,三、分类与临床表现,4、慢性高血压并发子痫前期(pree-eclampsia superimposed uoon chronic hypertension ):高血压孕妇20w以前无蛋白尿。若出现尿蛋白300mg/24h，高血压孕妇20w以前（+）；可伴有血压升高、血小板减少,三、分类与临床表现,妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension BP140/90mmHg 孕前或孕20周以前或20周后首次诊断并持续到12周后,重度子痫前期(pree-eclampsia) 的临床症状和体征,BP160/110mmHg 尿蛋白5g/24h Cr升高 少尿， 肺水肿,微血管病性溶血 血小板减少 肝功障碍正常 胎儿生长受 限 养水过少 末梢受累,注 意,子痫可发生于血压升高不明显，无蛋白尿或水肿的病例。 子痫抽搐：面部充血、口吐白沫、牙关紧闭、肢体屈曲、昏迷、呼吸暂停，抽搐停止，呼吸恢复。,2019/8/23,21,可编辑,四、Diagnosis,1、病史 Esp 头痛 、视力改变、上腹不适等。 2、高血压 持续血压升高至收缩压140或舒张压 90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔6h。慢性高血压 并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。,四、Diagnosis,3、蛋白尿：在24h内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔6h的两次随机尿检中尿蛋白浓度为0.1g/L（定性+）。留尿时留中段尿。,四、Diagnosis,4、水肿 自踝部上延、凹陷性、休息后不缓解。W增加 0.9Kg/周或2.7Kg/周或2.7Kg/月 时是信号。 局限膝以下（+）； 延及大腿（+）； 延及外阴及腹壁（+）； 全身水肿或伴有腹水为（+）,四、Diagnosis,5、辅助检查 （1）血液：RT 凝血 DIC （2）肝肾功能： ALT AST 白/球 Cr Bun co2 （3）尿液检查: SG Pro Glu （4）眼底检查 : windos （5）其他:ECG UCG B超等。,鉴别诊断,妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠鉴别 子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别,五、 治 疗,目的：母亲健康，胎儿存活 原则：镇静、解痉、降压、扩容、利尿、适时终止妊娠。,五、 治 疗,1、妊娠期高血压：可住院，可在家（1）休息：左侧卧位、休息10h。 （2）镇静：必要时药物。 （3）监护：W、Bp、尿Prod等。（4）吸氧：间断。 （5）饮食：酌情限盐。,2、子痫前期(pree-eclampsia) （1）休息同妊娠期高血压 （2）镇静：安定(diazepan)、 冬眠合剂(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg）1/3量加于25%葡萄溏液20ml缓慢静脉推注（不少于5分钟），余2/3量加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注。 吗啡等。,（3）解痉首选硫酸镁 作用机制：抑制运动神经末梢释放乙酰胆硷，阻断信息传导，松弛骨骼肌；刺激内皮细胞合成前列环素，平滑肌细胞内Ca2+ , 缓解血管痉挛；提高血红蛋白亲和力 ，改善氧代谢。,五、 治 疗,硫酸镁日量25-30g 1-2g/h。 用硫酸镁时注意膝腱反射； 呼吸每分钟不少于16次； 尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml。注意：如出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。,（4）降压仅用于血压过高，特别是舒张压高的患者。 舒张压110mmHg，或平均动脉压140mmHg者可应用降压药物。 注意：血压不应骤降和降至所谓正常，宜控制血压于18.6-20/12-13.3Kpa（140-150/90-100mg）之间。,肼屈嗪 ：妊高征心脏病心力衰竭者，不宜用此药。 硝苯地平：10mg Q6h-8h PO 酚妥拉明：10mg-30mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt 硝普钠：50mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt 10-20ug/min开始，根据血压调整滴速，用时避光，不宜妊娠期应用，产后血压过高时可用。 其他药物,（5）利 尿：,一般不宜采用，用于全身水肿，肺水肿，脑水肿，心衰，24h尿量600ml等情况。 速尿：20-40mg，肌注或加入50%GS 20ml iv 甘露醇：重症患者出现肾功能不全，出现少尿，无尿，或需降低颅内压时应用。20%甘露醇250ml，ivgtt快速 15-20min 妊高征，心力衰竭，肺水肿者禁用。,（6）扩 容,仅用于严重低蛋白血症、贫血 可用白蛋白、血浆、全血,（7）、适时终止妊娠指征,经治疗24-48小时无明显好转者； 胎龄已超过34周； 胎龄不足34 周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者； 胎龄不足34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； 子痫控制后2小时者。,（7）、适时终止妊娠 方式,引产：适用于宫颈条件较成熟者，可用催产素引产。 分娩时注意： 第一产程严密观察，保持产妇安静。 缩短第二产程，会阴侧切，产钳助产。 第三产程注意胎盘，胎膜及时娩出，防止产妇出血,（7）、