《小肠疾病覃宇周》PPT课件.pptx

小肠疾病 Small intestine disease,教学对象：2014级临床医学专业9、10、12班 广西医科大学附属肿瘤医院联合教学体 外科学教研室 2017-9-11,覃宇周 副教授（肿瘤医院）,一般情况：医学博士，副主任医师，广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科一病区主任。 学术兼职：广西抗癌协会大肠癌专业委员会常委、胃癌专业委员会常委、肿瘤生物治疗委员会常委、广西医师协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会常委、GIST协作组副组长；广西医师协会营养医师协会常务理事。 科研成果：主要参加厅级课题两项。获广西科技进步三等奖两项，广西医药卫生适宜技术推广一等奖一项、三等奖一项。拥有专利发明两项。发表论文12篇，SCI 3篇。,教学大纲要求,小肠解剖生理概要,解剖： (anatomy),（2530cm）,全长,十二指肠,空肠,回肠,Treitz 韧带,3-5.5米,(2/5）,（3/5）,动脉(artery)： 肠系膜上动脉(superior mesenteric artery) 特点： 近端动脉弓少、直枝多 远端动脉弓多、直枝少,静脉(vein)： 分布与动脉相似 最后集合成肠系膜上静脉，与脾静脉汇合 门静脉干,淋巴结(lymph node)： 空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结 回肠有许多淋巴集结（Peyer集结）。 小肠淋巴回流： 肠系膜根部的淋巴结 肠系膜上动脉周围淋巴结 腹主动脉前的腹腔淋巴结、乳糜池,神经(nerve)： 接受自主神经支配，交感神经和迷走N分支在肠系膜动脉根部形成N丛。 交感N兴奋肠蠕动减弱，迷走N兴奋则蠕动加强。,生理功能(biological function)：,消化(digestion)、吸收(obsorbtion),生长抑素 胃动素 抑胃多肽 胰高血糖素 ,分泌功能(secretion),病例分析,病人男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，无发烧。三年前曾作过阑尾切除术。,查体：急性病容，神智清楚，BP100/60mmHg，P132次/分，T 37.5，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：Hb160g/L，WBC 10.6109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。,患者的诊断及诊断依据？ 需要与那些病进行鉴别？ 需要做哪些检查？ 如何治疗？,肠结核 (tuberculosis of intestines),概念: 由结核杆菌侵入肠道引起的慢性特异性感染. 病因及病理： 好发于回肠末端和回盲部。 病理表现为: 溃疡型 增生型,临床表现： 20-40岁中青年多见。 溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现。 腹痛： 右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻、便稀多见。 体征： 右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃。,诊断： 肺结核病史； 临床表现； 实验室及特殊检查： 血象、胸部X线摄片、钡餐或钡灌检查，纤维结肠镜检查。,治疗： 原则：先行抗结核和支持治疗 手术治疗适应症： 急性肠梗阻 急性肠穿孔 慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘 不能控制的消化道大出血,伤寒肠穿孔 (intestinal typhoid with perforation),属于肠伤寒的并发症。 病变主要于回肠末端，由于淋巴集结坏死、粘膜脱落形成溃疡，直至穿孔。 80%穿孔位于距回盲瓣50cm以内，多为单发。,临床表现： 明确诊断伤寒患者具有： 突发右下腹痛，并迅速扩散； 明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象； 叩诊鼓音及X线发现气腹； 部分病人穿孔前可有腹泻、腹胀、出血等表现。,治疗： 一旦确诊及时手术治疗，术后积极抗菌及支持治疗 手术方式： 原则上行穿孔修补 除非穿孔过多或并发不易控制的肠道大出血，且病人全身状况许可者，方可考虑肠切除术,急性出血性肠炎 （acute hemorrhagic enteritis）,病因不明； 属于局限性急性出血性炎症。 病理：肠管节段性肠壁充血，水肿，炎性细胞侵润，广泛出血，坏死和溃疡形成，甚至穿孔。,临床表现： 有不洁饮食史或上呼吸道感染 儿童和青少年居多 症状：急性腹痛，腹泻，便血，腹胀，呕吐及发热、寒战全身中毒症状。 肠坏死或肠破裂时可有腹膜炎、中毒性休克表现。,一般非手术治疗： 禁食水、胃肠减压 全身支持疗法 纠正水、电解质紊乱 应用广谱抗生素 抗休克治疗,外科什么时候（zuo）出（shou）手（shu）？： 腹膜炎明显或腹穿有血性渗液，怀疑坏死穿孔 不能控制的消化道大出血 肠梗阻不缓解 非手术治疗、全身中毒症状不好转，局部体症持续加重,克罗恩病（crohns disease）,又称局限性肠炎、节段性肠炎，病因不明。 可累及从口腔到肛门，多见于回肠末端及邻近回肠。 病变呈节段性或跳跃性分布，为全层肠壁性炎症。,临床表现： 病程缓慢，腹泻、腹痛、低热、体重下降，大便潜血可呈阳性 不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现,治疗： 一般采用内科治疗。 出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、肠瘘及难以排除肿瘤、结核者需手术治疗。 预后： 50%患者可能复发。,肠梗阻（Intestinal Obstruction）,肠梗阻（Intestinal Obstruction）,概念： 任何原因引起的肠内容物通过障碍 病因分类： 1、按梗阻原因：机械性（肠外、肠壁、肠内） 动力性（麻痹性） 血运性（肠系膜血栓或栓塞） 假性 （遗传性疾病） 2、按有无血运障碍：单纯性 绞窄性 3、其它：高位、低位、结肠（闭襻性）；急性、慢性；完全性、不完全性。,（一）、机械性肠梗阻（粘连性最常见）,一、按梗阻原因分类,肠肿瘤（肠壁）,肠道闭锁（肠壁）,肠套叠（肠壁）,蛔虫团梗阻（肠内）,（二）、动力性肠梗阻（外伤、炎症等） 易忽视,一、按梗阻原因分类,由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱引起。,分为: 1、麻痹性肠梗阻：腹部手术、创伤及腹膜炎,胰腺外伤,胃穿孔,（三）、血运性肠梗阻 最严重,一、按梗阻原因分类,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，导致肠管血运障碍甚至发生肠管坏死，失去蠕动能力。 属动力性肠梗阻，但在处理上与肠麻痹截然不同。,（四）、假性肠梗阻（pseudo-obstruction)： 原因不明。 属慢性疾病，也可能是一种遗传性疾病，表现有反复发作的肠梗阻症状。 非手术治疗为主。,一、按梗阻原因分类,单纯性肠梗阻,二、按有无血运障碍分类,绞窄性肠梗阻,鉴别最重要,三、按梗阻的部位分类,分为,闭袢性肠梗阻：一段肠管的两端均发生堵塞,低位小肠梗阻,闭袢性肠梗阻,Colonic Obstruction,结肠梗阻,四、按梗阻的程度分为： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 五、按发病快慢分为： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻,上述各种类型在不断的病理变化中或治疗过程中可以相互转化,病理生理(Pathophysiology),肠道局部变化：,梗阻近端肠管表现,肠管蠕动增强、频率增加,肠腔内积气、积液,肠管膨胀扩张,扩张肠管和塌陷肠管交界即为梗阻部位，对手术中寻找梗阻部位极为重要,慢性肠梗阻,多为慢性不完全性,肠壁增厚、扩张,可见肠型及蠕动波,急性完全性肠梗阻,肠管迅速膨胀，肠壁变薄,肠内压力进行性增高,肠壁静脉淤血、回流受阻肠壁充血水肿液体外渗,全身变化,1.水、电解质和酸碱失衡:是肠梗阻重要的全身病理变化之一,液体丢失原因,患者不能进食,肠腔内大量积液，肠道吸收障碍,呕吐,电解质和酸碱失衡,高位梗阻丢失大量胃酸和氯离子，可导致代谢性碱中毒,低位小肠梗阻丢失大量碱性肠液，组织灌注不良及缺氧酸性代谢产物积聚，可致代谢性酸中毒,2、血容量下降,血容量下降,液体丢失、肠壁血运障碍渗出大量血浆和血液,蛋白分解增多、肝合成蛋白能力下降,.休克 严重的缺水 血液浓缩 血容量下降 电解质及酸碱失衡 肠坏死 肠穿孔 腹膜炎,低血容量休克,感染和毒素吸收,感染性休克,.呼吸和循环障碍 肠膨胀、腹压增高、横膈上升 肺内气体交换 腹膜炎、腹痛、腹胀 腹式呼吸减弱 腹压增高 血容量不足、下腔静脉回流减少,临床表现(Clinical Feature),临床表现,腹痛 机械性梗阻呈阵发性绞痛 绞窄性梗阻呈持续性,呕吐 早期反射性呕吐；高位梗阻早而频繁；低位梗阻晚-可呈粪样；肠管血运障碍可呈血性,腹胀 肠腔积气、积液; 腹腔积液.,排气、排便停止,1、腹痛： 肠梗阻最主要的临床症状 不同类型肠梗阻的腹痛特点： (1)机械性：,疼痛呈阵发性绞痛 伴有高亢的肠鸣和气过水声,腹痛的程度与梗阻的病因、部位的高低及急慢程度有关,(2)麻痹性肠梗阻：持续性胀痛或不适，无阵发性疼痛 肠鸣音减弱或消失 (3)绞窄性肠梗阻：持续性剧痛伴阵发性加重 肠鸣音减弱或消失 动脉性的栓塞最为严重 (4)结肠梗阻：属闭袢性梗阻 多表现为胀痛或胀满不适 晚期易导致坏死穿孔,临床表现(Clinical representation),临床表现,腹痛 机械性梗阻呈阵发性绞痛 绞窄性梗阻呈持续性,呕吐 早期反射性呕吐；高位梗阻早而频繁；低位梗阻晚-可呈粪样；肠管血运障碍可呈血性,腹胀 肠腔积气、积液; 腹腔积液.,排气、排便停止,2、呕吐： 发生的早晚、频率，呕吐液 的量及性质与梗阻的部位、 类型及急慢程度有关。,高位梗阻,呕吐发生早 呕吐次数多、量大而且剧烈 呕吐液的性质：胃、十二指肠液或胆汁,低位梗阻,呕吐发生晚 呕吐次数少、量小但腹胀明显 呕吐液为低位小肠液，甚至呈粪样物,绞窄性梗阻,呕吐早，频繁而且剧烈 呕吐液的性质：呈棕褐色或血性,结肠梗阻,呕吐少见、晚期出现 腹胀不对称，与梗阻部位有关,麻痹性肠梗阻：呕吐多呈溢出性,临床表现(Clinical representation),临床表现,腹痛 机械性梗阻呈阵发性绞痛 绞窄性梗阻呈持续性,呕吐 早期反射性呕吐；高位梗阻早而频繁；低位梗阻晚-可呈粪样；肠管血运障碍可呈血性,腹胀 肠腔积气、积液; 腹腔积液.,排气、排便停止,3、腹胀： 发生较晚，多在腹痛之后。 程度与梗阻部位关系密切。 高位梗阻：腹胀不明显，有时可见胃型 低位梗阻 麻痹性梗阻 结肠梗阻：腹胀以腹部周边明显 肠扭转引起的梗阻：腹胀不对称 呈闭袢性和绞窄性,腹胀明显，遍及全腹,临床表现(Clinical Feature),临床表现,腹痛 机械性梗阻呈阵发性绞痛 绞窄性梗阻呈持续性,呕吐 早期反射性呕吐；高位梗阻早而频繁；低位梗阻晚-可呈粪样；肠管血运障碍可呈血性,腹胀 肠腔积气、积液; 腹腔积液.,排气、排便停止,肛门停止排气、排便： 完全梗阻 排气排便停止 不完全性梗阻 排气排便不畅 绞窄性梗阻可排出血性样便，如肠套叠、肠系膜血管病变,肠梗阻四大临床表现 ： 1. 腹痛 2. 呕吐 3. 腹胀 4. 停止排气排便（“便闭”） 总结为四个字“痛吐胀闭”,腹部体征：,视诊 机械性肠梗阻：肠型、蠕动波 麻痹性肠梗阻：全腹胀，腹胀明显而且均匀 触诊 单纯性肠梗阻：腹部轻度触痛或压痛，但无腹膜炎体征 绞窄性肠梗阻：固定压痛和腹膜炎体征，可及压痛包块， 麻痹性肠梗阻：不同病因表现各异,听诊 机械性肠梗阻：高调肠鸣或肠鸣亢进，气过水声 麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱消失 叩诊 绞窄性肠梗阻时腹腔有渗液（血性) 移动性浊音可呈阳性 指肛检查 可发现直肠及盆腔病变（如肿瘤.炎性狭窄） 绞窄性肠梗阻时指套有血便,检查(Examination),全身状况的检查： 单纯性机械性肠梗阻：全身状况无显著性变化,尤其在早期，可有轻度脱水及电解质的变化。 晚期及绞窄性肠梗阻：注意观察生命体征、营养状况、中毒及休克表现，危重病人尤其重要。,2辅助检查 (1)化验检查： 血常规、血生化、大便潜血,了解全身状态,(2)线检查：了解梗阻部位、程度和治疗效果 腹部立卧位片：肠管扩张、气液平面,(2)CT表现,诊断(Diagnosis),诊断思路： 明确肠梗阻的诊断： 依据四大临床症状腹部体征线检查 肠梗阻的类型及性质：是机械性还是动力性 症状及体征 线表现,是单纯性还是绞窄性 为诊断中最为重要的一点。,绞窄性肠梗阻主要表现： 急起腹痛，持续、剧烈、频繁 病情发展快 腹膜炎体征 腹胀：不对称，隆起肿块伴压痛 排泄物或穿刺液为血性 线：孤立胀大的肠袢 非手术治疗无好转,是高位还是低位 是完全性还是不完全性 了解梗阻的原因 根据病史、症状、体征、线检查综合分析,治疗(Therapy),（一）治疗原则： 纠正全身病理生理紊乱和解除梗阻。,（二）基础治疗：（非手术治疗） 胃肠减压：缓解腹胀 减少毒素吸收 改善和纠正水、电解质和酸碱失衡 控制感染和中毒症状 对症治疗,（三）解除梗阻的措施： 非手术治疗 （1）轻度（单纯、不完全性） （2）麻痹性（痉挛性，早期炎症性） （3）早期肠套叠 （4）其它：蛔虫、粪块、肠结核等,2、手术治疗： 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，非手术治疗无效的病人。 原则和目的 在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。,手术方式 单纯解除梗阻的手术,肠套叠复位,肠粘连松解,肠段切除术,短路或捷径手术,肠造口或肠外置术,肠梗阻各论,粘连性肠梗阻,定义： 是因肠粘连或腹腔粘连带所致的肠梗阻。发病率较高(40-60%). 病因： 先天性较少见； 后天性多见，腹腔手术（主要原因）、炎症、创伤、出血、异物等.,肠粘连 肠梗阻 条件：肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转,一定条件,诊断： 腹部手术史，梗阻反复发作史。 临床表现：痛、吐、胀、闭； 腹部的望、触、叩、听； X线表现。,治疗： 粘连、单纯、不完全性小肠梗阻多采用非手术治疗； 经非手术治疗不好转甚至病情加重者，应及时中转手术； 完全性的、绞窄性梗阻采取手术治疗； 反复频繁发作的粘连性肠梗阻应行手术治疗；,肠扭转,病理: 肠管沿自身的系膜轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻。 因系膜血管受压，属绞窄性肠梗阻。,概况: 多见于青壮年，饱食后剧烈活动常为诱因。 表现: 为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧 呕吐频繁，腹部不对称,肠扭转,治疗： 可在短时间内发生绞窄、坏死、休克，因此它是一种非常严重的肠梗阻，死亡率很高，延误诊断、贻误治疗时机是致死的主要原因,肠扭转,手术方式： 扭转复位： 如肠管血运良好，沿扭转的相反方向回转复位，加适当固定. 肠切除术：行一期切除吻合.,肠扭转,定义: 一段肠管套入其相连的肠管腔内称之 常见病因: 如肠息肉、肠肿瘤、肠功能紊乱等存在 临床常见类型： 回盲部套叠（回肠套入结肠）最常见 小肠套叠（小肠套入小肠） 结肠套叠（结肠套入结肠）,肠套叠,临床表现： 腹痛 血便 腹部包块,肠套叠,治疗： 非手术：