职业教育论文-胰岛素抵抗的中医审因辨证实验研究进展.doc

职业教育论文-胰岛素抵抗的中医审因辨证实验研究进展作者：黄金阳，陈宝瑾，方邦江，周爽【摘要】胰岛素抵抗即胰岛素的敏感性和反应性减低，是指胰岛素在糖摄取和利用方面受损，单位胰岛素产生的生物学效应低于预期正常水平而产生的一系列病理变化和临床表现。近年来人们越来越重视中医药对胰岛素抵抗的改善作用，中医阴阳平衡理论，整体辨证论治的方法在临床治疗胰岛素抵抗中有其独到之处。文章主要从虚实论治包括气阴两虚，痰湿、瘀血、郁热毒和从脏腑论治包括肝、脾、肾三脏这两方面对中医审因辨证治疗糖尿病胰岛素抵抗的实验研究进行了综述。【关键词】中医药审因辨证糖尿病消渴胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)即胰岛素(INS)的敏感性和反应性减低，是指胰岛素在糖摄取和利用方面受损，单位胰岛素产生的生物学效应低于预期正常水平而产生的一系列病理变化和临床表现。近年来人们越来越重视中医药对胰岛素抵抗的改善作用，中医阴阳平衡理论，整体辨证论治的方法在临床治疗中有其独到之处。大量研究表明，中药以其多成分、多途径、多靶点、相对安全、毒副作用小的作用特点，在治疗IR多系统损害的疾病时显示出良好的疗效。以下将主要从中医审因辨证治疗糖尿病即消渴病IR的实验研究进行综述。1从虚实论治1.1虚证为主临证指南医案三消指出：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。饮食不节、劳欲过度、禀赋不足、情志失调等各种因素影响，均可导致气机郁结，郁久积热，伤阴化燥，而成消渴；日久阴伤气耗，使气阴两伤，经脉失于濡养，阴阳气血失调。阴虚以肾阴亏虚为主，兼及肺肝，气虚则以脾气虚多见。早在灵枢本藏就有“脾脆则善病消瘅”之说。可见，本病以气阴虚为本，涉及脾肺肾三脏，症见口渴多饮，尿频、尿多或尿浊，头晕耳鸣，腰膝酸软，或四肢麻木疼痛；视物模糊不清，精神萎靡，气短倦怠乏力等。王凌等1用以益气养阴为主的参地降糖颗粒(红参、生地、葛根、何首乌、天门冬、莪术组成)治疗具有胰岛素抵抗高果糖大鼠FFR模型，结果发现其能明显降低FFR增高的瘦素，提高胰岛素敏感性指标M值，恢复到与正常对照组近乎相等的程度。张辉等2从气阴两虚为本，痰瘀为标论治胰岛素抵抗，将60例胰岛素抵抗综合征患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组以益气养阴、活血化痰为治则，以愈胰平消饮为基本方(处方：黄芪、山药、知母、苍术、玄参、丹参等)治疗；对照组用拜糖苹治疗。结果治疗组胰岛素敏感指数(IAI)、胰岛素抵抗指数(IR)、细胞功能指数(HBCI)等指标与治疗前均有显著改善(P0.01)，且明显优于对照组(P0.01)。谢氏等3将2型糖尿病伴IR患者在胰岛素基础治疗的同时加用参芪复方。结果提示，参芪复方可以明显增强IR糖尿病患者的胰岛素敏感性。1.2实证为主1.2.1痰湿毒痰湿为“水湿痰饮”的统称，其性重浊黏滞，郁遏气机，气机郁滞又能加重痰湿形成。气郁痰湿郁而化热，热盛伤阴，阴津亏损，必欲饮水以自救，故多饮；痰火内蒸胃腑，胃火炽盛，故消谷善饥；痰饮停滞下焦，影响肾、膀胱的气化功能，可出现小便量多；痰湿热壅于脉中，血行不畅即为瘀，痰瘀阻滞脉络，气血运行受阻，津液更加失于布散，使脏腑衰退，又可产生各种并发症。正如医贯郁病论指出：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰。痰滞而血不行相因为病者也”。现代学者4亦研究发现痰浊证患者存在明显的胰岛素抵抗，其胰岛素敏感性明显低于非痰浊证患者。欧阳阿娟5在对照组用胰岛素治疗基础上用胰敏汤(药物组成：人参10g，黄芪30g，大黄6g，苍术l5g，黄连5g)治疗痰湿壅盛型2型糖尿病患者。结果治疗组治疗后与治疗前比较，血糖各时相均有降低(P0.01)，高胰岛素各时相均降低(P0.01)，胰岛素、C1h，胰岛素抵抗得以明显改善。尹义辉等6本着化痰降浊、健脾益气的治则，用降浊消糖饮治疗痰湿型2型糖尿病患者8周后患者血糖、血脂、胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数较治疗前明显改善(P0.01)。1.2.2瘀血毒消渴日久，气阴两虚，气虚失于摄血，血不行或血溢脉外，形成瘀血；阴虚生内热，煎熬津液，炼津为痰，虚火灼津熬血，血溢脉外或血行不利，则瘀血形成。可见消渴之气阴两虚，势必“因虚致瘀”。关于消渴病与瘀血的关系，清唐容川血证论记载：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”赵天豫等7运用化瘀解毒法治疗取得了满意疗效，认为2型糖尿病胰岛素抵抗的发生发展主要与“瘀毒”密切相关。孙德山8从瘀血论治胰岛素抵抗，对48例伴胰岛素抵抗的2型糖尿病进行分组观察研究，对照组口服二甲双胍；治疗组在服用二甲双胍基础上，加用活血化瘀中药(三七、红花、鸡血藤、水蛭、苏木、乌梢蛇、当归)治疗，结果治愈率治疗组为67，对照组为36，且两组比较差异有显著性意义，提示活血化瘀法中药对改善胰岛素抵抗疗效确切。郭氏等9观察血府逐瘀汤对营养性肥胖大鼠胰岛素敏感性及脂肪组织中肿瘤坏死因子的影响，提示其改善IR机制与降低脂肪细胞肿瘤坏死因子的表达有关。赵纪刚10临床观察得出在与对照组基础治疗相同的情况下，加用复方丹参注射液治疗2型糖尿病患者能明显提高ISI，改善胰岛素抵抗。1.2.3郁热毒郁热毒邪阻遏气机，影响人体对水谷精微的运化而致胰岛素抵抗，如果在IR早期不能抓住时机恰当治疗，热耗气阴，气阴两虚，阴阳两虚，变症百出。治疗以清热解毒、通腑泄热为大法。陆灏等11以清热解毒之剂研究胰岛素抵抗，方用三黄煎(黄连3份，黄芩9份，炙大黄9份)对2型糖尿病大鼠胰岛素分泌、胰岛素敏感性及胰升糖素分泌的影响进行研究，结果治疗6周后，胰岛素敏感性增高，显示三黄煎对胰岛素抵抗有一定治疗作用，并提示其可能与调节血糖与胰岛素、胰升糖素之间的反馈调控系统有关。以清热解毒为主的小檗碱12亦可以明显改善游离脂肪酸诱导的胰岛素抵抗，其分子机制可能是通过抑制IB激酶181位丝氨酸(IKKSer181)磷酸化实现的。2从脏腑论治2.1从脾论治现代医学认为，胰腺可分泌胰岛素，胰岛素调节体内的血糖浓度，并促使肌肉组织对糖的利用，如胰岛素缺乏则体内血糖浓度升高，引起糖尿病，形成胰岛素抵抗。中医学认为，脾为后天之本，气血生化之源。素问经脉别论篇曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”脾主运化，即包括胰腺外分泌及部分内分泌功能，脾消化吸收水谷精微，其升清功能相当于胰腺的外分泌功能，各种消化酶是实现其作用的主要物质基础，脾运化水谷精微营养周身的脏器，胰岛素是实现作用的物质基础之一。若脾气虚弱或脾阳不足，不能正常运化水谷，精微则无以生，生化之源因而不足。或脾运化水液功能失常，水液不能布散而停滞体内，可产生湿、痰、饮等病理产物。齐迅等13从脾论治胰岛素抵抗，以脾虚为本，痰瘀内阻为标，以健脾化浊为原则(药用：黄芪、山药、莪术、荔枝核、葛根、苍术、大黄、黄连、水蛭等)对脾虚痰浊型2型糖尿病动物模型的胰岛素抵抗进行实验研究，结果显示，本方能明显降低模型动物的血糖和胰岛素水平，提高胰岛素敏感性。范朝华等14观察2型糖尿病脾虚痰阻型患者60例，随机分为中药复方芪灵汤(药用：黄芪，瓜蒌皮、葛根，竹茹，枳实，灵芝草)治疗组和二甲双胍对照组，治疗8周后，结果显示芪灵汤能有效改善2型糖尿病脾虚痰阻型患者的各项中医临床症状，降低血糖，改善胰岛素抵抗，作用明显优于二甲双胍组。2.2从肝论治肝为风木之脏，主疏泄，喜条达。尤怡金匮要略心典消渴小便利淋病脉证并治第十三云：“夫厥阴风木之气，能生阳火而烁阴津，津虚火实，脏燥无液，求救于水，则为消渴。”沈金鳌杂病源流犀烛三消源流消瘅则进一步指出：“夫厥阴之为病？消渴七字，乃消渴之大原，然或单渴小止，或善食而渴、或渴而小便反多，后人乃有上中下之分，不知上中下虽似不同，其病源总属厥阴。”临证指南医案三消载：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”意为情志不舒，肝失调畅，气机逆乱，肝经郁热而成消渴。说明消渴发病与肝密切相关。2型糖尿病的发生、发展，肝郁是始动因素，而后致肝郁化火、肝郁脾虚、气伤津亏、痰浊、瘀血内生等产生消渴各症15。薛青等16用清肝泻心汤（柴胡、炒山栀、黄连、黄芩、百合、生地、知母、花粉等）治疗心肝郁热证2型糖尿病，发现能明显降低患者血清抵抗素水平、肿瘤坏死因子-、白介素-6、C反应蛋白水平，升高脂联素水平，改善胰岛素抵抗。刘福来等17临床研究发现以调肝为主要法则的调肝降糖方(柴胡，佛手，荔枝核，当归，白芍，太子参等)不仅能明显改善2型糖尿病胰岛素抵抗患者的临床症状、降低血糖、改善血脂，而且能显著改善胰岛素抵抗，提高IAI、降低IR。2.3从肾论治肾寄元阴元阳，为水火之宅，主调节水液而司开阖。肾阳是一身阳气的根本，有温煦、气化作用。肾火蒸化肾水，以滋养五脏之阴，使之阴平阳秘，而无消渴之虑，若禀赋不足，肾虚则不能蒸津化气，上润肺胃，则肺胃燥热，则可出现消渴之变。所谓病至阴阳两虚，主要是指肾之阴阳的虚损。黄冬梅等18应用补肾通脉方(黄芪、何首乌、肉苁蓉、丹参、生地等组成)治疗胰岛素抵抗大鼠，结果发现本方对大鼠IR有明显改善作用。钱毅等19将自发性2型糖尿病大鼠OLETF鼠40只，随机分为六味地黄丸干预组和对照组，LETO鼠10只作为正常对照组。干预组从8周龄起以六味地黄丸灌胃给药，其余两组以等量清水灌胃。于8，32和40周龄时分批宰杀大鼠，检测血浆脂联素、血浆胰岛素水平。结果显示与对照组相比，干预组的血浆脂联素水平均明显增加。对照组血浆脂联素水平与LETO组相比著降低。可见六味地黄丸早期干预能明显增加OLETF鼠血浆脂联素水平，改善OLETF鼠胰岛素抵抗。3结语随着中医和现代医学科研水平的不断提高，中医药改善IR的研究也日益增多。胰岛素抵抗的中医病机是肝失疏泄，脾肾亏虚基础上产生痰浊、瘀血、热毒，脾肾亏虚为本，肝郁为始动因素，痰瘀毒为标，具标本并存、虚实夹杂的特点。所以要恢复机体正常的功能就应抓住本虚标实的病机，着重从痰瘀郁虚互结来分析其病理特点，并运用疏肝、健脾、补肾、化痰、活血、解毒之法辩证施治。然而中医治疗以个体化治疗为主，临床用药灵活多变，处方机动性较强，缺乏明确有效药物及明确中药单体，因此很多病例可重复性较差。所以在实验研究中应根据统一的中医辨证诊断标准，加强中药复方及单味治疗的大样本研究。现代医学证实，IR不仅与糖尿病，还与高血压病、心脑血管疾病等均有密切联系，以后应加强其他疾病IR的相关性研究。此外，IR的中医药防治应加强患病之前的IR研究，以及关于远期疗效和预后的追踪观察，注重中药与新药特别是胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮等对IR的对比研究，结合现代科学的循证医学等手段，寻找能使2型糖尿病等的胰岛素抵抗逆转的方药，从而为胰岛素抵抗患者提供更多的安全有效的治疗方法。【参考文献】1王凌，刘震，李秋贵.等.参地降糖颗粒对胰岛素抵抗的实验研究J.世界中西医结合杂志，2007，2(4):207.2张辉，钱秋海，孙英新，等.愈胰平消饮对2型糖尿病患者胰岛素抵抗的影响J.山东中医杂志，2007，26(10):664.3谢毅强，李军茹，张红敏，等.参芪复方治疗2型糖尿病胰岛素抵抗的临床研究J.中华实用中西医杂志，2005，18(17):844.4孙刚，李晓玲.痰浊证型患者糖、脂等指标检测及其临床意义J.贵阳中医学院学报，1997，19(3):59.5欧阳阿娟.胰敏汤治疗痰湿壅盛型2型糖尿病胰岛素抵抗的临床研究J.湖南中医学院学报，2003，23(5):52.6尹义辉，王经武.降浊消糖饮治疗胰岛素抵抗疗效观察J.山东中医杂志，2005，24(11):653.7赵天豫，郭改会.化瘀解毒法防治胰岛素抵抗2型糖尿病的研究J.中国中西医结合急救杂志，2002，9(3):176.8孙德山.活血化瘀法在治疗胰岛素抵抗型糖尿病中的效应J.实用中医内科杂志，2003，17(6):493.9郭盛，何丽，刘昌玉.活血化瘀法对营养性肥胖大鼠胰岛素敏a的影响J.现代中西医结合杂志，2004，13(16):2127.10赵纪刚.复方丹参注射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