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老年痴呆中医病因病机理论的认识与思考.pdf老年痴呆中医病因病机理论的认识与思考.pdf -- 5 元

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496中华中医药杂志原中国医药学报2005年第20卷第8期述评老年痴呆中医病因病机理论的认识与思考魏翠柏1田金洲2贾建平11首都医科大学宣武医院神经内科,北京1000532北京东直门医院老年病科,北京100700关键词老年痴呆病因病机阿尔茨海默氏病血管性痴呆老年痴呆是老年人脑功能失调的一种表现,是以智力衰退和行为、人格变化为特征的一种病症,包括阿尔茨海默氏病Alzheimerpsdisease,AD、血管性痴呆vascu2lardementia,VaD、混合型痴呆和其它外伤、帕金森痴呆。其中阿尔茨海默氏病和血管性痴呆是老年痴呆中最主要的两大类型,患病率占所有痴呆90以上。随着人口的老龄化,发达国家老年痴呆已上升为常见死亡原因的第4位。老年痴呆归属于中医学呆证、文痴、善忘、语言颠倒、狂证、郁证等病证。清代陈士铎在辨证录中有呆病门,认为人之聪明,非生于心肾,而生于心肾之交也,夫心肾交而智慧生,心肾离而智慧失。张锡纯认为老年人精气虚衰,气血不足,以至阳化风动,气血上逆,挟痰挟瘀,直冲犯脑,蒙蔽清窍,元神失聪,而灵机记忆皆失。20世纪80年代末,国内研究人员在对中医文献资料整理研究的基础上,开始了对中医药治疗老年痴呆的研究,现已取得很大进展。目前对于老年痴呆的理论研究较为一致的观点为痴呆病位在脑,病性属本虚标实。发病特点多为肾虚为本,涉及心、肝、脾、肺四脏,是以痰瘀为标,虚实夹杂的一类病证。笔者综合整理了近十年来科研工作者对老年痴呆中AD和VaD中医病因病机的认识,为今后老年痴呆的诊疗及科研工作提供一定的理论参考。老年痴呆共同病因病机11肾虚髓亏为病本老年人脏腑功能减退,精气血不足是老年痴呆发生的内在体质因素。痴呆病位在脑。本草纲目曰脑为元神之府本草备要曰人之记性皆在脑中医林改错载灵机记忆来源于脑。而脑的这一功能必须以髓海有余和清阳之府为基础,故灵枢海论说脑为髓之海,髓海有余,则轻劲多力,自过其度,髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。髓海不足,清阳之窍被蒙,势必出现痴呆。王清任在医林改错中明确指出小儿无记性者,脑髓未满,高年无记性者,脑髓渐空。人始生,先成精,精成而脑髓生,脑髓是由肾精化生而来。肾为先天之本,内舍元阴元阳。肾之精气的盛衰直接关系到脑髓的充盈及大脑功能的正常与否。肾精充足,则生髓机能旺盛,髓旺则脑髓充实,思维、认知和统御五脏六腑等功能才能正常发挥,神机才能聪灵。肾衰则精气化生不足,髓海空虚,大脑得不到正常的滋养,人的智力就会减退。素问宣明五气篇曾云肾藏志,志即记忆力,即指肾中精气与人之记忆紧密相关。故医方集解补养之剂言人之精与志,皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也。有报道一些补肾填精益髓功效的中药亦具有抗衰延年、改善智能状况的作用。如至宝三鞭丸、清宫寿桃丸、三才封髓丹等经典方药都有不同程度的促进脑内蛋白的合成,清除自由基,改善神经系统功能的效果。马云枝等1以益肾填精药物为主的复智胶囊,治疗多发梗塞性痴呆MID患者50例,总有效率为96。于智敏2对三才封髓丹加减方进行的动物实验结果表明该方药能明显改善氯胺酮、东莨菪碱、酒精和过量谷氨酸钠等所致的实验大鼠记忆损害。这些研究结果,从临床和实验两方面,进一步验证了肾虚髓亏为痴呆致病之本的理论。值得提出的是肾虚髓亏为本虽是痴呆发病本质所在,但肾虚髓亏的成因,在不同种类的痴呆发病中,还存在一定的差别。刘桓等3认为AD病因是因年老肾虚,五脏气衰终至髓亏,而髓亏又进一步耗及肾精而终至肾虚髓亏发病。而VaD是因为肝肾阴精虚,风阳内动,痰热为虐,风火痰瘀煎灼肾精导致的肾虚精亏。两者的病机转化不尽相同。其课题组对200多例认知功能损伤的痴呆患者的流行病学研究发现,肾精亏虚证在VaD的出现频率为95,显著高于AD,而AD髓海不足证91显著高于VaDP0105。实验结果验证了两种病机的差异,同时也提示,不同痴呆疾病肾虚与精亏仍各有侧重,故临床辨治应考虑共同致病中病机肾虚与精亏主次的比例,遣方用药方能更为确切。21痰瘀阻滞为标痰与神关系密切。老年肾气虚衰,肾虚水无所主,脾虚不运水湿,湿聚生痰,痰扰清灵则昏蒙呆钝。或因情志不调,肝气犯脾,克伐脾土思虑过度,饮食不节,损伤脾胃过用寒凉,中阳受损,脾失健运,水谷不化精微气血,反生痰浊,蒙蔽清窍,则形成呆病。痰之为物,随气升降,无处不到,百病多由痰作祟。2005年第20卷第8期中华中医药杂志原中国医药学报497痰浊上犯头部,蒙蔽清阳,脑神失用,故有痰火迷神,痰迷心窍之说,临床可见头痛眩晕,呆钝健忘,神昏癫狂等症。临证指南医案曰风阳上扰,痰火阻窍,神识不清。陈士铎临证录更言痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清而成呆病矣。临床观察发现老年痴呆患者多伴有舌质紫暗、暗淡或有瘀点、瘀斑,苔腻等痰瘀互结症状表现。痰浊、瘀血是脏腑功能失调的病理产物,这些病理产物作为致病因素可引起多种病证。年老气虚,导致脉道不利而气滞,血液运行受阻停而为瘀。脏腑阴阳失调,阴虚于下,阳亢于上,气机逆乱,血液随气奔走于上,气上而不下,则血瘀于脑络,形成瘀血,气血运行受阻,脑髓失养枯萎,神明失常。痰瘀相关,血瘀可阻滞气机,气失调达,水津代谢失常加重痰浊。反之,痰浊之邪内停,痰浊阻于脉道,血流受阻,脉络失畅,瘀血渐剧。痰瘀常交结,多滞留于正气亏虚之处而为病,脑髓空虚使痰浊有可乘之机,阻滞发为呆疾。或因情志所伤,诸郁乃生,气郁而致血流不畅,导致血瘀,瘀血内生,气血无法上注清窍,脑失所养,日久则脑髓枯萎,故而病情多呈进行性加剧。另外,瘀阻心脑则可致心神不安,心悸失眠,健忘痴呆,神昏谵语。王清任医林改错说癫狂一症,乃气血凝滞,脑气与脏腑气不相接,如同作梦一样。唐容川血证论瘀血也说瘀血攻心,心痛,头晕,神气昏迷。这些精辟论述,深刻提示了瘀与脑病痴呆发生的内在关系。针对血管性痴呆的病因病机,现代中医研究研究者进一步深化了痰瘀互结理论,将痰瘀互结日久不能及时排出,蕴积体内过多,败坏形体的病机称为毒。雷燕等4认为脑中血络受损造成血络瘀滞,轻者血凝痰生、热结、毒生,脑络瘀塞损伤脑之神机重者脑气不能束邪,内风统领热邪火毒,窜扰脑络,毒害脑髓,元神受损,神机不用。王四平等5认为中风后期,痰瘀浊气杂于脑髓,脑乏清阳之助,津液难以上濡,精髓失养。总之,中风痴呆证是由于脏腑内伤,因虚致瘀,痰瘀互结,蕴久生毒,留恋于络所致。基本病机为虚瘀痰毒交织锢结,并拟用疏通络脉、透达毒邪的治疗原则6。驱邪之法当视病机而定,可理气、逐瘀、化痰、除湿、清热、解毒、扶正、养络。可一法施治,也可多法兼用。AD和VaD病因病机特点11AD病因病机除肾虚髓亏为本,痰瘀阻滞为标的病机特点外,五脏失调,脑髓失用为AD发病的关键。肾精是脑髓的根本物质基础,也是神智功能正常的基本的物质保障。但脑髓功能的发挥,又必须依赖五脏所化气血的不断滋养。五脏气血之精华皆上荣于脑,心主血脉,上行注于脑络以养神明。脾为气血生化之源,因劳倦、思虑损伤心脾,心血亏虚则神失所养,脾虚则气血生化无源,清阳不升,气血精华不能上荣于脑髓。或病营阴受损,导致肝血不足,精血同源,血虚则精少,髓海得不到充足的气血滋养,则神明功能低下。久而久之脑髓枯萎,神明受损而不聪,脑髓失用而发为痴呆7。因此,AD病因病机是在肾虚髓亏的基础上,或年老正虚,加之久病、多病,积损正伤,致肾心肝脾之气、阴、阳、精、血亏损不足,使脑失所养,神明失用而发生痴呆。或五脏功能失调,脑髓失用,痰瘀交阻发为痴呆。21VaD病因病机211毒损脑络1997年王永炎在谈到提高脑血管病疗效的途径时,首次将毒损脑络定为卒中后痴呆的病机。认为中风后瘀毒、痰毒、热毒等可破坏形体,损伤脑络包括浮络、孙络、缠络8。瘀毒、痰毒、热毒是在肾虚髓亏,痰瘀交阻病机基础上,由痰、瘀及痰瘀日久变生热等病理产物演变而成。毒损脑络是一个痰瘀交阻从量变到质变的过程9。研究表明,VaD病情恶化时,常出现表情呆滞,面色晦暗、如蒙垢,或二便失禁,肢麻、颤动,舌强语謇,烦躁不安甚则狂躁,举动不经,言辞颠倒,苔厚腻、积腐、晦浊等瘀毒、痰毒、热毒壅盛,损伤脑络的症状和体征。因此毒损脑络是VaD病情加重的关键环节。中风急性期产生的病理产物,参与了细胞损伤链的过程,中医治疗可清除或抑制这些有毒物质的产生。临床研究发现VaD患者热毒炽盛证积分均值显著高于ADP0105,且与速度、部分记忆功能损害具有非常显著的相关性P010110。进一步肯定了毒损脑络病机在VaD发病中的地位。一项关于毒的物质基础的研究发现,脑缺血所致的拟VaD大鼠脑内兴奋性氨基酸EAA、脂质过氧化代谢产物丙酰二醛MDA和炎性介质肿瘤坏死因子2αTNF2α含量均较正常对照组有显著性的增高〔雷燕.中医络病理论及相关实验研究.学位论文.导师黄启福,王永炎.北京北京中医药大学,19985〕。形态行为学测试也发现模型组大鼠出现明显的学习、记忆行为障碍,提示反复性脑缺血后这些导致神经元损伤的病理产物,可能就是中医VaD病机中毒的物质基础。总之VaD是在肾虚痰瘀、络脉阻滞的基础上,痰瘀互结、蕴积化毒损坏脑络、脑髓致神明失用、灵机记忆丧失的疾病。其病位在脑,与心肾肝脾密切相关。其中浊毒的化生是痰瘀诸邪壅滞蕴积转化所致。212腑滞浊留老年人卒中后,风阳上逆,使胃气不降,通降迟缓,一方面使胃容纳少,腐熟失职,气血生化无源,清窍失养另一方面使肠的传化迟,糟粕不能及时排出,停滞于肠腑而成浊毒,浊毒上扰清窍,皆可使智能、记忆受到不良影响。一项临床流行病学调查结果显示,腑滞浊留证出现频率在有认知损害但尚未达到痴呆诊断标准的可疑血管性痴呆组VQD中为41,轻度VaD组为42,中度VaD组为63。腑滞浊留证积分明显高于正常对照组和VQD组P0101和P0105。提示腑滞浊留是VaD发病不可忽视的病机因素。杨仁旭等11在描述MID病机中认为,MID多本虚标实,实即包括腑实。213肝阳上亢在VaD患者的临床症状中存在头晕498中华中医药杂志原中国医药学报2005年第20卷第8期耳鸣,口苦咽干,目涩,烦躁易怒等典型肝阳上亢表现田金洲,等.血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准研究用.2002。张志真等12认为探讨VaD的发病机制,不可脱离年老体衰、发于中风、病变在脑这三个特点。水不涵木,内风时起可视为卒中发生发展及演变为痴呆的病因病理基础。但研究结果显示,肝阳上亢与总智力和故事回忆积分的相关性相对较弱P0105田金洲,等.血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准研究用.2002。因此,肝阳上亢是否可作为VaD病理机制,现尚无有力的证据来说明。但在治疗VaD的临床中,应用养肝熄风法来治疗肝阳上亢的VaD患者,常有疗效。可以肯定肝阳上亢是VaD早期促成痴呆时的一个主要致病机制中的影响因素。此外,姚培发13认为老年痴呆的病机是肾精虚损为本,阴阳偏虚为变,瘀痰闭窍为发病关键。郭振球14认为老年痴呆关键在五脏之气衰,衰则气、血、痰、郁之邪壅于五脏,损及心神,则形成原发性、退化性痴呆若老龄阳亢阴虚,阴不济阳,阳化内风,肝风内动,气血痰郁,随风阳上犯,蒙蔽心包、心窍,形成血管性痴呆。夏翔15认为本病为一本虚标实的病证,本虚为肾虚包括髓虚、气虚,兼有阳虚、阴虚、血虚,标实为兼夹瘀滞、痰浊。其他尚有医家从心立论,从肝立论或从胆立论,从不同的角度丰富了老年痴呆的病机学说16~18。展望老年期痴呆的病因病机主要是指AD和VaD的病因学。中医理论认为肾虚髓亏为本,痰瘀阻滞为标,五脏失调,脑髓失用是二者共同的病机。而现代神经病理学发现,VaD和AD存在相同的病理变化,如神经纤维缠结,炎症反应和小血管的Aβ2淀粉样沉积等,这为中医老年期痴呆病机理论提供了形态学依据。异病同治,同病异治是中医基本治则。中医辨证论治是以证候为着眼点,根据疾病的病因病机而制定理法方药。依据老年期痴呆肾虚髓亏为本,痰瘀阻滞为标,五脏失调,脑髓失用的病机特点,补肾活血化痰法成为痴呆的一个基本治疗法则。一些研究成果验证了痴呆的病机理论,并为中医异病同治,同病异治的理论提供了科学依据。同时也提示在VaD和AD以及其它导致痴呆的退行性病变的神经疾病中,存在某种共同的病理机制,而这一机制的发现和阐明可能是痴呆防治中最为关键的问题。现今科研工作者运用现代生物学技术,通过体内和体外模拟痴呆实验,借用中药对痴呆的药理机制来诠释中医呆病病因病机,是目前中医痴呆理论研究的一个重要模式。而中医以临床症状为着眼点来定位病变,推论病因病机的方法,可能也为现代医学理论中痴呆病理、诊断、治疗等方面提供参考。人体功能的多样化和疾病病理过程的复杂化,使得未来医学的探索,必然呈现中西医结合,形态与机能并举,兼顾神经生物学、神经药理学等多种学科相融合的一个研究态势。相信新兴医学模式在21世纪的医学探索中能带给人类更多欣喜。参考文献1马云枝,宫宏涛.复智胶囊治疗多发梗塞性痴呆的临床研究.河南中医,1997,175286~2872于智敏.周超凡教授应用补肾填髓法治疗老年性痴呆经验介绍.中级医刊,1997,321159~603刘桓,田金洲.血管性痴呆认知损害特征与中医证候关系的流行病学研究.见北京中医药大学研究生论文集.北京学苑出版社,1999166~1684雷燕,黄启福,王永炎.论瘀毒阻络是络病形成的病理基础.北京中医药大学学报,1999,2228~95王四平,王文智,李士懋.试论痰瘀是血管性痴呆的基本病机.中国中医基础医学杂志,2004,10101~26杨济民.老年性痴呆的中医论治.中医药研究,2001,17258~597姜哲浩,夏永良.老年性痴呆病因和发病机制的研究概况.辽宁中医杂志,2001,287446~4488王永炎.关于提高脑血管病疗效难点的思考.中西医结合杂志,1997,173195~1969谢颖桢,邹忆怀,张云岭,等.血管性痴呆病因病机探讨.北京中医药大学学报,2000,2361~410郭改会,傅仁杰.老年期痴证规律探讨.山西中医,1996,12145~4711杨仁旭,于霞.涤痰化瘀汤治疗多发梗塞性痴呆.四川中医,1993,11324~2512张志真,刘慧林.血管性痴呆发病机制及辨证论治的再认识与思考.北京中医,1999,59~1213李建生.姚培发教授治疗老年痴呆经验.辽宁中医杂志,1992,71914郭振球.老年期痴呆的证治学研究.中医药研究,1991,11615夏翔.回春饮治疗老年期痴呆临床观察和实验研究.脑病证治辑要,1993,14016黄飞华.老年痴呆研究近十年研究进展.安徽中医临床杂志,1996,83137~13917李亚明,张春燕.神病与痴呆剖辨试析林水森论治Alzheimer病的学术思想.上海中医药大学学报,1995,13417~1918周念兴.老年期痴呆从胆论治的临床探讨.北京中医,1998,10115~17收稿日期2005年2月2日
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