人类与病毒共存和斗争的历史 我国人口卫生健康基本状况.doc

人类与病毒共存和斗争的历史：我国人口卫生健康基本状况1胡鞍钢面对突如其来的SARS传染病魔，人们受到强烈的心理冲击，引起各种猜疑和恐慌，也成为国内外媒介的焦点。人们不禁要问人类生存的卫生健康环境是恶化还是改善了？人类健康的状况是更加不安全还是更加安全？人类的健康水平是下降了还是提高了？回答这些问题不仅需要了解人类发展和健康与疾病的历史，也需要中国的经济发展和人口卫生健康的历史。不了解这些历史，我们就无法辨证的、历史的认识和看待SARS危机，也无法正确的、有效的对付和处理SARS危机。一、人类不断通过知识创新与技术进步战胜各种病魔人类历史和科学历史告诉我们，人类与病毒长期相互共存、相互博弈、相互较量。有人类以来就始终是受到各种传染病折磨、打击，迫使人类不断利用科学技术认识疾病、战胜疾病。特别是过去两个世纪以来，人类战胜疾病的速度愈来愈快，控制疾病的能力愈来愈强，有“魔高一尺，道高一丈”特点。在经济全球化时代，随着国际商务、国际旅游、国际交往愈来愈频繁，传染病的传播和扩散随之全球化，与此同时人类在防治传染病的研究和防治技术方面也在日益全球化。从总体上看，人类的健康环境在明显改善，健康状况的安全程度增大，人口平均寿命在不断延长。据估计1000年时世界人口平均预期寿命仅为24岁，到1820年时世界人口平均预期寿命只比1000年提高了2岁，为26岁，1900年时为31岁，1950年时为49岁，1999年达到66岁，比1820年提高了40岁。其中发达国家人口平均预期寿命已经达到78岁，发展中国家为64岁，分别比1820年提高了42岁和40岁；中国和印度分别为71岁和60岁，分别比1900年提高了45岁和36岁（见表1）。这是人类经济发展、社会发展的直接结果，特别是与卫生健康知识技术的重大进步具有极其重要的作用。1此文写于2003年5月4日。胡鞍钢：人类与病毒共存和斗争的历史：我国人口卫生健康基本状况2根据UNDP（2001）估计，在19601990年期间，影响各类死亡率和预期寿命的因素有三个：人均收入增长；女性教育水平提高；技术进步。其中技术进步的贡献作用最大（见表2），其次是女性教育水平的贡献，人均收入增长居第三位。世界银行（1999）认为，在过去几十年中，全世界婴儿死亡率大幅度下降的主要原因之一是收入水平提高，但是它并不是唯一的原因。1950年人均收入8000美元（PPP）的国家平均婴儿死亡率为45，70年代具有同样收入水平的国家婴儿死亡率降为30，而1995年仅为152。其他原因包括抗菌药和疫苗的发明，疫苗研究在流行病方面取得明显进展，有助于根治大多数传染病；教育普及有助于有效地采纳和利用卫生知识，对促进婴儿死亡率的降低具有重要作用；信息技术进步加速了医疗知识和环境卫生信息的传播，也有助于使人们吸收医疗知识、改善医疗条件。但是在世界许多地区、某个时期传染病仍然是突如其来的人类健康的共同敌人和最大的威胁，即使是发达国家也不例外。二、建国以来的历史是中国不断战胜传染病魔的历史建国前中国不仅是世界上经济发展最贫穷、最落后的国家，也是世界上卫生健康发展最落后的国家，长期被称为“东亚病夫”。当时人口预期寿命只有35岁左右，比世界人口平均预期寿命50岁低15岁；我国人口总死亡率在30以上，婴儿死亡率约200，孕产妇死亡率为1500/10万3。当时我国卫生状况极端恶劣，传染病流行猖獗，寄生虫病传播广泛，地方病流行地区发病率极高，严重威胁人民的生命和健康，是我国人群的第一死因。据部分市、县居民死亡原因统计，建国前我国城市肺结核死亡率为250/104。建国初期主要传染病发病人群在几千万人。1951年全国天花病有6万例；1952年麻疹发病人数104万，疾发病人数293万，麻风病人50多万吸血虫病人1200万，受到感染威胁人口在1亿人以上。50年代和60年代全国传染病发病率在2WorldBank,1999,WorldDevelopmentReport1998/1999:KnowledgeforDevelopment,NewYork:OxfordUniversityPress.3国家统计局：新中国50年，“医疗卫生”，第86页，中国统计出版社，1999年。4国家统计局：新中国50年，“医疗卫生”，第85页，中国统计出版社，1999年。3000/10万5。我们据此估计这一时期，全国各种传染病发病人数在16002200万人之间。建国以来，中国在加速工业化和现代化进程中，也迅速完成了第一次卫生革命，即基本上控制并消除严重的传染病和寄生虫病。过去50多年中国已经消除或基本消灭了鼠疫、霍乱、疟疾、天花、回归病、黑热病等，有效地控制了白喉、麻疹、脊髓灰质炎、流行性斑疹、伤寒、血吸虫病和布鲁式菌病等多种传染病和寄生虫病的流行。改革以来，中国有效地控制和防治各类传染病，其发病率和病死率降至历史低点。1980年我国法定报告传染病发病率为872/10万，当年发病人数为923万人；死亡率为2/10万，死亡人数为2.11万人；1990年传染病发病率大幅度下降为292/10万，发病人数减少为326万人，死亡人数为1.28万人；2001年传染病发病率为188/10万，发病人数为241万人，死亡人数仅为3700人（见表2）。其中2001年传染病发病率最高为病毒性肝炎，为65/10万，发病人数为83万人；其次是肺结核发病率为44/10万，发病人数为56万人；第三是痢疾发病率为40/10万，发病人数为50万人；第四是新生儿破伤风发病率为16/10万，发病人数为21万人；第五是淋病发病率为15/10万，发病人数为19万人。上述5类发病人数共计229万人，相当于全国总发病人数的95.2%。这表明，从总体上看，各类传染病在我国已经得到有效的控制，人民的卫生健康环境有了明显的改善。三、中国主要卫生健康指标高于世界上中等收入国家水平中国公共卫生条件明显改善，医院数、床位数、医生数成倍的增长，许多基本的卫生健康指标已经超过世界平均数，对绝大多数人来说，食物更丰富、营养更充足、生活得更健康、寿命更延长。从国际比较看，目前我国主要人口健康发展指标高于世界平均水平，也高于世界上中等收入国家水平（见表4）。根据联合国计划开发署（UNDP）2002人类发展报告统计，2000年世界平均预期寿命为66.9年，其中低收入国家为59.7年，中等收入国家为69.7年，高收入国家为78.2年，中国为5国家统计局：新中国50年，“医疗卫生”，第85页，中国统计出版社，1999年。胡鞍钢：人类与病毒共存和斗争的历史：我国人口卫生健康基本状况471.4年。中国婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率也低于世界平均水平，而2000年中国人均总国民收入（GNI）还低于世界人均水平。从卫生健康风险指标看，中国也优于大多数发展中国家。一般而言，一国的流行病发病率与经济发展水平具有负相关关系，人均收入水平越高，发病率就越低，反之就越高。根据UNDP（2002）提供的数据，1999年世界结核发病率平均为64/10万，其中中国为36/10万，发展中国家为72/10万，中等收入国家为53/10万，高收入国家为14/10万。2000年中国几乎消灭了疟疾，发病率只有1/10万，大多数发展中国家发病率还相当高，印度为193/10万，巴基斯坦为58/10万。2000年世界成人艾滋病发病率平均为1.2%，其中中国为0.11%，发展中国家为1.32%，中等收入国家为0.61%，高收入国家为0.34%6。显然中国的主要传染病发病率要低于世界和大多数发展中国家的水平，中国人民的卫生健康风险相对较低，生存环境相对比较安全。这次SARS公共卫生危机则不同，无论是发达国家（如加拿大、新加坡）或地区（香港、台湾），还是发展中国家（如中国、越南、马来西亚等）都成为迅速传播的疫情区。一方面SARS是典型的“超级传播者”，另一方面它也是经济全球化的一个代价，这些疫情区大都是经济发达、人口密度高、人员交往频繁的国家或地区。在中国也是如此，如北京、广东，现在又随着人口流动，在向华北迅速扩散。一个月前，3月31日广东是中国主要的疫情区，占全国发病数比重的96.9%，占全国死亡数比重的87.0%，北京仅分别为1.0%和6.5%。到5月2日为止，华北地区突然成为“重灾区”，占全国发病数比重为59.8%，占全国死亡数比重为66.9%，而华北地区的总人口占全国总数比重的11.7%。四、中国卫生基本国情我们面对的一个基本卫生国情是使用世界上比例较低的卫生资源来为世界上21%的人口提供基本公共卫生服务，并不断提高13亿人民的健康水平。1995年我国卫生总经费支出占GDP比重有明显提高，1995年卫生总经费支出占GDP比重为3.86%，2000年提高到5.30%（见表5）。根据世界银行6UNDP,2002,HumanDevelopmentReport2002:DeepeningDemocracyinaFragmentedWorld,NewYork,OxfordUniversityPress,pp.1711732001年世界发展指标统计，1990-1998年世界平均水平为5.5%，其中低收入国家为4.5%，中等收入国家为5.0%，高收入国家为9.7%（见表6）。我国公共卫生支出（指政府预算卫生支出和社会性卫生支出），1995年占GDP比重为1.92%，2000年提高到2.2%（见表5）。1990-1998年期间世界公共卫生支出占GDP比重为2.6%，其中低收入国家为1.2%，中等收入国家为2.5%，高收入国家为6.0%（见表6）。中国人口众多，人均卫生支出在世界居低水平。据世界银行统计，1990-1998年期间，按官方汇率计算中国人均卫生支出为33美元，若按实际购买力平价计算为143美元，而世界平均分别为489美元和561美元，中国人均卫生支出分别相当于世界平均水平的6.7%和25.5%（见表6）。按官方汇率计算，1990-1998年期间中国卫生支出相当于世界总支出比重的1.4%。若按实际购买力平价计算，1990-1998年期间中国卫生支出相当于世界总支出比重的5.4%。这表明中国的卫生经费支出效率相当的高，用远低于世界人均支出达到了高于世界平均水平的预期寿命，用世界总卫生支出很小的比重来有效地提高近13亿人口的健康发展指标。如果中国和美国相比较的话，按官方汇率计算1990-1998年期间美国人均卫生支出为4108美元，相当于中国的124倍，若按实际购买力平价计算美国为3950美元，相当于中国人均支出的27.6倍。按官方汇率计算，中国卫生支出相当于美国总支出比重的3.6%。若按实际购买力平价计算，中国卫生支出相当于美国总支出比重的16.3%。据世界银行2003年世界发展指标统计，2000年美国的医疗卫生支出总额为1.3万亿美元，占GDP的13，占全球医疗卫生支出总额的43。美国国家政策研究会的专家认为，美国花在医疗保健上的费用比世界如何国家都大，但是3/4的发达国家的健康指标比美国好7。2000年美国的人口预期寿命也只比中国高出7岁（分别为77岁和70岁）。8相反中国用只有美国的1/6的卫生经费来提供相当于4倍之多的美国人口的健康医疗服务。五、人类要与病毒长期共存、相互博弈我们已经从前面的分析中了解到，与历史上任何一个时期相比，人类生7J.A.Auerbach,B.K.Krimgold,收入、地位与健康，中文版，中国建筑工业出版社，2002年8WorldBank,2003,WorldDevelopmentReport2003:SustainableDevelopmentinaDynamicWorld,TransformingInstitutions,Growth,andQualityofLife,TheWorldBankandOxfordUniversityPress,pp.234-235胡鞍钢：人类与病毒共存和斗争的历史：我国人口卫生健康基本状况6存的卫生环境明显改善，人类健康的状况是更加安全，人类的健康水平不断提高。但是这一发展趋势并不是“一条笔直的直线”，远比我们人类所期望的要复杂得多。正因为如此，我们对传染病的研究、防治的费用和人力投入大幅度消减。全国卫生机构33万个，卫生防疫机构数只占1.3%9；全国卫生技术人员451万人，但是从事传染病防治的人员比例只有4%左右，防治传染病是典型的公共服务，由于私人回报率明显低于社会回报率，许多有丰富经验的医护人员转入其他医疗专业。诚如人们常常所说的“没有免费的午餐”，当我们充分分享上述重大的卫生与健康成果至少20多年之后，突然爆发了令世人担忧的SARS危机。尽管与其他传染病爆发初期的发病率相比目前SARS在全国发病率并不算高，但是SARS已经危及中国的政治中心北京及其其他地区，形成国家危机。它还有快速传播和快速变异的特点，因此今后它的发展趋势（是否继续爆发和蔓延）和变化趋势（如病毒的变异）如何还很难预计。正如中国医科研究院的病毒专家所言，人类是环境的入侵者，病毒是人体的入侵者。人类又一次突然面对新的传染病的严重威胁。一般而言，任何一种新病毒出现，至少有两个特点：一是它的初期病死率水平都相当高，必然引起人们的恐慌，病死率越高恐慌程度就越大，而后随着人类发明出各种疫苗、抗生素，它的病死率迅速下降，最后趋于较低水平，人们就不在对这个病毒恐慌。二是它的初期病死率水平是不断下降的，例如19世纪传染病病死率在60%，到20世纪中期降为10%。这反映了人类认识病毒、控制病毒的能力不断提高。目前世界SARS病死率在6-8%，中国在4-5%。相比其他病毒初期的病死率水平要的，也低于目前狂犬病病死率（2001年为96%）和新生儿破伤风病死率（12.5%）。从人类防治传染病的历史看，SARS并不可怕，即使目前它在迅速蔓延，这只是“猖獗一时”，不会“横行一世”。这是因为人类对它还“知之甚少”，这叫着“知识不完全、信息不完全”。一旦人类对它的认识和知识“与日俱增”、“共同分享”时，就是它受到抑制和控制之时。9中国统计年鉴（2002年），第775页。表1世界人口平均预期寿命（10001999年）单位：年1000年1820年1900年1950年1999年A组国家2436466678B组国家2424264464世界平均2426314966中国244171印度243260A组国家是指西欧、北美、大洋洲和日本；B组国家是指世界其他国家。资料来源：AngusMaddison,2001,TheWorldEconomy:AMillennialPerspective,OECD,Table1-5a,Table1-5b.表2死亡率下降的来源(1960-1990年)单位:%指标收入的贡献女性教育水平贡献技术进步贡献5岁以下儿童死亡率173845女性成人死亡率204139男性成人死亡率252749女性出生时预期寿命193249资料来源:Wangandother,1999.引自：UNDP,2001,HumanDevelopmentReport2001:,NewYork,OxfordUniversityPress表3全国法定报告传染病发病及死亡情况（19852001年）胡鞍钢：人类与病毒共存和斗争的历史：我国人口卫生健康基本状况8发病率(110万)死亡率(110万)病死率()发病人数(万人)死亡人数(万人)1985872.332.000.23923.372.11199020325.631.281992235.110.540.23275.480.631993189.820.470.25224.970.561994203.680.490.24244.110.591995176.240.340.19213.460.411996167.050.340.21204.460.421997192.110.330.17237.500.411998194.800.310.16243.030.391999197.630.270.14248.590.342000185.980.260.14235.720.332001188.620.290.15240.730.37注：1990年以前报告的传染病包括鼠疫、副霍乱、白喉、流脑、百日咳、猩红热、麻疹、流感、痢疾、伤寒副伤寒、病毒性肝炎、乙脑、疟疾、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热和钩端螺旋体病19种；1990-1995年包括的病种见前页（但不包括新生儿破伤风、肺结核）。资料来源：卫生部网，2001年统计数据。/statistics/digest01/Ty4-80.htm发病人数和死亡人数是按全国总人口数计算，中国统计摘要（2003），第35页。表4主要人口健康指标的国际比较国家出生时预期寿命（年）婴儿死亡率（）5岁以下儿童死亡率（）1970-75年1995-2000年1970年2000年1970年2000年中国63.269.8853212040低收入国家49.559.012680202120中等收入国家