我国社区卫生服务中政府购买公共卫生服务项目的难点和建议.pdf

CHINESEHEALTHECONOMICSVOL．28NO1SUMNO311JAN2009CHINESE社区卫生服务中国卫生经济第28卷第1期（总第311期）2009年1月社区卫生服务机构承担着为居民提供公共卫生和基本医疗服务的重大责任。社区公共卫生服务的公共物品属性决定其服务提供上应该以政府为主导。目前，国内正在社区卫生服务领域探索实施政府购买公共服务改革，其本质就是，通过向符合标准的社区卫生服务机构购买公共卫生服务，改变目前政府兼顾社区公共卫生服务筹资与生产责任的现状，将其筹资责任与生产责任分离（即购买者与提供者分离），并在其服务提供过程中较好地利用市场工具，引入竞争机制，合理配置资源，保证服务质量，提高社区公共卫生服务资金的使用效率，是一种“政府承担、定项委托、合同管理、评估兑现”的新型公共服务提供方式［1］。而国内进行的购买服务改革还存在许多问题亟待解决，西方国家许多年前已经开展此项改革，其经验对我国有重要的借鉴意义。1我国实施政府购买社区公共卫生服务改革存在的问题目前，我国一些地区正在探索政府购买社区公共卫生服务的改革，但是其改革过程中存在许多问题。（1）由于我国地区经济发展差异较大，发展很不均衡，东部一些经济发达地区的社区卫生服务机构规划建设已经达标，但是在社区卫生服务发展较好的重点联系城市中社区卫生服务中心建成数也仅占规划数的72左右，在平均水平上这个比例更低，服务提供机构之间根本无法形成有效的竞争。（2）这项改革也是最近才在我国开展，服务购买方缺乏相关改革经验，无法对广大居民的社区公共卫生服务需求做出有效的判断，无法真正做到使有限的资金发挥最大的作用。（3）在我国的社区卫生服务发展过程中，国务院、卫生部都曾下发过相关的指导意见、实施规范等。但是，还没有一个相关的法律条文来规范社区卫生服务的发展。（4）在全国社区公共卫生服务资金在有限的大约10元/人年的情况下，加之缺乏对服务项目合理的成本测算，没有一个合理的定价机制，这10元钱所能购买的服务只能靠购买方与提供方协商达成一致，缺乏科学性。（5）在我国所开展的此类改革中，其合同期限一般都是1年，而且缺乏有效的竞争，每年的合同签订、合同的监管却耗费了大量的人力与物力，导致了大量的交易费用。（6）淘汰机制无法真正落实，首先，由于我国绝大部分地区的社区卫生服务机构尚未全覆盖，机构数量不足，无法实施淘汰机制；其次，目前各级政府对现有的社区卫生服务机构投入了大量的人、财、物，如果这样的机构被淘汰，将导致大量的资源浪费；再次，由于我国是在社区公共卫生服务层次开展购买服务改革，而社区公共卫生服务主要是一些预防、慢性病管理、健康档案建立等，基本都是一些长期的连续性服务，不适宜经常更换服务提供机构，否则不利于服务的开展以及人群的健康。2国外经验及其相关建议21服务提供方首先，要保证存在足够的服务提供机构，在这些机构之间竞标，使机构之间存在竞争，这样服务提供方才有重视绩效的激励来控制成本，提高服务质量；其次，服务提供方自身要拥有一定的自治权与能动性，如果服务提供方的预算被上级政府严格地控制与分配到具体的每个服务项目上，也就是服务提供方没有权力调整自己的项目预算，无法在其“优势”项目上发挥能动性，就无法有效地控制费用，提高我国社区卫生服务中政府购买公共卫生服务项目的难点和建议张成勉①，孙永发①，吴华章①摘要分析我国政府购买社区公共卫生服务存在的问题，并详细介绍政府购买卫生保健服务改革的国外经验，同时与国内社区卫生服务开展的实际情况相结合，对我国实行此项改革进行深入思考，为我国实施此项改革提供参考与借鉴。关键词社区卫生；购买服务；国外经验；建议中图分类号R19761文献标识码A文章编号10030743200901004402INOURCOUNTRYCOMMUNITYHEALTHSERVICETHEGOVERNMENTPURCHASESTHEPUBLICHEALTHSERVICEPROJECTTHEDIFFICULTYANDTHESUGGESTION／ZHANGCHENGMIAN，SUNYONGFA，WUHUAZHANG∥CHINESEHEALTHECONOMICS，2009，28（1）4445ABSTRACTBYINTRODUCINGTHEFOREIGNCOUNTRIES’REFORMATIONEXPERIENCEOFGOVERNMENT’SBUYINGSERVICEFORHEALTHANDCAREFORHEALTHINDETAIL，COMBININGTHEMWITHTHECHINESEREALITYOFHEALTHSERVICEINCOMMUNITIES，WEGIVEADEEPGOINGTHINKINGOFTHEREFORMATIONINOURCOUNTRY，SOASTOPROVIDEREFERENCESFORTHEGOVERNMENTKEYWORDSHEALTHSERVICEINCOMMUNITY；BUYSERVICE；FOREIGNCOUNTRY’SEXPERIENCE；INSPIRATIONFIRSTAUTHOR’SADDRESSCHINAMEDICALUNIVERSITY，LIAONING，SHENYANG，110001，CHINA①中国医科大学辽宁沈阳110001作者简介张成勉（1967），男，硕士在读；研究方向卫生经济；EMAILLNFXZCM126COM。通讯作者吴华章，EMAILLNFXZCM126COM。44CHINESEHEALTHECONOMICSVOL．28NO1SUMNO311JAN2009CHINESE我国社区卫生服务中政府购买公共卫生服务项目的难点和建议张成勉等资金利用效率。22服务购买方要保证购买服务的有效实施，服务购买方要具备一定的合同撰写、有效协商、实施与监管、避免与解决冲突等能力；同时还要具备对广大群众居民的有效需求做出正确评估的能力，这样才能保证购买过程的顺利进行，同时保证居民的需求得到正确的体现。23加强法规制度建设英国、新西兰等国的经验表明，要使购买服务这项改革有条不紊地实施必须制定必要的法规制度，以约束购买、提供及需求各方的行为，明晰各方权责和利益，明确购买公共卫生服务活动的各项准则，购买活动的范围、内容以及操作形式、监管方法等，为整个购买服务制度体系建设与实施提供一系列规范和政策依据［2］。24合同类型及其内容根据国外开展政府购买服务改革经验，合同的分类没有明确的标准，主要是沿着线轴来进行描述与划分（图1）。正规性合同主要应用于一些零散服务，该类服务的提供富于竞争，并且期限较短，一般不超过1年；关系性合同主要应用于连续性服务，该类服务的提供缺乏竞争，合同期限一般较长，一般大于3年；新古典主义合同是介于上述两类合同之间的一类合同。各国可根据不同的服务选择不同的合同类型，例如，新西兰对不同种类的医疗活动采用不同的合同进行购买，如对家庭护理（12年）、初级卫生保健服务（大约3年）、外科手术服务（1年）、精神健康服务（15年）等采用了不同期限的购买合同，同时对清洁、餐饮等辅助性服务采取了短期合同（一般为1年）的方式进行购买。合同的内容一般包括所提供服务的特征和标准、服务供给的人群和地域、所雇用的人员和使用的设备、一些特殊服务的准入标准、等候时间、质量控制/标准、合同监管方式、定价机制、报表上报与资金支付方式、合同期限、解决纠纷程序等等。尽管各国合同的具体条款规定不同，但是大部分都包括了合同终止标准、各方责任分担、风险共担机制这几个方面的内容［3］。对于合同类型和内容的选择，可以根据我国的具体实践结合国外经验来决定，根据不同的公共卫生服务选取适宜期限的合同类型，并相应制定其合同内容。25服务类型选择在原则上，对于所购买服务种类的选择主要从竞争性和衡量性两个方面来考虑。首先，有竞争性，一种服务只有在提供方准入无障碍，且有许多供选择的提供方的情况下，该服务才可能具有竞争性，市场才能通过价格机制发挥其作用；其次，衡量性，即通过一定的方法可以衡量此服务提供的数量与质量，这样购买方才可能进行有效的监督，进行绩效考评。具体的服务选择还需要结合合同类型的选择，如图1所示。一般来说具有高竞争性和高衡量性的服务通常采用正规型合同，其特点就是强调提供方的竞争意识，降低成本，提高资金使用效率和服务质量；而竞争性和衡量性较低的服务通常采用关系型合同，其特点是强调购买方和提供方的相互合作，风险共担，共同实现服务提供的目标；对于一些竞争性和衡量性极差的服务，可直接交由政府所属机构直接提供，这样效率更高一些。结合我国目前政府公共卫生服务经费投入不足的现状，应该根据社区公共卫生服务的性质，并结合广大居民的需求和以上经验合理确定购买服务的种类以及数量。26交易费用的产生与控制交易费用是制度经济学的基本概念之一，由科斯首先提出，是指经济主体为实现某一项交易而必须支付的费用或成本。一般认为,交易费用包括搜寻费用、谈判费用和实施费用。搜寻费用是为寻找恰当的交易对象而付出的费用,谈判费用是讨价还价和签订交易协议的费用,实施成本是为了保证交易按协议进行而不被违背的费用［4］。结合新西兰的改革实践，政府购买社区公共卫生服务改革中的交易费用主要来源于以下几个方面一是获取必要的信息，与适宜的提供方签订合同。主要包括防止信息不对称，购买方必须花费大量的人力与物力来获取有关众多提供方的详细信息，同时还包括提供方的寻租行为所带来的经济损失；二是合同的设计与协商。包括正确评估居民的公共卫生服务需求、合同的撰写、修改，与提供方进行合同的协商过程双方所耗费的人力与物力；三是合同的监管、实施与遵守。在监管提供方按规定实施合同的过程需要投入大量的人力与物力；四是矛盾的避免和解决。在合同实施过程中，如果发生双方关系发生僵化、破裂，其解决过程需耗费大量的时间、人力以及财力。对于政府购买社区公共卫生服务这项改革的效果，不仅取决于是否实现了提高工作效率、资金使用效率、服务质量等目标，在实现上述目标的同时，还要看其所带来的经济与社会效益是否超过了这项改革所导致的交易成本。目前，实施此项改革的国家都试图通过各种途径来估计合同购买的成本，但是，实践证明这个成本基本是不可能量化的，目前只能是从上述可能发生交易费用的几个方面来尽力避免或降低交易费用。参考文献1刘军民关于政府购买卫生服务改革的评析J华中师范大学学报，2008，47（1）35422NATASHAPALMERTHEUSEOFPRIVATESECTORCONTRACTSFORPRIMARYHEALTHCARETHEORY,EVIDENCEANDLESSONSFORLOWINCOMEANDMIDDLEINCOMECOUNTRIESJBULLETINOFTHEWORLDHEALTHORGANIZATION，2000，7868218263ALEXANDERS，PREKER,APRILHARDING“MAKEORBUY”DECISIONSINTHEPRODUCTIONOFHEALTHCAREGOODSANDSERVICESNEWINSIGHTSFROMINSTITUTIONALECONOMICSANDORGANIZATIONALTHEORYJBULLETINOFTHEWORLDHEALTHORGANIZATION,2000,7867797884LAURACABIEDES,ANAGUILLENADOPTINGANDADAPTINGMANAGEDCOMPETITIONHEALTHCAREREFORMINSOUTHERNEUROPEJSOCIALSCIENCEMEDICINE,2001（52）12051217收稿日期20081217（责任编辑张红丽）图1合同类型的选择高竞争性高衡量性正规型合同利用市场购买服务低衡量性新古典主义合同低竞争性关系型合同交由政府直接提供45