卵巢恶性胃肠道外间质瘤1 例报告.doc

卵巢恶性胃肠道外间质瘤1例报告作者：赖玉琴1，刘国荣2(1.广州市花都区胡忠医院广东广州5108002.广州市第一人民医院广东广州510180)摘要:目的探讨卵巢恶性胃肠道外间质瘤(extragastrointestinalstromaltumor,EGIST)的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断方法。方法通过HE染色和免疫组化染色观察1例卵巢原发恶性胃肠道外间质瘤并复习文献。结果组织学上由不同数量的梭形细胞和上皮样细胞组成，胞质丰富，嗜酸性，可见坏死及核分裂像。免疫表型：CD117，Vimentin阳性，CK，CD34，P53，SMA，CD68，HHF35阴性，Ki-67阳性率5%。结论卵巢恶性胃肠道外间质瘤主要依据组织学形态，结合免疫组化染色CD117协助诊断。恶性胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)是一组起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤。恶性胃肠道外间质瘤(extragastrointestinalstromaltumor,EGIST)是发生在腹腔内的恶性GIST，常发生在大网膜、肠系膜和后腹膜等处1，2，也有生长在卵巢和膀胱的报道3，4。由于本病发生在腹腔内，且出现类似其他系统肿瘤的症状，故术前、术中甚至术后易误诊，常误诊为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤，恶性神经鞘瘤和纤维瘤病。本文报告1例发生于卵巢的恶性EGIST，并复习相关文献，探讨其临床病理特征与鉴别诊断要点，以提高对本病的认识。1材料与方法患者女，45岁，因腹胀就诊，体检时发现盆腔肿物，B超示子宫左侧附件混合性占位病变，性质待查。CT示子宫左侧附件团块影，考虑为恶性肿瘤并盆腔腹膜转移，盆腔积液。标本用10%福尔马林液固定，常规脱水透明石蜡切片，HE染色，同时以EliVision法免疫组织化学标记，抗体为CD117，CD34，CK，Vimentin，P53，SMA，CD68，HHF35，Ki-67，抗体均为即用型，分别用已知阳性片做阳性对照。一抗与二抗均为即用型，购自基因公司。2结果2.1肉眼左侧卵巢肿物9X5X4cm大小，灰黄色，局部出血，暗红色，部分颗粒状、结节融合成团。子宫浆膜及大网膜布满直径1cm-2cm结节(图1)。2.2镜检肿瘤由不同数量的梭形细胞和上皮样细胞组成，胞质丰富，嗜酸性(图2)，可见坏死及核分裂像。2.3免疫表型免疫组织染色瘤细胞表达CD117(图3)和Vimentin，而CK，CD34，P53，SMA，CD68，HHF35阴性，Ki-67阳性率5%。3讨论胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumors,GISTs)是一种来源于原始间充质细胞的肿瘤，由不同数量的梭形细胞和上皮样细胞组成，根据表型特征粗略分为4种主要类型5：(1)显示向平滑肌细胞分化的肿瘤，免疫组化SMA，Desmin，calponin，myosin表达，这些肿瘤占GISTs的绝大部分；(2)显示向神经成分分化的肿瘤，免疫组化只表达不大特异的标记物，如NSE、Leu7和S-100，而神经/神经内分泌标记物如神经微丝、嗜铬素突触素等常阴性；(3)显示向平滑肌和神经成分两种分化的肿瘤，此种肿瘤并不常见；(4)缺乏向平滑肌和神经两种细胞类型分化的肿瘤，此类型多数显示CD34阳性。由此可知，许多年来GISTs易误诊为平滑肌性质的肿瘤，或神经肿瘤。出现重要的进展是发现绝大多数GISTs伴有CD117(c-kit)的体细胞突变。CD117是一种酪氨本酸激酶受体，CD117突变主要发生在外显子11，少数发生在外显子9和13，偶尔发生在其他部位，这种突变导致配基不依赖性受体激活，在免疫组织化学水平同样可以检测出来。这为GIST肿瘤诊断、鉴别诊断提供了一个非常有用的抗体。需要说明的是少数肿瘤，由于某种原因CD117染色的确阴性，仍应该诊断为GIST6,超出GIST形态学范围的肿瘤则不应该单凭CD117阳性而诊断为GIST。CD117除了细胞浆梁色外，特征性的细胞膜染色，诊断主要根据组织形态，免疫组化而确定。肿瘤的大小、核分裂活性、细胞丰富、坏死和出血与预后有关，新近一组病理医师根据肿瘤大小、核分裂活性划分GISTs的危险程度(见表1)。恶性GIST是常见的消化道间叶源性肿瘤，恶性EGIST在临床上比较少见1-4。文献报道，恶性GIST发生在胃者占50%-60%，小肠20%-30%，大肠10%，食道5%，而恶性EGIST仅占恶性GIST的5%-7%3,4,7。恶性EGIST根据发生的部位出现相应的症状，因其临床表现无特异性，术前诊断困难，尤其发生在女性时，经常与卵巢癌混淆。本例患者初诊时因腹胀而收住内科，后发现盆腔肿物再转入妇科手术治疗。因其临床表现无明显特点，主要依据免疫组化染色进行鉴别诊断，重要的鉴别依据是利用免疫组化检测是否存在CD117和CD34的阳性表达。主要鉴别诊断有：(1)平滑肌肉瘤：免疫组化肌源性标记SMA等阳性，CD117(-)，CD34(-)或电镜下细胞有致密斑可资鉴别；(2)神经鞘瘤：免疫组化神经源性标记S-100蛋白，神经生长因子受体等阳性及CD117(-)，CD34(-)可资鉴别；(3)纤维瘤病：Vimentin(+)，CD117(-)，CD34(-)可资鉴别。卵巢恶性EGIST是少见的疾病，目前基本未提出比较明确的治疗方法，基本上借鉴恶性GIST的治疗方法，主要采用手术治疗，对辅助性的放疗及化疗不敏感，对酪氨酸激酶抑制剂非常敏感。复发是由于新的突变引起肿瘤耐药造成的，GIST-型的形态学表现(通常伴有CD117突变)比CD117免疫反应性(可以伴有或不伴有突变)更具有提示作用5。参考文献：1侯英勇，孙孟红，魏永昆，等.腹腔内胃肠道外间质瘤临床病理、免疫组织化学及分子遗传学研究J.中华病理学杂志，2003，32：422-426.2ReithJD,GoldblumJR,LylesRH,etal.Extragastrointestinal(softtissue)stromaltumors:ananalysisof48caseswithemphasisonhistologicpredictorsofoutcomeJ.ModPathol,2000,13:577-585.3ZighelboimI,HenaoG,KundaA,etal.GastrointestinalstromaltumorpresentingasapelvicmassJ.GynecolOncol,2003,91:630-635.4KrokowskiM,JochamD,ChoiH,etal.MalignantextragastrointestinalstromaltumorofbladderJ.JUrol,2003,169:1790-1791.5JuanRosai.ROSAIANDACKERMANSSurgicalPathology.ninthedition.外科病理学M.回允中主译.北京:北京大学医学出版社,2006:674-680.6MedeirosF,DuensingA,HornickJL,OliveriaAM,FletcherJA,FletcherCDM.KITnegativegastrointestinalstromaltumors(Asbstract)J.ModPa