血液净化联合内科治疗甲型H1N1 流感危重症的临床观察.pdf

现代预防医学2010年第37卷第12期ModernPreventiveMedieide2010，V0137NO122363文章编号：10038507(2010)122363一04中图分类号：R3731+3文献标识码：A【临床与预防】血液净化联合内科治疗甲型HINl流感危重症的临床观察王丽，胡蓉，陈竹，曾义岚摘要：目的分析4侧甲型H1N1流感危重症患者的临床特征，观察血液净化联合内科治疗在甲型H1N1流感危重症患者中的临床疗效，为临床救治积累经验。方法对我院收治的4例经血液净化治疗的甲型H1N1流感危重型病例进行分析。结果所有患者均有发热、咳嗽等流感样症状，均有基础疾病，并在3-6d内出现多脏器功能衰竭；经血液净化治疗联合抗病毒、抗茵、支持等内科治疗，2例好转，2例死亡。结论危重症甲型HINl流感患者病情进展迅速，血液净化联合内科治疗有利于改善肝肾功及纠正电解质紊乱，副作用少，血液净化治疗在危重症发生的早期应用可提高其抢救成功率。关键词：甲型HINl流感，危重症；血液净化治疗；临床观察ANALYSISoF4CASES0FlNTLUENZAAH1NlWITHCRITICALCLINICALFEATURESWANGLi，HURong，CHENZhu，et以(ChengduInfectiousDiseaseHospital，Chengdu6loOl6l，CKna)Abstract：ObjectiveToanalyzetheclinicalfeaturesofcriticalclinicalof4influenzaAH1N1cases，andobservetheeffectofbloodpurificationtherapycombinedwithmedicaltreatment，SO聃toaccumulatemoreclinicalexperiencesMethodsToanalyzetheclinicalmanifestationsof3caseswithcriticalinfluenzaAHINltreatedbybloodpurificationtherapyResultsAllpafientshadinfluenzalikesymptoms(suchasfeverandcough，etc)，andhadbasicdiseasesandmulti-organdysfunctionill3_6daysAftertreatingwithbloodpurificationtherapycombinedwithOsehamivir，andbiodctherapy。supporttreatmentand80Oil，2easesrecoveredand2casesdiedConclusionPathogenedcconditionofcriticalinfluenzaAH1N1casesdevelopsrapidly。bloodpurificationtherapycombinedwithmedicaltreatmentisbenefittoimproverenalfuncdonandretrieveelectrolytederangement，whileadversereactionisrareBloodpurificationtherapyusedinpristineCOUleemayboosttheachievementratioofrescueKeywords：AH1N1influenza；Critical；Bloodpurificationtherapy；Clinicalobservation2009年4月始发于墨西哥的甲型H1Nl流感是由新的流感病毒变异株引起的急性呼吸道传染病。截至2009年12月04日。全球191个国家和地区报告的甲型H1N1流感确诊病例总数超过622万，已造成全球至少7826人死亡”。自8月12El我国广东省首次报道重症病例以来舶。截止10月1613。我国内地累计报告重症甲型HINl流感确诊病例23例，已治愈10例死亡2例引。现对我院收治的4例经血液净化治疗的甲型HlNl流感危重症病例进行流行病学、临床特征及治疗转归等分析，以期对甲型H1N1流感危重症的临床救治，尤其是血液净化治疗的应用提供一定经验。1对象与方法11研究对象病史作者简介：王丽(1968一)。女。副主任医师，研究方向：感染性疾病通讯作者：曾义岚，E-mail：zhyilan991827163COIn作者单位：成都市传染病医院成都。6100614例病例均经成都市疾病预防控制中心查咽拭子甲型H1N1流感核酸阳性，其中男性2例，女性2例，年龄2468岁，均有发热、咳嗽、咳痰、气紧等流感样症状，仅病例4有流感样症状患者接触史。病例1：男，33岁。因“发热、咳嗽、气促5d”入院。既往有肾炎及高血压病史2年前因“肾功能衰竭”行右肾移植术，服用免疫抑制剂至今。查体：T368，SP0273，贫血貌，颈静脉充盈。肝颈静脉回流征阳性。咽充血，呼吸急促。左肺呼吸音低。双肺闻及较多中、粗湿哕音。心界向左扩大。心律齐。心音低钝。双下肢凹陷性水肿。胸片示“双下肺渗出病灶”。胸部CT示双肺野多数大片状实变影、磨玻璃样模糊影。考虑感染所致；双肺下叶含气不良。心包积液，左侧胸腔少量积液。血气分析示pH720，PaC02158mmHg，Pa0264nunHg，HCOf7mmolL：痰培养示金黄色葡萄球菌、白色假丝酵母菌及曲霉菌。见表1。病例2：男，32岁。因“发热、咳嗽、咳痰3d”入院。既往有乙肝肝硬化病史。查体：T377，SPO：94，皮肤巩23“现代预防医学2010年第37卷第12期ModemPreventiveMedicine，2010，V0137，NO12膜重度黄染。咽充血，呼吸急促，双中下肺闻及较多湿鸣。腹软。全腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，移浊阳性。乙肝两对半示HBsAg、HBeAb阳性；腹水培养示大肠埃希氏菌。胸片示“双下肺斑片影。双侧少许胸腔积液”，胸部CT双肺下叶及左肺上叶下舌段见磨玻璃影、斑片影、实变影、气腔结节影及少许索条影。心包及右侧胸腔少量积液。见表2。病例3：男。68岁。因“发热、咳嗽、咳嗽、气促3d”入院。既往有COPD病史，长期口服激素至今。查体：T369，SP0275，颜面青紫，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。咽充血，呼吸急促，桶胸，双肺满布干湿鸣。心律齐。AP2，剑下心音增强。双下肢凹陷性水肿。血气分析示pH7341，vaco=726mmHg，Pa0279nunHg，HCO，1393retoolL；痰培养示白色假丝酵母菌及曲霉菌。见表3。病例4：女。24岁。因“发热、咳嗽、咳痰、气紧6d”人院。既往有风湿性心瓣膜病、二尖瓣重度狭窄伴返流、心功不全病史，妊娠3月。查体：T365，分，SP0273，紫绀明显。咽充血。呼吸急促，双中下肺闻及较多中、粗湿呜。心界向左扩大。心律不齐。胸部CT示“双肺散在腺泡结节及斑片模糊影，左侧胸腔少量积液”，血气分析示pH7416，VaC02339mmHg，Pa0253mmHg，HC03218retoolL；痰培养示正常菌群生长。见表4。12诊断4例患者均符合我国卫生部2009年甲型H1N1流感诊疗方案(试行第三版)M，经成都市疾病预防控制中心RTPCR(RealtimePCR)检测新甲型H1N1核酸阳性。诊断为危重症甲型H1N1流感。13治疗131抗病毒治疗4例患者均予以奥司他韦(达菲。上海罗氏制药有限公司生产)口服，每次75nag，1日2次。132血液净化治疗4例患者均予血液净化治疗。其中病例1、3、4予以连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗，病例2予以分子吸附再循环(MARS)治疗。133抗菌治疗所有病例均予哌拉西林三唑巴坦联合乳酸左氧氟沙星静脉输注；病例l、3同时加用氟康唑静脉输注。134对症支持治疗所有病例均予新鲜冰冻血浆、静脉丙种球蛋白及人血白蛋白支持治疗。同时予甲泼尼琥珀酸钠抑制过强免疫反应。针对不同基础疾病，分别给予降压、保肝、解痉平喘、改善心功等对症处理。病例l、2给予面罩吸氧，病例3、4给予有创呼吸机辅助通气。2结果21流行病学吏仅病例4有流感样症状患者接触史，病例13均无确切的甲型HINl流感确诊患者或流感样症状患者接触史。22临床特征所有病例均有发热、咳嗽、咳痰、气紧等流感样症状。同时又有不同的基础疾病。表现为不同的临床特征。病例1有肾炎及高血压病史。敌肾功衰竭及高钾血症明显；病例2有乙肝肝硬化病史。故肝功衰竭明显；病例3有COPD病史，表现为原有慢性阻塞性肺病、肺心病加重：病例4有风湿性心瓣膜病、二尖瓣重度狭窄伴返流病史。表现为左心衰、咯粉红色泡沫痰。23实验室检查结果除病例2的CD4+细胞计数在正常范围内外。其余病例均有CD4+细胞计数显著降低。其中病例1随治疗逐渐恢复正常，病例3、4的CD4+细胞计数持续处于极低水平。见表14。表l病例l的实验室检查结果注：患者在发病d6、d7、d8行连续肾脏替代疗法(CRRT)24颓后病例1、2经治疗后流感样症状消失，感染控制复查甲型H1N1流感核酸阴性，血常规及胸部影像表现明显改善。好转出院。病例3、4最终因多脏器功能衰竭死亡，其中病例3在发病14d时死亡病例4在发病9d时死亡。3讨论甲型H1N1流感是由新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病，临床表现为流感样症状少数病例病情重进展迅速，可出现多脏器功能衰竭，甚至死亡】。一般认为，早期使用神经氨酸酶抑制剂可以减轻新型甲型H1N1病毒感染现代预防医学2010年第37卷第12期ModemPfeventiveMetlicine2010，v0137，NO122365表2病例2的实验室检查结果发病时间(d)ALl(u几)ASr(U，L)TBIL(斗mo【几)BUN(mmoL几)Cr(斗moL几)K+(mmo叽)Na+(mfIlo【几)310512251l1549904，66132541021105191589433肌1330569810267944461868863“1345396Z257743781332765833822387754，17IM4(续表)发病时间(d)D-二聚体Prr(B)wBc(ld札)GR()HGB(gL)CD4(eeW1)3阳性381765621225184阳性406725261203815阳性334645101224486阳性3045A鹋21134977阳性27756652122“3注：患者在发病d4、d6行分子吸附再循环系统(MARS)治疗表3病例3的实验室检查结果发病时间(d)WBC(10况)GR()HGB(叽)BUN(mo觇)Cr(斗m饥)K+(mmo饥)Na+(mmo讥)94l03104118117111503516阴性阴性阳性阳性阳性阳性船性阳性阳性122217118151阳性20132337180129阳性一注：患者在发病d5行连续肾脏替代疗法(CRRT)。患者在发病d7出现消化道大卅血的严重程度并可缩短病程，还可能有助于防止其进展为重症】。本组患者开始抗病毒治疗为发病后36d。使用时间已远超过推荐的3648h以内481表明在临床实际工作中早期抗病毒介入存在定难度。国外报道，从发病到抗病毒治疗的中位时问为38d抗病毒治疗仍有效59】，与本组患者的结果一致，提示即使超过48h抗病毒治疗的介入仍是有价值的。本组病例在发病后病情进展较快，所有病例均在发病后3-6d内出现多脏器功能不全表现。与文献报道重症患者在症状出现35d内开始恶化基本一致【。本组病例均有不同程度发热、咳嗽、咳痰等流感样症状。同时又有不同的基础疾病。病例l有肾炎及高血压病史故肾功衰竭及高钾血症明显；病例2有乙肝肝硬化病史。肝功衰竭明显：病例3有COPD病抛侈坫钾珏一枷拢m撇mmmm蜥铊贷卯舭竹弭虬约：船u酊”驼n篮，34567g9加“2366“现代预防医学2010年第37卷第12期ModernIreventireMedicine。2010V0137，NO12注：患者在发病d7行连续肾脏替代疗法(CRRT)史表现为原有慢性阻塞性肺病、肺心病加重；病例4有风湿性囊瓣膜病、二尖瓣重度狭窄伴返流病史。突出表现为左心衰、咯粉红色泡沫痰。这显示了流感病例危重症愠床表现的复杂多样性。重症患者出现的并发症包括继发性细菌感染、横纹肌溶解症伴肾功能衰竭、心肌炎、以及不断恶化的基础病症如哮喘和心血管疾病等”】提示我们要注意筛查这类有基础疾病的甲型H1N1流感患者，监测其重要脏器功能。警惕向重症、危重症发展，争取对这类患者做到早发现、早诊断、早治疗。危重症甲型H1NI流感病例病情凶险。短期内即可出现严重多脏器功能不全综合征(MODS)，甚至多脏器功能衰竭(MOF)，预后极差。危重症甲型H1N1流感与严重急性呼吸综合征(SARS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等类似，均存在明显的全身炎症反应。本组病例除采取抗病毒、抗菌、支持、辅助通气等综合治疗外还采取了血液净化治疗。包括连续肾脏替代疗法和分子吸附再循环系统治疗。连续肾脏替代疗法(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)，是一种长时间、连续的体外血液净化疗法，以替代受损的肾功能。目前，CRRT的应用范围已远远超过了肾脏病领域，近年来在ARDS、SARS、MODS、全身炎症反应综合征(SIRS)及严重心衰等危重病的救治中发挥了独特的优势成为危重病救治中最重要的措施之一。其机理在于通过弥散或对流产生吸附滤过作用，清除体内代谢毒物以及炎症介质纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，确保营养支持，维持正氮平衡。减轻组织尤其是肺问质水肿，从而改善脏器功能。其最大优点是溶质清除率高。且血流动力学稳定。经CRRT治疗后，病例l的肾功明显改善。高钾血症得到纠正；病例3的感染血象明显减轻；且4例病例均未出现过敏、低血压、空气栓塞等不良反应发生。证实了CRRT在救治重症患者中具有重要作用和安全性。分子吸附再循环系统(MolecularAdsorbentsRecireulafingSystem，MARS)模拟肝脏解毒过程，通过MARS膜(模拟肝细胞膜)和白蛋白透析(模拟肝脏解毒过程)选择性地清除体内代谢毒素。MARS是目前最为先进的人工肝脏支持系统。能同时清除血液中脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素并能调节水电解质和酸碱失衡【10】。同时，体内有益物质如红细胞、血小板、白蛋白、补体C3等在治疗前后均无明显变化尚无严重不良反应的报道。病例2的肝功、肾功及凝血功能明显改善，未出现出血、低血压等不良反应。本组病例证实了血液净化治疗在甲型H1N1流感危重症病例治疗中具有改善肝肾功能、纠正水电解质和酸碱紊乱等作用。且血流动力学稳定，未见明显不良反应发生。在甲型H1N1流感危重症病例中及时进行血液净化治疗可提高对甲型H1N1流感危重症病例的抢救成功率，但本观察病例尚少，I临床应用还有待于扩大样本量，以综合评估其疗效。参考文献：1WorldhealthOrganization(WHO)Pandemic(H1NI)2009-up-date77EBOLhttp：wwwwhointentitycsrdon2009_1204enindexhtml2009一12042卫生部甲型H1N1流感防控工作信息通报EBOLhttp：,61491865publiefilesbusinesshtmlfilesmohbgts358220090842362hun200908123】卫生部甲型HINI流感防控T作信息通报EBOLhttp：61491865publicfdesbusinesshtmlfilesmohbgts358220091043184htm2009一lO一16-4中华人民共和国卫生部，甲型HINI流感诊疗方案(2009年第三版)EBOLhttp61491865publicfihsbusinesshtmlfilesmohyzss3586200910431l1htm2009-10-135ANZICInfluenzaInvtigatom，WebbSA，PettilV，eta1CriticalCareServicesand2009H1N1InfluenzainAustraliaandNewZealand，JNEnslJMed，2009，361(20)：1925-19346ChowellG，Beno=iSM，ColchemMA，eta1Severerespiratorydiseaseconcurren