1 国外基本卫生服务实施背景, 策略及其影响研究.pdf

ChinJEvid-basedMed2010,10(3):284-297284CJEBM2010EditorialBoardofChinJEvid-basedMEvidence-BasedHealthPolicy-Making国外基本卫生服务实施背景、策略及其影响研究杨莉1王静1曹志辉1孙佳1高军2许文英1吴明1,*1.北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系（北京100191）；2.卫生部统计信息中心（北京100044）摘要目的了解国外基本卫生服务实施的背景、策略及效果。方法由主题专家和检索人员讨论并试验后确定检索词，共检索22个电子数据库，50个非政府组织及政府机构网站和搜索引擎Google。纳入所有描述及评价已经实施的基本卫生服务内涵、服务包和遴选原则、实施背景、策略及效果的文献。用自行设计的数据提取表收集文献内容和有关研究质量的信息，对提取信息进行分析和描述。结果共纳入166篇文献，大多数研究来自中低收入国家，主要是关于各国基本卫生服务包内容、遴选原则、实施背景与策略的描述（160篇），涉及效果评价方面的文献极少（6篇）。评价策略的研究大部分为横断面研究，只有1篇是有干预的时间序列研究。结论由于各国政治、历史文化、经济背景以及政策目标的差异，其基本卫生服务政策的实施策略也各不相同，但采取全民覆盖的医疗保险制度和政府提供的基本卫生服务，基本实现卫生服务的全民覆盖，现已成为全世界大多数国家的共识，其中转型国家的经验尤其值得借鉴。关键词基本卫生服务；背景；策略；效果StrategiestoDevelopanEssentialHealthcarePackage:Background,MeasuresandImpactsAbroadYANGLi1,WANGJin1,CAOZhi-hui1,SUNJia1,GAOJun2,XUWen-ying3,WUMing1,*1.DepartmentofHealthPolicyandManagement,SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China；2.CenterforHealthStatisticsandInformation,MinistryofHealth,Beijing100044,ChinaAbstractObjectivesTodescribebackground,measuresandimpactsofbuildingessentialhealthcaresysteminthedevelopedanddevelopingcountriesaboard.MethodsSearchwordswerechosenbybothhealthpolicyexpertsandsearchcoordinatorsafterdiscussionandpilot.Theresourceswesearchedincludedelectronicdatabases,websitesofhealthinstitu-tionsandgovernmentsandsearchengineGoogle.Anyreportsofimplementedstrategytodevelopanessentialhealthcarepackagewereincluded.Pre-designeddataextractionformwasusedforcollectingstrategiesandstudymethodofincludedstudies.Thentheextractedinformationwasanalyzedanddescribed.Result166studiescovering72countrieswerein-cluded,mostofwhichwerestudiesinthemiddleandlowCountries.Intermsofstudyobjectives,manystudies(160articles)aimedtodescribestrategies,whilefewstudies(6articles)weretoevaluateeffectivenessofstrategies.Mostofstudiesevaluat-ingeffectivenesswerecross-sectionnarydata,Exceptonetimecohortstudywithintervention.ConclusionsStrategiestoimplementessentialhealthcaresystemvariesinthedifferentcountrybecauseofdiversityofpolitical,cultureandeconomicbackgroundanddifferentgoals.Theexperienceintransitioncountriesgivesusmorehighlights.KeywordsEssentialhealthcare；Background；Strategies；Impacts基本卫生服务的概念最早源于Winslow于1952年提出的改善健康的5大公共卫生干预措施1。1978年，在参考中国在内的9个国家基层卫生实践的基础上，世界卫生组织（WHO）提出将初级卫生保健作为实现“人人享有健康”的千年发展目标的一项重要核心政策。此后，许多中低收入国基金项目：本研究由中国卫生政策支持项目（HPSP）知识管理领域资助。作者简介：杨莉，女（1973年），博士，副教授，以卫生经济与政策为主要研究方向。Email:*通讯作者，Email:w_家将初级卫生保健作为国家卫生改革中的一项重要举措，用于改善所有人群尤其是穷人医疗卫生服务的可及性2。1993年，世界银行在世界发展报告中提出采用成本效益分析的方法，将健康效应最大化作为制定基本卫生服务包的金标准，第一次提出了“最小卫生服务包”的概念3。2005年，第58届世界卫生大会再次呼吁各国发展适宜本国情况的卫生筹资机制，达到全民覆盖的目标。由于各国政治、文化和经济背景以及政策目标的差异，实施基本卫生服务政策的策略、内容和效果也各不相同4。根据国际社会保障协会的统计和WHO的分中国循证医学杂志2010,10(3):2842972852010中国循证医学杂志编辑部CJEBM卫生政策研究与循证决策析，截至1999年，在WHO全球191个成员国中，80个国家基本实现了覆盖全民的基本医疗保障（占42%）。其中34个是高收入国家，几乎包括了所有的高收入国家（不包括美国）；20个是中高等收入国家，占中高等收入国家的57%；20个是中低等收入国家，占中低等收入国家的39%；还有6个是低收入国家，占低收入国家的9%。另外，在过去56年中，全球又有10多个国家基本实现了覆盖全民的基本卫生服务或者出台了有关法规5。中共十七大报告中提出中国到2020年的卫生发展目标是：人人享有基本医疗卫生服务。目前，基本卫生服务在中国已被认为是一项基本人权，建立人人享有、覆盖城乡的基本医疗卫生制度是中国政府制定的新时期医药卫生体制改革的重要任务之一。中国在建立基本医疗卫生制度时面临几个亟需回答的问题：一是政府在提供基本卫生服务时应承担什么样的责任？二是实施基本卫生服务须具备什么样的政治环境和必要条件？三是基本卫生服务应采取何种实施策略（筹资、组织、提供、支付和管制）？四是实施效果如何？实施过程中会出现哪些问题及如何避免这些问题的发生。回顾国际上各国基本卫生服务经验将有助于回答上述问题。1资料与方法1.1纳入与排除标准1.1.1研究主题纳入明确提及基本卫生服务政策内涵与基本特征、实施背景与实施策略、实施效果相关，并对策略的具体内容有描述的文献。综述多个国家已经实施的基本卫生服务策略的文献也被纳入。1.1.2研究对象所有不同国家、地区和组织的基本卫生服务政策制定机构、实施机构、基本卫生服务提供者和使用者。既包括中低收入国家又包括高收入国家。1.1.3研究类型纳入的研究类型包括综述、描述性研究、经济学模型研究、观察性研究、实验性研究。排除的研究类型有：观点性文章、书信、新闻、评论、社论、文献目录、会议摘要、项目介绍。1.1.4语言类型本系统评价只检索英文数据库，最终只纳入英文文献。对于检索到的非英文文献，若有英文文摘也进行筛选。1.2检索资源本系统评价的检索资源包括综合类数据库、卫生类数据库、经济类数据库等英文数据库，以及卫生机构网站、政府机构网站以及Google搜索引擎。1.2.1综合类数据库ScienceDirect（Elsevier）、EBSCO、SpringerLINK、Blackwell（JohnWiley）。1.2.2卫生类数据库OVID（Evidencebasemedicinereviews，EBMR）、Proquest、PubMed（19502008）、EMBASE（19752008）、HealthSTAR、BMJ、BIOSIS、CINAHL、CAB-Direct（globalhealth）（19732008）。1.2.3经济类数据库Jstor（16652008）、Econ-Lit（19692008）、IDEAS（RePEc）（InternetDoc-umentsinEconomicsAccessService）、Inter-Science（Wiley）（17992008）。1.2.4国际卫生机构网站UNICEF（UnitedNa-tionsInternationalChildrensEmergencyFund）、US-AID（UnitedStatesAgencyforInternationalDevel-opment）、WorldBank、WorldHealthOrganization、OECD、ILO、Globalforumforhealthresearch、GlobalDevelopmentNetwork、DFIDhealthresourcecentre、TDR（UNICEF-UNDP-WorldBank-WHOSpecialProgrammeforResearchandTraininginTropicalDiseases）、Eldis、PAHO（thePanAmericanHealthOrganization）、COHRED（theCouncilonHealthRe-searchforDevelopment）、HSRC(theHealthSystemResourceCenter）、McMaster大学。1.2.5政府机构网站澳大利亚、加拿大、英国、爱尔兰、丹麦、荷兰、瑞典、西班牙、美国、苏丹、缅甸、马尔代夫、卢旺达、塔吉克斯坦、乌干达、乌克兰、墨西哥、阿拉伯联合酋长国、柬埔寨、孟加拉、尼泊尔、印度、印度尼西亚、阿富汗、阿曼等国家卫生部网站。1.2.6其它资源搜索引擎Google学术。1.3检索策略1.3.1基本卫生服务的界定基本卫生服务的概念有广义和狭义之分，狭义来说，基本卫生服务是1993年世界银行在其世界发展报告投资健康中提出的供各国政府筹资参考的公共卫生和基本临床医疗的“最小化卫生服务包”。广义来说，基本卫生服务是一组被认为非常重要，人人应该获得的卫生干预措施，它包含了公平、成本效果、透明和团结协作等多层含义6。我们的研究即采用了此种基本卫生服务的广义概念，并从以下四个方面进行限定：政府承担主要责任；人人可以公平享有，包含服务可及和使用的公平性和筹资的公平性；内容明确，即政府明确制定了服务包；形式和实施策略多样。1.3.2检索词所有电子数据库和网站资源的检索均未做年份限定。检索词采用与基本卫生服务近似含义的词，如“publichealthandessentialclini-calservices”，（WorldBank，1993）3“EssentialhealthChinJEvid-basedMed2010,10(3):284-297286CJEBM2010EditorialBoardofChinJEvid-basedMEvidence-BasedHealthPolicy-Makingcarepackage”（SoderlundN1998）7，“Essentialserv-icepackage”（EnsorT2002）8，“Essentialpackages”（WHO，1997）6，“Coreservices”（NewZealand1993）9、“basichealthserviceproject”（AsianDevel-opmentBank，2004）10，“basicpackages”（Nether-lands，1992）11，“primaryhealthcarepackage”（Suri-nam）12，“basicbenefitpackage”（Italy，Armenia，Georgia，Slovakia）13-16，“healthbenefitbasket”（UK，France）17,18，“medicalnecessity”（Canada）19，“healthpriority”（Sweden）20，“medicarebenefitsschedule”（Australia）21，“Theminimumhealthcarepackage”（BeninandGuinea，Uganda）22,23，“Guaranteedpackageprogramme”（Russia，Belarus）24,25等。结合各库的特点和要求分别制定相应的检索式。1.4文章筛选筛选人员首先阅读文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文章，查找无法确定是否符合纳入标准的全文进行二次筛选。筛选过程用软件完成并记录。1.5数据提取先由两名摘录者独立从纳入文献中进行重点信息摘录，再按国家进行分类整理，每个国家收集的资料包括文献一般情况、基本卫生服务名称、概念、主要内容、遴选原则及基本特征、该国基本卫生服务实施背景及实施策略、实施效果及存在问题。如果摘录出现分歧或不明确的问题，由研究负责人进行判断并取舍。1.6分析方法首先，我们按国名系统归纳原始研究的信息和结论，包括基本卫生服务概念及主要特征、基本卫生服务实施背景及实施策略、实施效果及存在问题，然后按国家类型对提取的基本卫生服务实施策略进行分类分析，重点分析各国基本卫生服务实施策略与相关背景之间的关系、各国基本卫生服务政策实施产生的影响及存在的问题，最后得出可以借鉴的经验教训。2结果2.1文献筛选结果初检出5916条记录，按筛选标准，最终纳入166篇文献。2.2纳入文献描述2.2.1纳入文献的国家分布本研究纳入文献涉及高收入和中低收入国家共71个（166篇文献），其中高收入国家13个（44篇），中低收入国家58个（104篇），另有多国比较文献17篇。2.2.2纳入文献的类型分布最终纳入166篇文献，其中42篇（25.3%）来自数据库，88篇（53.0%）来自国际机构网站，36篇（21.7%）来自各国政府机构网站。文献类型主要包括调查研究、报告和综述三类，研究类型主要为观察性研究和案例研究，其中绝大多数研究是基于二手资料和关键文件回顾基础上的个案分析，仅有5篇为横断面调查26-30，1篇为有干预的时间序列研究（ITS）31。2.2.3干预特征从基本卫生服务实施策略看，主要可分为以下三类：第一种是以高收入国家为代表，如英国、意大利、西班牙、法国、德国、荷兰、丹麦、瑞典等。以税收或社会保险为主要筹资方式，由公立和私立机构为所有人群提供内容广泛的福利包，国家卫生服务体系国家基本卫生服务包的内容界定通常不很清晰，如英国。社会保险国家通常采用受益包或报销目录的形式为被保险人提供法定的服务。服务包内容界定或清晰或模糊，波兰的福利包界定最清楚，相反德国界定相对最模糊。第二种是以低收入国家为代表，如刚果、阿塞俄比亚、冈比亚、加纳、孟加拉等国家，依靠国际组织的援助和本国的税收，主要由非政府组织（NGO）为所有人群或特殊人群免费提供的最小服务包。服务包的内容主要是公共卫生服务和带公共卫生性质的临床医疗服务。第三种是以中等收入国家和经济转型国家为代表，如墨西哥、俄罗斯、哈萨克斯坦、白俄罗斯、乌克兰等国家，由税收筹资的保证基本包（针对所有人）和由保险筹资的福利包（针对被保险人）同时存在。组织提供方式、服务包的内容、遴选原则、放权程度各国有所不同。2.2.4结果特征就现有文献基本卫生服务实施效果的评价指标而言，涉及可及性、服务质量等过程指标较多，而涉及财务保护、健康产出和满意度方面的结果指标较少。具体可分为几下几类：第一类是公平性，包括人群可及性、服务项目可及性和其他公平性指标，描述人群可及性的具体指标有基本卫生服务覆盖率、免疫覆盖率和儿童无保险覆盖率等；描述服务可及性的具体指标有服务包的利用率、儿童疾病连续管理比例、使用不同医疗服务的比率、门诊就诊率和住院率等。其他公平性指标包括贫富人群卫生服务利用和支出比较。第二类是效率指标，如住院天数。第三类是服务质量指标，如正确诊断和治疗的百分率、剖腹产所占的比率、经验丰富的外科医生数目等指标。第四类是服务成本指标，如卫生费用、服务价格等指标。结果指标包括健康产出（如中国循证医学杂志2010,10(3):2842972872010中国循证医学杂志编辑部CJEBM卫生政策研究与循证决策生育率）、满意度（如20岁以上人口的满意率）等。2.3基本卫生服务的政策目标、实施条件及背景2.3.1基本卫生服务的政策目标见表1。一些低收入国家将提高居民的健康水平，降低妇女和儿童的死亡率等卫生系统改革终点指标作为建立基本卫生服务的政策目标。如在阿富汗，为了快速改变阿富汗的健康水平，减少妇女和儿童的发病率和死亡率，阿富汗转型政府和各国际组织致力于在阿富汗推行基本卫生服务包制度32。刚果的总目标就是通过在42个社区建立基本医疗服务包降低东部地区可避免的发病率和死亡率，具体目标是：降低婴儿的死亡率；提高孕妇的健康；抗击疟疾、艾滋病和其他疾病；消除贫困33。贝宁湾和几内亚两个西非国家的主要目标为使用有限的资源来最大程度地改善居民的健康状况22。孟加拉为了提高弱势群体的健康水平，提供便宜的、有质量保证的、现代化的医疗服务给那些最需要的公民高优先和高风险的人群，尤其是妇女和儿童34。马达加斯加将最大限度降低儿童和婴儿的死亡率作为建立基本卫生服务包的目标35。大部分国家将基本卫生保健的全民覆盖，提供平等、可接受的卫生服务，提高卫生服务提供的效率和效果，减少人民的卫生费用支出，减少贫困，减少卫生服务的不公平性等过程指标作为建立基本卫生服务的政策目标。肯尼亚是一个传染性疾病负担较重的国家，其希望通过整合的服务，为人们提供本效率高，针对普通疾病、损伤及危险因子，包括预防和治疗的卫生服务，满足疾病预防和治疗的需求36。马拉维建立基本卫生服务的目标有5个：减少贫困；增加公共筹资的卫生服务的效率；提高卫生服务的公平性；作为卫生项目优先排序的工具；作为多部门合作项目的基础37。埃塞俄比亚主要是为了减少贫困和促进有效、公平地获得基础医疗服务人群的扩大，尤其是穷人，同时也是为了促进国家的进步以符合新千年发展计划的要求38。莫桑比克的政策目标是提供和保持人群健康，促进人人享有高质量可持续的服务，兼顾效率与公平39。加纳的政策目标是减少卫生服务的不公平性，提高卫生服务的效率和效果40。卢旺达的目标是为了在全国范围内提供公平、高质量的卫生服务，确保机构运营和管理有标准化的程序，资源更好地规划和分配41。尼泊尔的目标是提高卫生系统的效率，合理分配资源，增加和扩大基本医疗服务对全体人民，特别强调是针对农村地区的贫困人群42。格鲁吉亚的政策目标是注重预防，改善穷人的卫生服务，实施家庭医疗，提供基本卫生服务包，改善基本卫生状况43。墨西哥的政策目标是为了拓宽医疗保障的覆盖面、向居民提供更好的卫生服务44。秘鲁、罗马尼亚都是为了实现基本卫生服务的全民覆盖45,46；俄罗斯、哈萨克斯坦和蒙古是为了提供一个所有公民公平享有的医疗保障体系24,47,48。高收入国家推行基本卫生服务的目标更多地是为了确保病人的权利、提高服务质量、提高卫生系统的绩效和控制成本。瑞典的目标是为全体人群平等地提供高质量的卫生服务49。意大利的政策目标是合理分配资源，确保病人权利和责任，促进补充医疗保险的发展，同时也是中央政府和地方政府关系的重要组成部分13。新西兰的政策目标是使民众获得及时的卫生服务，提高卫生系统的效率50,51。丹麦是为了控制成本52,53。中国台湾全民健保的目标也是为了控制成本、提高卫生系统的利用效率54。2.3.2基本卫生服务的实施背景见表2。有些国家刚刚经历战火洗礼，政局非常不稳定，百废待兴，新上台的政党迫切需要通过推行基本卫生服务恢复老百姓的信心，进行战后重建。在阿富汗，2001年，Taliban政府解体。经过多年的战争破坏，阿富汗各个领域都面临重新建设。该国教育和卫生体系已经遭受严重破坏，机构已经无法正常工作。居民伤残比例大幅度上升，各项健康指标急剧恶化，卫生服务体系处在崩溃的边缘55,56。19921995年波黑内战导致大量人力和物资损失，国家分裂为波黑和srpska两个联邦，原有全面覆盖的卫生服务已经不堪重负。随着国家从社会主义向市场经济转制，促进政府开展了增加税收、成本分摊以及建立卫生服表1基本卫生服务的政策目标分类及代表国家指标分类政策目标代表国家终点指标提高居民的健康水平降低妇女和儿童的死亡率阿富汗、刚果、孟加拉、马达加斯加、贝宁湾和几内亚中间指标基本卫生保健的全民覆盖提供平等的，可接受的卫生服务提高卫生服务提供的效率减少人民的卫生费用的支出，减少贫困墨西哥、秘鲁、罗马尼亚、俄罗斯、哈萨克斯坦和蒙古、肯尼亚、马拉维、埃塞俄比亚、莫桑比克、加纳、卢旺达、尼泊尔、格鲁吉亚确保病人的权利、提高服务质量、提高卫生系统绩效和控制成本瑞典、新西兰、丹麦和意大利ChinJEvid-basedMed2010,10(3):284-297288CJEBM2010EditorialBoardofChinJEvid-basedMEvidence-BasedHealthPolicy-Making务优先顺序（基本卫生服务包）等一系列措施57,58。刚果的人道主义危机受到世界关注，据估计，因冲突事件每月死亡人数大于3.1万，超过非洲撒哈拉地区平均死亡率的1/3，这个国家东部地区日渐加重的不稳定性和不安全性，健康状况的恶化可进一步归咎于高度的贫困，人口的流动和获取充分医疗服务的艰难33。类似的国家还有格鲁吉亚43、孟加拉59、和二战后的英国60,61。有些国家经济非常落后，政府将建立基本卫生服务制度作为减少贫困的公共部门改革的突破口。贝宁湾和几内亚两国比较贫穷，年人均GNP只有310美元和300美元，国家卫生支出年人均只有2.5美元，家庭人均卫生支出只有3美元。两国的卫生资源和卫生服务可及性很差，尤其是农村地区22。埃塞俄比亚是最穷的发展中国家之一，人均年收入110美元左右，约47%的人口居生活贫困线以下，人类发展指数为0.309，当加上性别差异时仅为0.207，在175个国家中排名169，健康状况非常差。最新数据显示，其新生儿死亡率为9.68%，5岁以下儿童死亡率为14.01%，疟疾和结核是主要的住院死亡原因38。其他国家如莫桑比克39、尼泊尔62,63、卢旺达64也是如此。有些国家处于计划经济向市场经济转型时期，经济转型的阵痛不可避免地波及卫生领域，政府公共筹资锐减，居民健康状况恶化。各国政府试图通过推行基本卫生服务包来明确政府责任，建立一个公民平等享有的医疗保障体系。俄罗斯1990年6月12日宣布独立后，经济一直不景气。1999年，贫困人口占总人口的29%，卫生状况明显恶化。婴儿出生率下降，预期寿命位于欧洲最低水平。卫生事业面临工业化时代遗留的环境污染，社会不稳定带来的自杀和外因所致死亡增加，吸烟酗酒人口增加导致了过早死亡，艾滋病发病率在90年代末期开始增长等一系列问题。其卫生服务筹资由一般税收筹资转变为社会保险24。乌克兰1991年8月21日从苏联独立，经历了严重的经济危机，对人们的生活水平和健康状态带来了巨大影响。卫生服务的可及性受到巨大挑战，卫生领域的公共筹资份额从正式引入使用者付费机制以前（1996年以前）的80%降到2000年的66%。公共卫生服务体系效率不高，卫生服务结构不合理，造成卫生服务质量低下和不公平分布。主要死因前4位分别为循环系统疾病、肿瘤、外伤与中毒、呼吸系统疾病。AIDS是欧洲最严重的国家之一65。哈萨克斯坦47、摩尔多瓦66,67、亚美尼亚14和蒙古68也面临同样的问题。德国医疗保障制度与其工业转型也是同步的59,69,70。有的国家由于大选政党交替，新的政党上台，为了安抚民众，兑现承诺，也将实施基本卫生服务包作为一项非常重要的公共部门改革措施大力推行。秘鲁收入非常不平等，20%的人口享有国家54%的财富，大约50%的秘鲁人生活贫困。1990年大选之后，秘鲁就开始关注基本卫生服务。1995年，秘鲁政府制定了卫生部门政策指导方针，其中规定了全面覆盖的公共和私人医疗服务，并且要确保穷人获得基本卫生服务包45。2001年的泰国刚刚走出亚洲金融危机，他信领导的泰爱泰党为了争取选民的支持和巩固政权，引入全民卫生服务，从而赢得议会的大多数席位71。而巴西72、西班牙52、墨西哥73的基本卫生服务包的实施也得益于政党的更替。2.3.3基本卫生服务的实施条件建立覆盖全民的基本卫生服务需要一些基本的前提条件，其中经济发展水平是基础，有时经济因素还会为基本卫生保健制度的实施创造契机。历史文化和社会因素往往对基本卫生服务实施策略有深远影响，推动覆盖全民的基本卫生服务成为现实的直接动力是一个执政党的意愿和民众的诉求。有时候某些偶然事件会成为推动基本卫生服务实施的导火索。经济发展到一定水平，就为实现覆盖全民的基本卫生服务提供了前提条件。统计结果表明，在1999年已经基本实现覆盖全民基本卫生服务的80个国家中，34个是高收入国家，几乎包括了所有的高收入国家（不包括美国）；20个是中高等收入国家，占中高等收入国家的57%；20个是中低等收入国家，占中低等收入国家的39%；还有6个是低收入国家，占低收入国家的9%。经济因素影响政府筹资的比例、基本服务包的制定，还通过影响正式部表2基本卫生服务的实施背景分类及代表国家实施背景代表国家战后重建、政局不稳定阿富汗、刚果、乔治亚、孟加拉、英国经济极端落后，利贫埃塞俄比亚、冈比亚、加纳、肯尼亚、马拉维、莫桑比克、尼泊尔、卢旺达、乌干达、尼日尼亚经济转型亚美尼亚、哈萨克斯坦、摩尔多瓦、蒙古、俄罗斯、斯洛伐克、乌克兰、德国政党交替秘鲁、泰国、西班牙、墨西哥中国循证医学杂志2010,10(3):2842972892010中国循证医学杂志编辑部CJEBM卫生政策研究与循证决策门的就业人口从而影响强制社会保险的发展。有时候经济因素也为基本卫生保健制度的实施创造了契机，如泰国的金融危机促进了卫生筹资体系的改革。但经济因素不能解释为何在收入水平相似的国家却采取不同的制度安排，如同为从苏联解体中独立的哈萨克斯坦和乌克兰，前者采取了比较激进的改革方式，通过强制医疗保险来筹集资金，通过免费为所有人提供保证服务包和为被保险者提供基本服务包来提供卫生服务47；而乌克兰则保留了前苏联通过税收来筹集卫生服务费用的模式，负责向本国居民提供广覆盖的免费卫生服务74。不同的历史背景也会对建立覆盖全民的基本卫生服务体制产生深刻影响。研究表明，当一个国家的卫生筹资和服务提供体系已存在相当长的时期，则很难改变原有的模式。丹麦的公共福利提供和分权化的政府福利历史悠久，中央政府提供政策导向，地方政府提供实质救济，这种状况到今天也没有改变53。亚美尼亚在苏联解体后，卫生服务体系沿袭了前苏联的Semashko模式，实行高度集权化的卫生服务体系，全部人口不管社会地位高低，均享受免费的医疗照顾，也可以享受次级和三级卫生服务14。乌克兰独立后也保留了前苏联通过税收来筹集卫生服务费用的模式，负责向本国居民提供广覆盖的免费卫生服务65。社会团结也是建立基本卫生保健制度的促进因素，其在欧洲卫生筹资安排和日本自愿医疗保险的扩大中起了一定作用。文化因素也可以用来解释前苏联国家为何将公平作为改革的目标，以及韩国的共负比例为何如此之高。一些国家承袭了福利国家理念，如东南亚的斯里兰卡，尽管是一个相对贫穷的国家，但由于该国自18世纪到1948年一直是英国的殖民地，受其影响，很早就建立了以财政税收为基础的、全民免费的卫生保健体系。世界银行曾于20世纪90年代多次建议斯里兰卡的公立卫生服务体系引入使用者收费的筹资机制，但民意调查表明大多数选民不能接受服务收费的方案，斯里兰卡的决策者们就拒绝了这些建议75。德国过去封建领主与下属之间就保持着某种程度的平等关系，领主既受上级领主的保护，同时自身也照顾下属的利益。这种独特的文化现象使得社会的上流阶层比较认同和关心民众疾苦。战后崛起的德国把社会福利作为国家制度的一项基本原则76。瑞典的卫生服务系统被认为是高可及性、高质量、高预期。英国国家卫生服务系统（NHS）覆盖了本国境内所有居民，而不管其国籍。而且，瑞典也负责欧盟成员以及其他9个与瑞典有双边协议国居民的急救服务。这来源于瑞典的繁荣，医学和技术的发展以及福利为主的理念77。又如在马来西亚，正在实施市场导向的卫生部门的改革，尽管私人保险发展迅速，但政府还是主要控制卫生筹资以及服务提供。再如新加坡强调健康是每个公民的责任，在1965年就建立起以税收为基础的公立医院服务提供体系，但政府筹资仅占卫生总费用的5%，想要改变这一体系很困难78。外部影响（如国际和地区银行的经济援助和技术支持）对推动基本卫生保健体制的建立有一定作用。对中等收入国家而言，更多的是技术支持。例如墨西哥和哥伦比亚的改革或多或少都受到了外部因素的影响79。在低收入国家，人人可及的基本卫生服务包是在外界机构支持下建立起来的。在国际救援组织的技术支持和资助下，阿富汗卫生部建立了自己的基本卫生服务包，测算了服务包的成本。卫生部还利用这些成本测算资料与本国的NGO签定了服务合同，由NGO向阿富汗的居民提供基本卫生服务包80-82。在NGO、双边组织、WHO等的支持下，贝宁湾和几内亚两国的基本药物提供体系正在重新构建。1987年召开WHO区域大会时，将两国的试点称作是Bamako试点22。根据WHO推荐的疾病负担和世界银行推荐的成本效果措施，加纳推行了自己的基本卫生服务包，并得到了世界银行、英国国际发展部（DFID）和其他欧洲慈善组织的大力支持和捐赠83,40。在美国国际发展署（US-AIDS）支持下，海地政府决定优先发展初级卫生保健，重点是向全民提供最小的基本服务包84。1989年12月，WHO组织了一支专家小组进驻罗马尼亚，对该国的卫生保健形式进行了分析，并提出了需要优先改进的领域，后来成为世界银行、欧盟、美国等其他国家或非政府组织合作的基础。目前，世界银行的贷款项目在该国已启动两项改革，一个是探索全国卫生保健战略，另一个是分权46。政治因素对推动全民覆盖非常重要。最重要的因素是执政党的执政理念。前英国殖民地斯里兰卡政府始终坚持“福利国家”的理念，前苏联国家则是延续了其“社会主义”的传统，如乌克兰和亚美尼亚65,14；其次的因素来自选举压力，如泰国、巴西，执政党在“平等”的理念下，都把引入全民医疗保障制度作为争取民意、对抗竞争对手，从而证明其统治合理性的重要手段71,72。1982年，西班牙社会党赢得了竞选，弗朗哥时期的社会保障系统转换成为国家卫生服务系统52。1990年革命后，尼泊尔开展民主政治，推选的政府开始改革卫生政策，重组卫生部ChinJEvid-basedMed2010,10(3):284-297290CJEBM2010EditorialBoardofChinJEvid-basedMEvidence-BasedHealthPolicy-Making门，开始减少管理和财政职能中的重复，整合不同项目中相同的职能部门，开展了以最少的人力提供最有效的卫生服务的管理改革方案。一个包括计划，选择优先项目，根据优先项目筹集资金的部门间合作计划在尼泊尔开始实行85。1986年，在中国台湾，民进党成立。为了获得公众的支持，以民进党为首的其他党派开始攻击国民党的执政政策，其中包括社会保障政策。反对党的呼声也给执政党带来了很大压力。为了维护自己的执政地位，国民党政府在很短的时间内出台了一系列的社会保障和社会福利措施。1984年，台湾规划与发展委员会组织了一个专门小组来研究台湾的社会保障问题。经过两年的研究，该小组提出，要在2000年以前在台湾推行全民健保计划，在巨大的政治压力下，执政党被迫将全民健保计划提前到1995年实行54。所以，政治因素往往是推动覆盖全民的基本卫生服务成为现实的直接动力。有时候某些偶然事件会成为建立基本卫生服务制度的契机。1941年6月，当“不列颠之战”刚刚粉碎了纳粹德国对伦敦的狂轰烂炸和登陆英国的作战计划之后不久，英国战后重建委员会的主席就宣布，要对英国现行社会保险方案和相关服务进行一次全面调查，为战后新的社保方案提供准备。为此，牛津大学经济学教授贝弗里奇（W.H.Beverridge）被任命为部际协调委员会主席。1942年11月，贝弗里奇提交了题为社会保险和相关服务的报告，也就是后来名重一时的“贝弗里奇报告”。报告虽然没有对医疗制度改革提出具体方案，但强调全国性卫生服务体系的重要性，并把它作为新的社会保障体系建立的基础条件之一。1942年，国家公布了统一卫生服务制度的草案。1945年，卫生部长贝文不顾来自医生方面的阻挠，正式制定了国家卫生服务法，经议会批准，于1948年在全国实施，标志着英国医疗保障制度实现了历史性的重大变革61。1994年6月15日，以色列议会投票通过了国家健康保险法案。该法案的正式实施标志着在以色列运行了近50年的传统卫生体系的终结。与其他国家一样，以色列的卫生服务体系也面临诸多问题，如卫生服务可及性、公平性和成本控制等。此次卫生改革的启动主要是因为内塔尼亚胡委员会于1990年提交给政府的一份“以色列卫生服务体系考察报告”。该报告指出了以色列卫生体系存在的种种问题，如居民健康服务权利的缺失，政府、保险基金和卫生服务提供机构责任、义务缺乏明确的划分和界定，卫生服务体系过分集权化。此报告导致以色列三个主要方面的改革：建立国家健康保险法案，为居民提供基本卫生服务包；剥夺了政府举办、管理和提供卫生服务的权利，实现了政府提供的预防、精神服务和基金会提供的初级保健与其他服务的整合，赋予了政府医院在财务和运营上更大的独立性。重新组建了卫生部31,86。1991年荷兰出版的dunning委员会报告，指出由于资源不足导致的服务获得的不公平性，建议政府在社会保险系统改革中设立优先权。同时，报告建议进行卫生技术评估，建立指标衡量卫生服务的提供是否恰当，以及确定等候目录的可及性标准和优先权。此外，报告还设立了一个框架，帮助政策制定者设计基本卫生服务包87,88。1989年，在一位身患白血病的小男孩不符合medicaid规定，未能进行骨髓移植手术而死亡后，美国俄勒冈议会指出应该为俄勒冈45万没有保险的人民提供基本卫生服务。州政府成立了卫生服务委员会，讨论medicaid应当包括哪些人群，以及服务的先后顺序应当是怎样的。委员会通过经济分析、专家评估等一系列方法，在吸收公共意见以及研究证据的基础上，制定了卫生服务的优先顺序。俄勒冈的计划最终于1994年开始执行89-91。2.4基本卫生服务的实施策略及效果2.4.1实施策略见表3。从基本卫生服务实施策略来看，主要可分为三类：第一种是以高收入国家为代表，如英国、意大利、西班牙、法国、德国、荷兰、丹麦、瑞典等。首先通过立法来确立覆盖全民的基本卫生服务的地位。以税收或社会保险为主要筹资方式，由公立和私立机构为所有人群提供内容广泛的福利包。欧盟国家对全面覆盖的卫生服务的设计有两种方法：第一种是保障每个人都享有不低于某个标准的卫生服务；另一种强调平等，不论哪一级的卫生服务，每个人都平等地享有同样质量的卫生服务。采取签订合同购买服务的方式，初级保健服务和门诊按人头或服务收费，住院服务按诊断组定额支付制度（DRG）预付。国家主要通过健全的法律和法规来监管基本卫生服务。这些国家已基本实现基本医疗服务的全民覆盖。面临的主要问题是费用上涨过快、免费医疗带来的等候时间过长、服务效率低下等。改革的主要方向是明确各级政府的职责、引入共付机制控制成本、促进服务机构间的竞争等。第二种是以低收入国家为代表，如刚果、埃塞俄比亚、冈比亚、加纳、孟加拉等国家，依靠国际组织的援助和本国的税收，主要由公立机构或NGO为所有人群或特殊人群免费提供最小化的服务包。服中国循证医学杂志2010,10(3):2842972912010中国循证医学杂志编辑部CJEBM卫生政策研究与循证决策务包的内容主要是公共卫生服务和带公共卫生性质的临床医疗服务，一般采用预算管理或按人头支付。这些国家基本卫生服务的可及性较差，服务覆盖率较低。面临的主要问题是筹资不足、卫生人力资源短缺和公平性问题。改革的主要方向是集中有限的公共资源、人力资源建设、增强公共和私人部门协作、下放权力等。第三种是以中等收入国家和经济转型国家为代表，如墨西哥、俄罗斯、哈萨克斯坦、白俄罗斯、乌克兰等国家，由税收筹资的保证基本包（针对所有人）和由保险筹资的福利包（针对被保险人）同时存在。服务包内容、遴选原则、组织提供方式、放权程度、支付和监管方式各个国家都有所不同。这些国家由于针对不同人群存在不同的筹资模式和服务内容，服务和筹资的不公平性问题显得尤为突出。面临的其他问题还有卫生费用上涨、扩大服务覆盖面、如何协调中央和地方的关系、服务效率低下等。改革的主要方向是逐步整合不同筹资模式、扩大保险覆盖面、分权、增强公私合作、支付方式改革和提高转诊能力等。以强制社会保险为主的筹资体系面临的最大挑战，就是如何扩大保险覆盖面、将非正式部门的人群纳入到社会保险体系中来。国际经验表明强制社会保险覆盖全民要经历一段相当长的时间，如德国实现全民覆盖用了127年，比利时用了118年、奥地利用了69年，以色列用了84年，卢森堡用了72年。如今这个进程已大大缩短，如日本用了30年，韩国用了26年，哥斯达黎加用了20年。全民覆盖的进程取决于收入水平、经济结构（正式部门和非正式部门的比例）、人口的地理分布、管理能力、社会团结程度和领导能力。但目前非洲和前苏联国家全民覆盖的进程依然缓慢，其主要原因与其国家的就业结构有关，有些地区由于非正式就业人口的增加甚至有恶化的趋势。如智利，低收入的妇女往往被排除在正规就业部门的保险之外5。增加社会保险中政府税收筹资比例是最重要的策略。政府筹资可以通过直接补贴公立医疗机构使保费降低（如新加坡），也可以通过保险交叉补贴低收入人群（如墨西哥和哥斯达黎加）；可以补贴所有参加强制社会保险居民的保费（如泰国），也可以通过一定的识别手段，只补贴低收入人群和自由职业者（如菲律宾）；对农牧民采用更灵活的保费缴纳和支付方式（如韩国）；也可以鼓励和补贴自愿保险和预付制保险，等时机成熟后将其变为强制性（如菲律宾和加纳）。对于没有固定收入的老人、小孩和残疾者，一种办法是通过其赡养人所在正式部门的保险来覆盖，如哥斯达黎加和即将要实施的泰国和肯尼亚；另一种办法是采用政府筹资直接为这些弱势人群提供免费的医疗服务，如摩尔多瓦和布隆迪67。在欧洲，由于健康保健权利已包含于社会保障体系下的现金补贴，社会救济金足够他们支付费用。是为不同人群分别设立保险计划还是将非正式部门人员直接纳入到强制社会保险中来？亚洲的经验表明前者可能更合理可行。例如在日本和韩国，历史上本来就存在不同人群的保险计划，这些保险计划随着时间延长不断地统一和相互融合，最终实现单一的全民覆盖的保险计划92。巴西自20世纪表3基本卫生服务实施策略分类及代表国家国家分类代表国家实施策略存在问题改革方向高收入国家英国、意大利、西班牙、法国、德国、荷兰、丹麦、瑞典通过立法来确立覆盖全民的基本卫生服务的地位。以税收或社会保险为主要筹资方式，由公立和私立机构为所有人群提供的内容广泛的福利包，采取签订合同购买服务方式，初级保健服务和门诊按人头或服务收费，住院服务按DRG预付。国家主要通过健全的法律和法规来监管基本卫生服务。费用上涨过快、免费医疗带来的等候时间过长、服务效率低下等问题明确各级政府的职责、引入共付机制控制成本，促进服务机构间的竞争等等。中等收入和经济转型国家墨西哥、俄罗斯、哈萨克斯坦、白俄罗斯、乌克兰由税收筹资的保证基本包（针对所有人）和由保险筹资的福利包（针对被保险人）同时存在。服务包内容、遴选原则、组织提供方式、放权程度、支付和监管方式各个国家都有所不同。服务和筹资的不公平性问题显得尤为突出。面临的其他问题还有卫生费用上涨、扩大服务覆盖面、如何协调中央和地方的关系、服务效率低下等。逐步整合不同筹资模式、扩大保险覆盖面、分权、增强公私合作、支付方式改革和提高转诊能力等等。低收入国家刚果、阿塞俄比亚、冈比亚、加纳、孟加拉依靠国际组织的援助和本国的税收，主要由公立机构或NGO组织为所有人群或特殊人群免费提供最小化的服务包。服务包的内容主要是公共卫生服务和带公共卫生性质的临床医疗服务。一般采用预算管理或按人头支付。筹资不足、卫生人力资源短缺和公平性问题。集中有限的公共资源、人力资源建设、增强公共和私人部门协作，下放权力等。ChinJEvid-basedMed2010,10(3):284-297292CJEBM2010EditorialBoardofChinJEvid-basedMEvidence-BasedHealthPolicy-Making30年代开始，政府就推出了以就业为基础的医疗保险。但与西欧国家不同