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CHINJEVIDBASEDMED2010,103284297284CJEBM2010EDITORIALBOARDOFCHINJEVIDBASEDMEDWWWCJEBMORGCNEVIDENCEBASEDHEALTHPOLICYMAKING国外基本卫生服务实施背景、策略及其影响研究杨莉1王静1曹志辉1孙佳1高军2许文英1吴明1,1北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系(北京100191);2卫生部统计信息中心(北京100044)摘要目的了解国外基本卫生服务实施的背景、策略及效果。方法由主题专家和检索人员讨论并试验后确定检索词,共检索22个电子数据库,50个非政府组织及政府机构网站和搜索引擎GOOGLE。纳入所有描述及评价已经实施的基本卫生服务内涵、服务包和遴选原则、实施背景、策略及效果的文献。用自行设计的数据提取表收集文献内容和有关研究质量的信息,对提取信息进行分析和描述。结果共纳入166篇文献,大多数研究来自中低收入国家,主要是关于各国基本卫生服务包内容、遴选原则、实施背景与策略的描述(160篇),涉及效果评价方面的文献极少(6篇)。评价策略的研究大部分为横断面研究,只有1篇是有干预的时间序列研究。结论由于各国政治、历史文化、经济背景以及政策目标的差异,其基本卫生服务政策的实施策略也各不相同,但采取全民覆盖的医疗保险制度和政府提供的基本卫生服务,基本实现卫生服务的全民覆盖,现已成为全世界大多数国家的共识,其中转型国家的经验尤其值得借鉴。关键词基本卫生服务;背景;策略;效果STRATEGIESTODEVELOPANESSENTIALHEALTHCAREPACKAGEBACKGROUND,MEASURESANDIMPACTSABROADYANGLI1,WANGJIN1,CAOZHIHUI1,SUNJIA1,GAOJUN2,XUWENYING3,WUMING1,1DEPARTMENTOFHEALTHPOLICYANDMANAGEMENT,SCHOOLOFPUBLICHEALTH,PEKINGUNIVERSITY,BEIJING100191,CHINA;2CENTERFORHEALTHSTATISTICSANDINFORMATION,MINISTRYOFHEALTH,BEIJING100044,CHINAABSTRACTOBJECTIVESTODESCRIBEBACKGROUND,MEASURESANDIMPACTSOFBUILDINGESSENTIALHEALTHCARESYSTEMINTHEDEVELOPEDANDDEVELOPINGCOUNTRIESABOARDMETHODSSEARCHWORDSWERECHOSENBYBOTHHEALTHPOLICYEXPERTSANDSEARCHCOORDINATORSAFTERDISCUSSIONANDPILOTTHERESOURCESWESEARCHEDINCLUDEDELECTRONICDATABASES,WEBSITESOFHEALTHINSTITUTIONSANDGOVERNMENTSANDSEARCHENGINEGOOGLEANYREPORTSOFIMPLEMENTEDSTRATEGYTODEVELOPANESSENTIALHEALTHCAREPACKAGEWEREINCLUDEDPREDESIGNEDDATAEXTRACTIONFORMWASUSEDFORCOLLECTINGSTRATEGIESANDSTUDYMETHODOFINCLUDEDSTUDIESTHENTHEEXTRACTEDINFORMATIONWASANALYZEDANDDESCRIBEDRESULT166STUDIESCOVERING72COUNTRIESWEREINCLUDED,MOSTOFWHICHWERESTUDIESINTHEMIDDLEANDLOWCOUNTRIESINTERMSOFSTUDYOBJECTIVES,MANYSTUDIES160ARTICLESAIMEDTODESCRIBESTRATEGIES,WHILEFEWSTUDIES6ARTICLESWERETOEVALUATEEFFECTIVENESSOFSTRATEGIESMOSTOFSTUDIESEVALUATINGEFFECTIVENESSWERECROSSSECTIONNARYDATA,EXCEPTONETIMECOHORTSTUDYWITHINTERVENTIONCONCLUSIONSSTRATEGIESTOIMPLEMENTESSENTIALHEALTHCARESYSTEMVARIESINTHEDIFFERENTCOUNTRYBECAUSEOFDIVERSITYOFPOLITICAL,CULTUREANDECONOMICBACKGROUNDANDDIFFERENTGOALSTHEEXPERIENCEINTRANSITIONCOUNTRIESGIVESUSMOREHIGHLIGHTSKEYWORDSESSENTIALHEALTHCARE;BACKGROUND;STRATEGIES;IMPACTS基本卫生服务的概念最早源于WINSLOW于1952年提出的改善健康的5大公共卫生干预措施1。1978年,在参考中国在内的9个国家基层卫生实践的基础上,世界卫生组织(WHO)提出将初级卫生保健作为实现“人人享有健康”的千年发展目标的一项重要核心政策。此后,许多中低收入国基金项目本研究由中国卫生政策支持项目(HPSP)知识管理领域资助。作者简介杨莉,女(1973年~),博士,副教授,以卫生经济与政策为主要研究方向。EMAILLYANGBJMUEDUCN通讯作者,EMAILW_MING126COM家将初级卫生保健作为国家卫生改革中的一项重要举措,用于改善所有人群尤其是穷人医疗卫生服务的可及性2。1993年,世界银行在世界发展报告中提出采用成本效益分析的方法,将健康效应最大化作为制定基本卫生服务包的金标准,第一次提出了“最小卫生服务包”的概念3。2005年,第58届世界卫生大会再次呼吁各国发展适宜本国情况的卫生筹资机制,达到全民覆盖的目标。由于各国政治、文化和经济背景以及政策目标的差异,实施基本卫生服务政策的策略、内容和效果也各不相同4。根据国际社会保障协会的统计和WHO的分中国循证医学杂志2010,103284~2972852010中国循证医学杂志编辑部WWWCJEBMORGCNCJEBM卫生政策研究与循证决策析,截至1999年,在WHO全球191个成员国中,80个国家基本实现了覆盖全民的基本医疗保障(占42)。其中34个是高收入国家,几乎包括了所有的高收入国家(不包括美国);20个是中高等收入国家,占中高等收入国家的57;20个是中低等收入国家,占中低等收入国家的39;还有6个是低收入国家,占低收入国家的9。另外,在过去5~6年中,全球又有10多个国家基本实现了覆盖全民的基本卫生服务或者出台了有关法规5。中共十七大报告中提出中国到2020年的卫生发展目标是人人享有基本医疗卫生服务。目前,基本卫生服务在中国已被认为是一项基本人权,建立人人享有、覆盖城乡的基本医疗卫生制度是中国政府制定的新时期医药卫生体制改革的重要任务之一。中国在建立基本医疗卫生制度时面临几个亟需回答的问题一是政府在提供基本卫生服务时应承担什么样的责任二是实施基本卫生服务须具备什么样的政治环境和必要条件三是基本卫生服务应采取何种实施策略(筹资、组织、提供、支付和管制)四是实施效果如何实施过程中会出现哪些问题及如何避免这些问题的发生。回顾国际上各国基本卫生服务经验将有助于回答上述问题。1资料与方法11纳入与排除标准111研究主题纳入明确提及基本卫生服务政策内涵与基本特征、实施背景与实施策略、实施效果相关,并对策略的具体内容有描述的文献。综述多个国家已经实施的基本卫生服务策略的文献也被纳入。112研究对象所有不同国家、地区和组织的基本卫生服务政策制定机构、实施机构、基本卫生服务提供者和使用者。既包括中低收入国家又包括高收入国家。113研究类型纳入的研究类型包括综述、描述性研究、经济学模型研究、观察性研究、实验性研究。排除的研究类型有观点性文章、书信、新闻、评论、社论、文献目录、会议摘要、项目介绍。114语言类型本系统评价只检索英文数据库,最终只纳入英文文献。对于检索到的非英文文献,若有英文文摘也进行筛选。12检索资源本系统评价的检索资源包括综合类数据库、卫生类数据库、经济类数据库等英文数据库,以及卫生机构网站、政府机构网站以及GOOGLE搜索引擎。121综合类数据库SCIENCEDIRECT(ELSEVIER)、EBSCO、SPRINGERLINK、BLACKWELL(JOHNWILEY)。122卫生类数据库OVID(EVIDENCEBASEMEDICINEREVIEWS,EBMR)、PROQUEST、PUBMED(1950~2008)、EMBASE(1975~2008)、HEALTHSTAR、BMJ、BIOSIS、CINAHL、CABDIRECT(GLOBALHEALTH)(1973~2008)。123经济类数据库JSTOR(1665~2008)、ECONLIT(1969~2008)、IDEAS(REPEC)(INTERNETDOCUMENTSINECONOMICSACCESSSERVICE)、INTERSCIENCE(WILEY)(1799~2008)。124国际卫生机构网站UNICEF(UNITEDNATIONSINTERNATIONALCHILDREN’SEMERGENCYFUND)、USAID(UNITEDSTATESAGENCYFORINTERNATIONALDEVELOPMENT)、WORLDBANK、WORLDHEALTHORGANIZATION、OECD、ILO、GLOBALFORUMFORHEALTHRESEARCH、GLOBALDEVELOPMENTNETWORK、DFIDHEALTHRESOURCECENTRE、TDR(UNICEFUNDPWORLDBANKWHOSPECIALPROGRAMMEFORRESEARCHANDTRAININGINTROPICALDISEASES)、ELDIS、PAHO(THEPANAMERICANHEALTHORGANIZATION)、COHRED(THECOUNCILONHEALTHRESEARCHFORDEVELOPMENT)、HSRCTHEHEALTHSYSTEMRESOURCECENTER)、MCMASTER大学。125政府机构网站澳大利亚、加拿大、英国、爱尔兰、丹麦、荷兰、瑞典、西班牙、美国、苏丹、缅甸、马尔代夫、卢旺达、塔吉克斯坦、乌干达、乌克兰、墨西哥、阿拉伯联合酋长国、柬埔寨、孟加拉、尼泊尔、印度、印度尼西亚、阿富汗、阿曼等国家卫生部网站。126其它资源搜索引擎GOOGLE学术。13检索策略131基本卫生服务的界定基本卫生服务的概念有广义和狭义之分,狭义来说,基本卫生服务是1993年世界银行在其世界发展报告投资健康中提出的供各国政府筹资参考的公共卫生和基本临床医疗的“最小化卫生服务包”。广义来说,基本卫生服务是一组被认为非常重要,人人应该获得的卫生干预措施,它包含了公平、成本效果、透明和团结协作等多层含义6。我们的研究即采用了此种基本卫生服务的广义概念,并从以下四个方面进行限定①政府承担主要责任;②人人可以公平享有,包含服务可及和使用的公平性和筹资的公平性;③内容明确,即政府明确制定了服务包;④形式和实施策略多样。132检索词所有电子数据库和网站资源的检索均未做年份限定。检索词采用与基本卫生服务近似含义的词,如“PUBLICHEALTHANDESSENTIALCLINICALSERVICES”,(WORLDBANK,1993)3“ESSENTIALHEALTHCHINJEVIDBASEDMED2010,103284297286CJEBM2010EDITORIALBOARDOFCHINJEVIDBASEDMEDWWWCJEBMORGCNEVIDENCEBASEDHEALTHPOLICYMAKINGCAREPACKAGE”(SODERLUNDN1998)7,“ESSENTIALSERVICEPACKAGE”(ENSORT2002)8,“ESSENTIALPACKAGES”(WHO,1997)6,“CORESERVICES”(NEWZEALAND1993)9、“BASICHEALTHSERVICEPROJECT”(ASIANDEVELOPMENTBANK,2004)10,“BASICPACKAGES”(NETHERLANDS,1992)11,“PRIMARYHEALTHCAREPACKAGE”(SURINAM)12,“BASICBENEFITPACKAGE”(ITALY,ARMENIA,GEORGIA,SLOVAKIA)1316,“HEALTHBENEFITBASKET”(UK,FRANCE)17,18,“MEDICALNECESSITY”(CANADA)19,“HEALTHPRIORITY”(SWEDEN)20,“MEDICAREBENEFITSSCHEDULE”(AUSTRALIA)21,“THEMINIMUMHEALTHCAREPACKAGE”(BENINANDGUINEA,UGANDA)22,23,“GUARANTEEDPACKAGEPROGRAMME”(RUSSIA,BELARUS)24,25等。结合各库的特点和要求分别制定相应的检索式。14文章筛选筛选人员首先阅读文题和摘要,排除明显不符合纳入标准的文章,查找无法确定是否符合纳入标准的全文进行二次筛选。筛选过程用软件完成并记录。15数据提取先由两名摘录者独立从纳入文献中进行重点信息摘录,再按国家进行分类整理,每个国家收集的资料包括文献一般情况、基本卫生服务名称、概念、主要内容、遴选原则及基本特征、该国基本卫生服务实施背景及实施策略、实施效果及存在问题。如果摘录出现分歧或不明确的问题,由研究负责人进行判断并取舍。16分析方法首先,我们按国名系统归纳原始研究的信息和结论,包括基本卫生服务概念及主要特征、基本卫生服务实施背景及实施策略、实施效果及存在问题,然后按国家类型对提取的基本卫生服务实施策略进行分类分析,重点分析各国基本卫生服务实施策略与相关背景之间的关系、各国基本卫生服务政策实施产生的影响及存在的问题,最后得出可以借鉴的经验教训。2结果21文献筛选结果初检出5916条记录,按筛选标准,最终纳入166篇文献。22纳入文献描述221纳入文献的国家分布本研究纳入文献涉及高收入和中低收入国家共71个(166篇文献),其中高收入国家13个(44篇),中低收入国家58个(104篇),另有多国比较文献17篇。222纳入文献的类型分布最终纳入166篇文献,其中42篇(253)来自数据库,88篇(530)来自国际机构网站,36篇(217)来自各国政府机构网站。文献类型主要包括调查研究、报告和综述三类,研究类型主要为观察性研究和案例研究,其中绝大多数研究是基于二手资料和关键文件回顾基础上的个案分析,仅有5篇为横断面调查2630,1篇为有干预的时间序列研究(ITS)31。223干预特征从基本卫生服务实施策略看,主要可分为以下三类第一种是以高收入国家为代表,如英国、意大利、西班牙、法国、德国、荷兰、丹麦、瑞典等。以税收或社会保险为主要筹资方式,由公立和私立机构为所有人群提供内容广泛的福利包,国家卫生服务体系国家基本卫生服务包的内容界定通常不很清晰,如英国。社会保险国家通常采用受益包或报销目录的形式为被保险人提供法定的服务。服务包内容界定或清晰或模糊,波兰的福利包界定最清楚,相反德国界定相对最模糊。第二种是以低收入国家为代表,如刚果、阿塞俄比亚、冈比亚、加纳、孟加拉等国家,依靠国际组织的援助和本国的税收,主要由非政府组织(NGO)为所有人群或特殊人群免费提供的最小服务包。服务包的内容主要是公共卫生服务和带公共卫生性质的临床医疗服务。第三种是以中等收入国家和经济转型国家为代表,如墨西哥、俄罗斯、哈萨克斯坦、白俄罗斯、乌克兰等国家,由税收筹资的保证基本包(针对所有人)和由保险筹资的福利包(针对被保险人)同时存在。组织提供方式、服务包的内容、遴选原则、放权程度各国有所不同。224结果特征就现有文献基本卫生服务实施效果的评价指标而言,涉及可及性、服务质量等过程指标较多,而涉及财务保护、健康产出和满意度方面的结果指标较少。具体可分为几下几类第一类是公平性,包括人群可及性、服务项目可及性和其他公平性指标,描述人群可及性的具体指标有基本卫生服务覆盖率、免疫覆盖率和儿童无保险覆盖率等;描述服务可及性的具体指标有服务包的利用率、儿童疾病连续管理比例、使用不同医疗服务的比率、门诊就诊率和住院率等。其他公平性指标包括贫富人群卫生服务利用和支出比较。第二类是效率指标,如住院天数。第三类是服务质量指标,如正确诊断和治疗的百分率、剖腹产所占的比率、经验丰富的外科医生数目等指标。第四类是服务成本指标,如卫生费用、服务价格等指标。结果指标包括健康产出(如中国循证医学杂志2010,103284~2972872010中国循证医学杂志编辑部WWWCJEBMORGCNCJEBM卫生政策研究与循证决策生育率)、满意度(如20岁以上人口的满意率)等。23基本卫生服务的政策目标、实施条件及背景231基本卫生服务的政策目标见表1。一些低收入国家将提高居民的健康水平,降低妇女和儿童的死亡率等卫生系统改革终点指标作为建立基本卫生服务的政策目标。如在阿富汗,为了快速改变阿富汗的健康水平,减少妇女和儿童的发病率和死亡率,阿富汗转型政府和各国际组织致力于在阿富汗推行基本卫生服务包制度32。刚果的总目标就是通过在42个社区建立基本医疗服务包降低东部地区可避免的发病率和死亡率,具体目标是①降低婴儿的死亡率;②提高孕妇的健康;③抗击疟疾、艾滋病和其他疾病;④消除贫困33。贝宁湾和几内亚两个西非国家的主要目标为使用有限的资源来最大程度地改善居民的健康状况22。孟加拉为了提高弱势群体的健康水平,提供便宜的、有质量保证的、现代化的医疗服务给那些最需要的公民高优先和高风险的人群,尤其是妇女和儿童34。马达加斯加将最大限度降低儿童和婴儿的死亡率作为建立基本卫生服务包的目标35。大部分国家将基本卫生保健的全民覆盖,提供平等、可接受的卫生服务,提高卫生服务提供的效率和效果,减少人民的卫生费用支出,减少贫困,减少卫生服务的不公平性等过程指标作为建立基本卫生服务的政策目标。肯尼亚是一个传染性疾病负担较重的国家,其希望通过整合的服务,为人们提供本效率高,针对普通疾病、损伤及危险因子,包括预防和治疗的卫生服务,满足疾病预防和治疗的需求36。马拉维建立基本卫生服务的目标有5个①减少贫困;②增加公共筹资的卫生服务的效率;③提高卫生服务的公平性;④作为卫生项目优先排序的工具;⑤作为多部门合作项目的基础37。埃塞俄比亚主要是为了减少贫困和促进有效、公平地获得基础医疗服务人群的扩大,尤其是穷人,同时也是为了促进国家的进步以符合新千年发展计划的要求38。莫桑比克的政策目标是提供和保持人群健康,促进人人享有高质量可持续的服务,兼顾效率与公平39。加纳的政策目标是减少卫生服务的不公平性,提高卫生服务的效率和效果40。卢旺达的目标是为了在全国范围内提供公平、高质量的卫生服务,确保机构运营和管理有标准化的程序,资源更好地规划和分配41。尼泊尔的目标是提高卫生系统的效率,合理分配资源,增加和扩大基本医疗服务对全体人民,特别强调是针对农村地区的贫困人群42。格鲁吉亚的政策目标是注重预防,改善穷人的卫生服务,实施家庭医疗,提供基本卫生服务包,改善基本卫生状况43。墨西哥的政策目标是为了拓宽医疗保障的覆盖面、向居民提供更好的卫生服务44。秘鲁、罗马尼亚都是为了实现基本卫生服务的全民覆盖45,46;俄罗斯、哈萨克斯坦和蒙古是为了提供一个所有公民公平享有的医疗保障体系24,47,48。高收入国家推行基本卫生服务的目标更多地是为了确保病人的权利、提高服务质量、提高卫生系统的绩效和控制成本。瑞典的目标是为全体人群平等地提供高质量的卫生服务49。意大利的政策目标是合理分配资源,确保病人权利和责任,促进补充医疗保险的发展,同时也是中央政府和地方政府关系的重要组成部分13。新西兰的政策目标是使民众获得及时的卫生服务,提高卫生系统的效率50,51。丹麦是为了控制成本52,53。中国台湾全民健保的目标也是为了控制成本、提高卫生系统的利用效率54。232基本卫生服务的实施背景见表2。有些国家刚刚经历战火洗礼,政局非常不稳定,百废待兴,新上台的政党迫切需要通过推行基本卫生服务恢复老百姓的信心,进行战后重建。在阿富汗,2001年,TALIBAN政府解体。经过多年的战争破坏,阿富汗各个领域都面临重新建设。该国教育和卫生体系已经遭受严重破坏,机构已经无法正常工作。居民伤残比例大幅度上升,各项健康指标急剧恶化,卫生服务体系处在崩溃的边缘55,56。1992~1995年波黑内战导致大量人力和物资损失,国家分裂为波黑和SRPSKA两个联邦,原有全面覆盖的卫生服务已经不堪重负。随着国家从社会主义向市场经济转制,促进政府开展了增加税收、成本分摊以及建立卫生服表1基本卫生服务的政策目标分类及代表国家指标分类政策目标代表国家终点指标提高居民的健康水平降低妇女和儿童的死亡率阿富汗、刚果、孟加拉、马达加斯加、贝宁湾和几内亚中间指标基本卫生保健的全民覆盖提供平等的,可接受的卫生服务提高卫生服务提供的效率减少人民的卫生费用的支出,减少贫困墨西哥、秘鲁、罗马尼亚、俄罗斯、哈萨克斯坦和蒙古、肯尼亚、马拉维、埃塞俄比亚、莫桑比克、加纳、卢旺达、尼泊尔、格鲁吉亚确保病人的权利、提高服务质量、提高卫生系统绩效和控制成本瑞典、新西兰、丹麦和意大利CHINJEVIDBASEDMED2010,103284297288CJEBM2010EDITORIALBOARDOFCHINJEVIDBASEDMEDWWWCJEBMORGCNEVIDENCEBASEDHEALTHPOLICYMAKING务优先顺序(基本卫生服务包)等一系列措施57,58。刚果的人道主义危机受到世界关注,据估计,因冲突事件每月死亡人数大于31万,超过非洲撒哈拉地区平均死亡率的1/3,这个国家东部地区日渐加重的不稳定性和不安全性,健康状况的恶化可进一步归咎于高度的贫困,人口的流动和获取充分医疗服务的艰难33。类似的国家还有格鲁吉亚43、孟加拉59、和二战后的英国60,61。有些国家经济非常落后,政府将建立基本卫生服务制度作为减少贫困的公共部门改革的突破口。贝宁湾和几内亚两国比较贫穷,年人均GNP只有310美元和300美元,国家卫生支出年人均只有25美元,家庭人均卫生支出只有3美元。两国的卫生资源和卫生服务可及性很差,尤其是农村地区22。埃塞俄比亚是最穷的发展中国家之一,人均年收入110美元左右,约47的人口居生活贫困线以下,人类发展指数为0309,当加上性别差异时仅为0207,在175个国家中排名169,健康状况非常差。最新数据显示,其新生儿死亡率为968,5岁以下儿童死亡率为1401,疟疾和结核是主要的住院死亡原因38。其他国家如莫桑比克39、尼泊尔62,63、卢旺达64也是如此。有些国家处于计划经济向市场经济转型时期,经济转型的阵痛不可避免地波及卫生领域,政府公共筹资锐减,居民健康状况恶化。各国政府试图通过推行基本卫生服务包来明确政府责任,建立一个公民平等享有的医疗保障体系。俄罗斯1990年6月12日宣布独立后,经济一直不景气。1999年,贫困人口占总人口的29,卫生状况明显恶化。婴儿出生率下降,预期寿命位于欧洲最低水平。卫生事业面临工业化时代遗留的环境污染,社会不稳定带来的自杀和外因所致死亡增加,吸烟酗酒人口增加导致了过早死亡,艾滋病发病率在90年代末期开始增长等一系列问题。其卫生服务筹资由一般税收筹资转变为社会保险24。乌克兰1991年8月21日从苏联独立,经历了严重的经济危机,对人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