DNA 免疫吸附治疗重症狼疮性肾炎的护理.pdf

628护士进修杂志2010年4月第25卷第7期DNA免疫吸附治疗重症狼疮性肾炎的护理徐琨陈忠霞刘永张敏程兴路(遵义医学院附属医院血液净化中心，贵州遵义563003)关键词DNA免疫吸附治疗狼疮性。肾炎护理KeywordsDNAImmunizationadsorptiontreatmentLupusnephritisNursing中图分类号：R4735，R4595文献标识码：B文章编号：10026975(2010)07062802系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，肾脏几乎100受累而表现为狼疮性肾炎_1，由于体内出现大量自身抗体，临床常予以免疫抑制剂冲击和血浆置换治疗，但部分重症狼疮性肾炎疗效欠佳。免疫吸附(IA)是凭借抗原抗体或有特定理化亲和力的物质结合在吸附材料上，选择性或特异性吸附清除血浆或全血中特定物质的一种血液净化技术，现已成为治疗重症狼疮性肾炎有效、安全的方法。现将这种新型血液净化技术的特殊操作方法和护理要点总结如下。1临床资料11一般资料2005年5月2008年9月我院收治的重症狼疮性肾炎患者4例行自体血浆DNA免疫吸附(DNAIA)治疗共13例次。4例均为女性，年龄2033岁。符合1997年美国风湿病协会SLE诊断标准l_1，24h尿蛋白0831g，治疗前有不同程度的水肿、腹水、贫血、面部红斑、发热、乏力、关节酸痛等症状，抗核抗体(ANA)阳性，抗dsDNA抗体阳性，血压、心功能均在正常范围内。12治疗原理DNAIA运用血液灌流的原理，将患者的血液引入血浆分离器，把分离出来的血浆再通过含DNA免疫配体的吸附器，特异性地吸附ANA抗体、大分子致病物质，净化后的血浆与红细胞液在静脉壶会合从静脉端回输患者体内。13治疗方法在甲基强的松龙和环磷酰胺冲击治疗基础上，采用德国贝朗床旁透析机选择(CVVH)程序，珠海丽珠医用生物材料有限公司研制的DNA免疫吸器。提前30min用肝素，首剂1015mgkg，维持量1520mgh，结束需用鱼精作者简介：徐琨(1971一)，女，贵州，本科，主管护师，从事血液净化护理工作蛋白中和，吸附时间225h，连续吸附4次。14免疫吸附前后监测指标凝血功能、血常规、肝功、肾功、电解质、免疫蛋白、ANA抗体半定dsD-NA及量检测。2结果21一般情况4例患者中3例接受3次治疗，l例接受4次治疗。吸附前4例有关节疼痛、发热、呕吐；接受治疗后23d关节疼痛明显减轻，活动能力增强，面部红斑及口腔溃疡好转，发热消失。尿蛋白吸附前尿中蛋白+，吸附后降为一或+。22血清抗体滴度变化吸附前ANA抗体滴度+，吸附2次后明显降为+，其中2例患者第1次治疗后无明显变化，进行第2次吸附后明显降低，有1例进行了第4次吸附后ANA抗体水平降至正常。4例患者吸附前有2例抗dsDNA抗体滴度高，2例患者第2次吸附后转阴。4例患者滴度明显下降，其中2例进行了第3次治疗，吸附后转阴。吸附前抗体滴度+，吸附后抗体滴度+，吸附前后比较差异有显著意义。3护理31治疗前的护理311心理护理(1)狼疮性肾炎患者在治疗前多采用肾上腺糖皮激素及细胞毒药物如环磷酸酰胺等抗炎、免疫抑制治疗，但临床效果欠佳，DNAIA是一项治疗重症狼疮性肾炎的新技术，多数患者表现出既愿意接受又恐惧的心理。应向患者讲明DNA-IA是高选择性的免疫治疗新技术，避免了血浆置换的缺陷，如置换失衡综合征、血浆短缺等。了解病人的病情及心理状态，做好心理护理；(2)向病人讲解有效病例，使病人对治疗充满信心；(3)主动接近病人，耐心解答病人所提出的问题，与病人亲切交谈，护士进修杂志2010年4月第25卷第7期及时了解病人的心理活动，以诚恳亲切的语言给予安慰，取得患者的信任，建立良好的护患关系；(4)对影响患者治疗的家庭因素，应取得家属的合作，根据不同的情况有针对性的给予解释说服，减轻患者心理负担；(5)鼓励患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心，向患者说明体外循环治疗的并发症，如诱导期低血压、肝素化出血、滤器凝血、继发感染等，术前需签署“DNAIA治疗知情同意书”。312血管通路的建立4例患者选择股静脉置管方法建立血管通路，为防止部分血液重复循环流入动脉端，采用直穿浅表静脉血管为回路。313免疫吸附器与血浆分离器的预冲(1)将血液透析血路管道与免疫吸附器动静脉连接好，灌流器先用5葡萄糖液500ml充满吸附柱，静置3Omin，静置的过程中每隔10min轻敲12次。预冲液4500ml生理盐水，每瓶加20mg肝素，预冲速度5O100mlmin；最后一瓶500ml生理盐水加肝素100mg，冲满300ml，然后闭式循环30min。将空气完全排出，使盐水尽量使吸附器吸湿膨胀；(2)血浆分离器预冲，生理盐水3000ml，每瓶20mg肝素，最后500ml生理盐水加地塞米松5mg，预冲速度5O100min，边冲边轻敲分离器使气泡完全排净。32治疗中的监护与处理321静脉穿刺成功后，立即推注首剂肝素(用量按115mgkg体重计算)，30min后连接动静脉，开动血泵，血液量调到50100mlmin。若患者生命体征平稳，可逐渐调整血流量至200250mlmin。由于吸附器能吸附少量肝素，以及患者血色素及凝血机制正常，肝素用量要比血液透析稍多一些。灌流开始后，开动肝素泵，泵入肝素1520mg，灌流结束时用生理盐水回血法将灌流器、分离器及管道内的血液回输体内。每次吸附时间为225h。322生命体征的监测DNAIA治疗中，密切观察患者的生命体征变化，必要时予以心电监护，测血压2次h，并随时询问患者感受。323保证血管通路的畅通DNAIA治疗中，注意观察静脉压、动脉压的变化，保证血流量冲足，维持在200250mlmin，同时要注意观察分离器内血液颜色的变化，及时发现凝血。324不良反应的观察在治疗时，患者可能会出现发热、发冷、寒战、全身酸疼等流感样症状，或偶有皮疹、关节痛、恶心呕吐、头昏、心跳加快、血压下降629或升高等表现，一般在8h内消失。4例IA治疗的患者中，无1例出现不良反应。通过对13例次狼疮性肾炎患者的IA治疗进行观察，患者在治疗后13d即表现出多种临床症伏及体征的改善，其中包括发热、乏力、关节痛消失；颜面、皮肤红斑好转和肌力恢复；水肿、蛋白尿渐退；牙龈出血停止，自觉精神症状好转等。4讨论狼疮性肾炎是SLE最常见和严重的临床表现，抗原抗体免疫复合物形成和沉淀是SLEfl-脏损害的主要机制。LA是单纯血浆置换的基础上发展起来的新的血液净化方法一，DNA免疫吸附器的吸附剂是炭化的树脂作为DNA免疫吸附剂的载体，将DNA固定于炭化树脂上，并保证DNA吸附剂具有较高的吸附活性。DNA免疫吸附应用于治疗重症狼疮性肾炎的原理，主要是吸附SLE患者血液中的自身抗体。我科对4例采用甲基强的松龙和环磷酰胺冲击治疗效果差的重症狼疮性肾炎病人加用DNA免疫吸附治疗13例次，治疗效果明显，治疗后血ANA、dsDNA滴度均明显降低，病情明显好转，治疗前患者均有浮肿、面部皮疹，治疗后明显减轻，未发现任何副作用。血中有形成分红细胞、白细胞、血小板及肝肾功在吸附前后比较，差异无显著意义，临床使用结论为：DNA免疫吸附虽然不能彻底根治红斑狼疮，但在目前仍是一种特异性相对较强，疗效好、无明显不良反应的新技术。总之，DNA免疫吸附血液灌流技术治疗重症狼疮性肾炎，能够快速地清除血中的自身抗体，有效地控制病情，提高治愈率。由于DNA-IA是近十多年发展起来的一种新技术，它能针对性地清除抗体及免疫复合物，技术专业性强，对护理要求也很高。参考文献1陆再英，钟南山内科学M：第7版北京：人民卫生出版社，2008：863864E2罗乐宜免疫吸附临床应用36例报告J广东医学，1998，19(8)：5893