HIV 感染者的外科治疗与医务人员职业暴露防护分析.pdf

448全科医生技能发展HIV感染者的外科治疗与医务人员职业暴露防护分析刘保池，刘立，李垒，陈辉，卢洪洲【摘要】目的探讨HIV感染者的外科治疗与医务人员职业暴露防护。方法对22例HIV感染者(其中男21例，女1例，年龄2764岁)术前检测免疫功能、规范手术操作程序、精细操作减少手术损伤、常规应用抗生素预防感染以及及时处理并发症。结果I类切口6例，伤口全部I期愈合；类切口4例，1例发生伤口感染；III类切口12例，其中3例伤口愈合时间30d。本组无手术死亡患者，医务人员未发生职业暴露。结论对HIV感染者采用适当的手术方式和治疗方法可以取得较好的疗效。术中采取必要的防护措施可以避免医务人员发生职业暴露。【关键词】HIV感染；外科手术；职业暴露【中图分类号】R5129【文献标识码】B【文章编号】10079572f2010)02044802SurgeryTreatmentofHIVinfectedPatientsandOccupationalExposurePreventionforMedicalStaffLIUBaochi，LIULi，LILei，eta1ShanghaiPublicHealthCenter，Shanghai201508，China【Abstract】ObjectiveToinvestigatethesurgicaltherapyofHIVinfectedpatientsandthepreventionofoccupationalexposureformedicalstaffMethodsTwentytwoHIVinfectedpatients(male21，female1，agedfrom27to64years)weregivenimmunefunctiontestbeforeoperation，standardizedoperationprocedure，carefuloperationtoreduceoperativeinjury，preventionofinfectionbyusingantibiotics，andtimelymanagementofcomplicationsResultsThereweresixpatientswhoseincisionwasclassoneandunderwentprimaryhealing；fourpatientswhoseincisionwasclasstwo，andonepatientwhoseincisionwasinfectious；twelvepatientswhoseincisionwasclassthree，amongthem3whoseincisionhealingtimewasmorethan30daysNooperationdeathoecuedinallthecasesAndnooccupationalexposurewasfoundConclusionSuitableoperationandtherapymaygetbettereffectforHIVinfectedpatientsApplicationofnecessarymeasurescanavoidoccupationalexposureformedicalstaff【Keywords】HIVinfeetiongs；Surgicalprocedures，operative；Occupationalexposure根据中国卫生部、联合同AIDS规划署的估计，截至2007年底，中国现存HIV感染者和患者约7O万，并且每年新增数万感染者。HIV感染者可能合并各种外科疾病需要手术治疗，而同内很多医院却谈艾色变，其原因一是惧怕手术操作过程中感染HIV；二是HIV感染者在心、肺、肝肾等功能基本正常的前提下，免疫功能已有不同程度受损，手术风险大。我中心是诊治AIDS相关疾病的定点医院，在2008年9月一2oo9年3月手术治疗HIV感染合并外科相关疾病者22例，现就HIV感染者手术治疗的体会介绍如下。1资料与方法11一般资料2008年9月2oo9年3月我科收治的HIV感染合并外科相关疾病者22例。其中男21例，女1例，年龄2764岁，平均44岁。软组织脓肿5例；复杂性肛瘘4例；直肠巨大尖锐湿疣3例；下颌部淋巴瘤1例；颈部肿块1例；双。肾结石并左肾积水1例；股骨、踝关节多发骨折1例；胆囊结石1例；外伤作者单位：201508上海市公共卫生临床中外科性尿道断裂瘢痕性闭锁1例；甲沟炎1例；尿毒症需要做桡动静脉瘘1例；胫骨髓内针取出1例；会阴部肿块1例。患者术前检查血常规，白细胞讣数为(36126)10L；CDT淋巴细胞计数为81520mm。其中8例CDT淋巴细胞350inn3。12治疗方法术前行常规检查，同时检测细胞免疫功能。对患者病情进行评估后根据不同病变采用不同的手术方法。其中软组织脓肿切开引流5例；复杂性肛瘘切除4例；直肠尖锐湿疣切除3例；颈部肿块切除2例；肾脏输尿管切开取石1例；股骨骨折髓内针固定、踝关节切开内固定1例；胫骨髓内针取出1例；胆囊切除1例；后尿道瘢痕切除吻合1例；甲沟炎拔甲术1例；尿毒症患者做桡动静脉造瘘1例；会阴部肿块切除1例。术后常规给予抗生素预防感染及相应的支持治疗。13职业暴露防护措施(1)术中上台医务人员全部戴加有防护眼镜的口罩以及双层乳胶手套，穿一次性防水手术衣、袖套、靴套；(2)全麻插管时麻醉师使用可视电子喉镜，远离患者呼吸道，防止被呼吸道喷出物污染；(3)手术操作按照规范的消毒隔离程序进行；(4)皮肤有破损者不能参加手术，以免感染；(5)传递器械时动作要求稳、准，缝针及锐利器械传递一定要小心，以免锐利器械划伤自己或伤及别人而发生职业暴露；(6)术中弃用的线头、纱布及棉球应集中放置，术后一并处理。2结果在对1例股骨多处骨折患者做切开髓内针内固定时，3位医生的防护口罩被血迹污染，2位医生外层手套破损3次。I类切口6例，伤口全部I期愈合；II类切口4例，1例发生伤口感染；llI类切口l2例，病灶清除后创面缓慢愈合，其中3例伤口为慢性窦道，愈合时间30d。术后2例患者合并不明部位感染发热(体温39)，经联合应用抗生素控制感染后体温逐渐恢复正常。1例患者双侧肾结石合并1侧肾积水，CDT淋巴细胞计数为81mm，肌酐266mmolL，手术取出肾脏和输尿管中的结石解除梗阻，1周后血清肌酐恢复到正常水平。本组患者无手术死亡者，医务人员没有发生职业暴露。3讨论_PChineseGenealPractice|Q2A翼坞毂鼹31职业暴露的防护311很多厌院不愿崽给HIV感染者做手术，其中很重要的原因之一是惧怕存手术操作过程中有HIV职业暴露的风险，而采取合理的防护措施可以有效地避免HIV职、暴露-4：(1)术者均应戴防护眼罩及双层乳胶手套，穿防渗透手术衣；(2)对于肖科手术，由于术【fl使用电钻骨骼上钻孔、用锈钢丝刈骨折碎片捆绑固定等操作，容易造成血液微粒l-溅，所以有必要戴保护眼睛的口罩，以防止m滴飞溅到眼内；(3)于术应采用简单有效的方法，做到能简不繁；(4)术中应充分止血、结扎牢固、缝合，紧，这是HIV感染者手术操作中必须遵守的原则；(5)于术操作应仔细轻柔，减少不必要的组织损伤。312卜海市公共卫牛临床中心是以救治传染病为专业特色的综合性医院，有规范的消毒隔离程序和良好的防护设施，发生职业暴露的机会很少。本组医生术中虽然有外层手套破损、防护口罩被血迹污染，但是未发生职业暴露。有些患者是准备在其他院准备手术治疗，术前检查发现HIV抗体阳性以后转到我院。例如开放性创伤患者，在外院做急诊清创缝合处理时，医务人员没有自我防护意识，容易接触到患者的伤口。所以医务人员对所有患者进行治疗操作时均应有自我防护意识，严格执行消毒隔离规范程序。一旦发生职业暴露，医务人员皮肤黏膜接触患者血液或黏液后，用肥皂水和清水清洗能在一这程度上降低感染的危险性。对于未破损皮肤的暴露，用清水冲洗即町；而对于破损皮肤的暴露，应立即从近心端向远心端挤压伤口，将血液挤出，并不断用水清洗，然后用碘酊和酒精消毒。被暴露的黏膜，应用09氯化钠溶液或清水冲洗干净。313抗HIV药物的使用是作为预防HIV职业感染的最后一个环节。目前可采用的基本用药方法足用双汰芝(两种逆转录酶抑制剂的联合制剂)；强化用药方法足用双汰芝联合使用仲息患(蛋门酶抑制剂)，28d为一疗程。32术前评估与手术方案制定321HIV感染可以对机体造成多方面的影响，其中相当多的变化与外科密切相关。(1)HIV感染所致的免疫功能低下，使得机会性感染成为许多HIV感染者的主要致死原因之一，而感染也是外科手术的主要并发症；(2)营养不良和体质量降低是HIV感染者和AIDS患者的临床表现之一，且HIV感染可以造成患者体内多种特殊的代谢障碍；(3)HIV感染者常伴有低钠症、低钾血症、高钾血症等多种水电解质紊乱；(4)HIV感染町造成如贫、ffft小板减少、粒细胞减少等造血系统的异常。322最能体现HIV阳性患者免疫状态的是末梢血液巾CDT淋巴细胞的绝埘数。CDT淋巴细胞足HIV感染的主要靶细胞，而其本身义是免疫反应的中心细胞；CDT淋巴细胞是免疫反心的效应细胞。正常人的CDT淋巴细胞约占总的T淋巴细胞的65，CDT淋巴细胞约占35。人体感染了HIV后，涉及的主要病理过程就足免疫系统的损害，主要表现为CDT淋巴细胞绝对数量减少，同时CDT淋巴细胞数量增加，CDT和CDT淋巴细胞的比例火凋。因此CDT淋巴细胞计数是提尔HIV感染忠者免疫系统损害状况最明确的指标。除此之外，还有各种检查免疫机能和CDTCDT淋巴细胞比值的方法。所以术前要完善相关检查，包括血常规、电解质、肝肾功能、血凝指标以及CDT和CDT淋巴细胞的绝对值以及两者的比值。由于大部分AIDS患者合并肺结核或其他的机会性感染，所以心电图、胸部x线、B超等检查了解心肺及腹腔情况也足必要的。通过全面的体检，才能对患者情况做出正确评估，制定正确的诊疗方案。一般来说患者CDT淋巴细胞计数350mm，丁术适应证与一般患者相同；如果CDT淋巴细胞计数为200350一则需要详细检查是否为AIDS，如果为非AIDS患者，需要适当缩小手术适应证或能够控制使手术创伤不严重，如果是AIDS患者，必须严格地缩小适应证；如果CDT淋巴细胞计数200mm，原则上是手术的禁忌证。但有时手术治疗对这类患者是惟一能挽救他们生命的方法或非手术治疗无法解除主要的病症时，应向患者及家属充分说明接受手术危险性及其预后，再决定是否手术。本组8例患者CDT淋巴细胞200mill，由于手术创伤很小，术后均无严重并发症。其中1例双肾结石合并左肾积水患者，CDT淋巴细胞计数为81ram，血清肌酐266mmoLL，中度贫血，手术风险很大，但是不做手术解除尿路梗阻，患者将会死于尿毒症，故对此例患者采取精细的手术操作，术中出血350mm，因股骨干多处骨折，踝关节粉碎性骨折行股骨绞锁髓内针固定、踝关节切开内固定术，手术创伤较大，术后449川二代头孢预防感染，但足连续3d出现高热39，改用倍能后体温恢复正常，伤口I期愈合。手术后补液、抗感染、营养支持治疗也非常重要，这样可以增加患者在术后一段时间内的抗感染能力和伤口愈合能力。33患者预后一般来说AIDS患者的预后f良，丌腹于术的病死率为1030，即使是痔瘘、尾炎等手术也有很高的并发症。患者身体状况、手术方式及术后的治疗措施都可以影响患者的预后。AIDS患者免疫力低下，术后感染影响切口愈合，部分可以发展到脓毒症，多脏器功能障碍，应给予充分的重视。本组22例手术忠者，包括8例CDT淋巴细胞200ram，术后均未发严苇并发症，无手术死亡。说明对HIV感染者采用适当的治疗方法，手术可以取得较好的疗效。HIV感染者足一个特殊群体，作为医务工作者，小仅要做到不歧视他们，给他们营造一个温馨的就医环境，让他们享受到正常人所能享受到的就医权利，而且应给他们正确以及全面的治疗，争取使其早日康复出院。HIV感染者合并外科疾病需要外科处理时，要求医务工作者要了解AIDS的发病机制以及患者的特殊身体状态，认真分析病情，制定合理的治疗方案。AIDS患者柑关疾病外科治疗的经验相对较少，医务人员在治疗患者的同时，不仪要有正确的态度救治患者，还要遵守操作规范，注意个人的安全防护。参考文献1刘保池，郭瑞章，李敏艾滋病临床研究与咨询M郑州：河南医科大学出版社19992李荣香加强普遍忡防护避免AIDSHIV职业暴露J河匕医药，2008，30(11)：18013周立强，王丽娜，刘岩HIV职业暴露及预防J河北医药，2008，30(11)：18034郭瑞章，刘保池医务人员职业性暴露HIV的对策J世界急危重病医学杂志，2004，1(5)：3443465龙宏纲，邝伟明，朱郇