ICU 病人获得性感染的回顾.pdf

作者单位:014010内蒙古医学院第三附属医院ICU科ICU病人获得性感染的回顾尚谦李凤丁亚君【摘要】目的20年来我科共收治危重患者1696人,其中严重复合外伤897人,心外科手术病人468人,多脏器功能衰竭35人,需要进行呼吸或循环功能支持的患者269人,其中确诊发生ICU获得性感染有483人。本文通过对ICU获得性感染性情况进行回顾,以揭示外科危重病人获得性感染性的情况,试图寻找发生的原因、防范和治疗措施,提高危重病人的救治水平。1ICU获得性感染概述获得性感染是由致病微生物(PPM)引起。住院病人的感染分为外源性感染和内源性感染。外源性感染是由医院内PPM引起,病人在入院时并不携带这些PPM,外源性感染可以发生在病人住院期间的任何阶段。内源性感染又可分为原发性感染和继发性感染两类。原发性内源性感染指病人在入院时已经携带的PPM与医院内PPM的流行情况无关,其感染通常发生在病人住院的早期。继发性内源性感染通常由医院内PPM引起,病人在入院时并不携带这些PPM,而是在入院后才受到这些PPM的侵袭,经过一段时间的携带状态之后才引起感染,它通常发生在病人住院的后期。在这三种感染中,外源性感染和继发性内源性感染属于医院获得性感染。2ICU获得性感染的危险因素2.1基础疾病的严重程度疾病严重及复合伤者易发生ICU获得性感染,基础疾病可以降低整个机体的抵微能力,也可能在疾病发生的局部为感染创造侵入开放门户2.2住院的时间长短ICU科获得性感染的发生率与病人住院时间长短呈正相关系；在ICU住院34天的危重病人受感染的可能性比仅住院12天的病人高。2.3抗生素的应用状况受到耐药细菌的感染是ICU获得性感染的特点之一,使用过抗生素的病人与未使用过抗生素的病人相比,他们的感染有着明显的不同,抗生素在诱导PPM产生耐药性方面起了决定性作用,我院检验科对20012004年期间ICU科获得性感染的细菌学研究资料表明,抗生素尤其是广谱抗生素的频繁应用,导致ICU科内PPM流行状态的改变,表现为细菌耐药性和感染的难治性增加,甚至一些PPM已经对第三代头孢类抗生素明显耐药,同样发生霉菌二重感染机会及病例在逐年增加。一些研究资料也表明由于抗生素滥用导致ICU病房发生的患者获得性鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii)感染可以导致病人的病死率增加。2.4有创性操作有创性操作在外科病人的检查和治疗中占有重要地位。血管通路导管、气管插管、体腔引流导管等导管的长期滞留为PPM的侵入体内提供了条件,是引起ICU获得性感染的重要危险因素。2.5ICU获得性感染好发部位ICU获得性感染按好发部位依次为:肺部感染、手术伤口感染、血行性感染和尿路感染。因危重病人往往需要禁食,消化道感染的情况相对较少见,这一点与医院其它临床科室获得性感染状况不同。2.6常见致病微生物ICU获得性感染的致病菌多为高度耐药的PPM,在对住院治疗的1696位病人进行的调查,发现确诊患有获得性感染的病人数高达28.4%,其中主要的致病菌为,铜绿假单胞菌(18.52%)、鲍曼不动杆菌属(16.56%)、金黄色葡萄球菌(15%)、大肠埃希杆菌(13.7%)、念珠菌属(12.3%)、肺炎克雷伯菌属(8.1%)、肠球菌(7.7%)等是导致ICU获得性感染的主要致病菌。导致ICU获得性感染的致病菌种类会不断发生变化,在所有分离出的菌株中,革兰阳性球菌的比例呈增加趋势,革兰阴性杆菌呈下降的趋势。另外真菌感染也似乎呈上升趋势,20012004年真菌感染达9%,混合感染的案例也呈上升趋势。3ICU获得性感染的预防与治疗危重病人感染的防治是一项综合性的工作。合理应用抗生素、对感染灶的彻底引流、肠道黏膜屏障功能的保护、切实的灭菌消毒和杜绝交叉感染等多个方面的工作,都在防治ICU获得性感染中起着重要的作用。3.1控制ICU获得性感染重点是严格执行无菌操作在无菌状态下拔除血管通路导管并剪除送细菌学培养及药敏试验,了解有无PPM及药物敏感情况。3.2由于不同种类感染发生的过程不同,因此防治的原则也应有所不同。外源性感染的预防应严格无菌操作及有效消毒,并对病人进行适当隔离,以防止ICU内PPM的传播。如果感染已经发生,可根据致病菌的不同种类及其药物敏感检查结果,及时全身性应用针对性抗生素。原发性内源性感染的PPM在病人入院时已经存在于病人的体内,所以预防原发性内源性感染的要点是早期应用全身性抗生素,并积极查找PPM,根据药敏实验及时调整使用抗生素；对于继发性内源性感染的预防,应注重病人在住院期间的卫生及消毒隔离措施,全身性应用抗生素,根据病人的药敏实验情况采用敏感的药物,严禁盲目或追求经济利益而采用大剂量广谱的抗生素,防止PPM耐药性及二重感染的发生。对于急诊手术、多发性创伤及病情急剧恶化的病人,应酌情全身预防性应用抗生素。对于择期手术,如没有感染征象,不必术前预防性应用抗生素。预防用药时机建议在手术麻醉完善后切皮时开始全身性应用抗生素。3.3定期对口腔、咽部、分泌物、尿液进行细菌学检测,了解获得性感染的状况。35临床肺科杂志2006年1月第11卷第1期3.4抗生素的应用可分为预防性应用和治疗性应用。预防性应用抗生素是在感染尚未发生之前即开始应用抗生素,主要是因为病人将要经历感染高危因素(如手术创伤)的侵袭。预防性应用抗生素要有明确的时间性和目标性。预防外科手术所致的感染应强调,在手术操作时机体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平,手术结束后则应尽快停用预防性抗生素。长时间应用预防性抗生素不但失去了预防的意义,而且还有可能诱发更为严重的难治性感染。经验性应用抗生素是指在了解PPM流行特性的基础上,根据临床特点及经验,及早选择应用可能覆盖致病菌的抗生素。对于危重病人,尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人应用抗生素,首先及早选择杀菌作用强、抗菌谱较广的抗生素。应及时留取病原菌培养杯本,以便后期对抗生素进行调整。近期卫生部和中华医学会联合制订的抗生素应用指南为临床合理规范使用抗生素指明了方向。在经验性应用抗生素之前时进行病源学检查,一旦查出致病菌,就要针对病原菌改换抗生素。这时就可以选择抗菌谱窄、但针对性强的抗生素。从而减少广谱抗生素所带来的危害。新版消毒管理办法的一系列消毒法规、使医疗卫生环境有了进一步的改善,抗生素应用指南对抗生素应用的规范逐步使临床抗生素应用原则趋于完善,一些临床新技术及具体措施已经显示出预防ICU获得性感染的可能性,为危重病人感染性疾病的治疗和预防的发展创造了条件。参考文献1中华人民共和国卫生部.医院感染管理规范(试行).北京:中华人民共和国卫生部,2001.36522王枢群,张邦燮.医院感染学.重庆:科学技术文献出版社重庆分社,1990.2653安小虎,袁应华,王丽萍,等.外科重症监护病房机械通气相关性肺炎的细菌分布及耐药性分析.中华医学感染学杂志,2003,13(3):1711734苏健,徐小平,张代惠,等.神经内外科175例医院感染危险因素的调查.中华医学感染学杂志,2003,13(7):643644收稿日期:200526213呼吸病研究作者单位:318000浙江省台州市立医院心胸外科中心静脉穿刺针留置治疗单纯性气胸的体会项爱民气胸是常见病,其治疗不外乎胸腔闭式引流或穿刺抽气。本文总结自2000年5月2005年5月收治的单纯性气病人85例,给予中心静脉针穿刺针留置抽气,效果良好。报道如下:1临床资料本组共85例,男52例,女33例。年龄1578岁,平均48岁。发生于右胸48例,左胸37例。自发性气胸69例,外伤性气胸16例。入院时有胸闷气短呼吸困难症状者16例。门诊治疗20例。本组均为单纯性气胸。材料及准备ARROW公司14GA、16CM、0.032中心静脉穿刺针1付(此管具有管路开关功能及双侧孔、使用方便不易堵塞)。健林牌无菌体外引袋1个。3M公司6cm7cm透明敷料1张。一次性使用肝素帽1只。置管方法置管前必须CT检查选择穿刺部位。一般选用锁骨中线第2肋间。2若CT提示该处肺组织与胸腔粘连者,可选择其它安全点穿刺,位置尽量在气体上部。选好穿刺部位并定位后在定位点常规消毒铺巾局部麻醉后进针,当穿刺针进入胸腔后试抽确定积液的存在和位置,将导丝沿穿刺针导入胸腔一定深度后拔出穿刺针,借肋导丝把中心静脉穿刺管送入胸腔,然后退出导丝用注射器抽取积液并调整最佳引流位置,透明敷料体表粘贴固定(不需要缝针),封好肝素帽,备随时抽气。2结果本组84例患者,带管时间17天,平均带管时间3天,第1天抽气3003000ml,平均抽气2500ml。其中78例均在中心静脉穿刺针留置抽气后治愈。有7例肺大疱破裂伴慢支肺气肿患者漏气量大,反复抽气仍漏气不止。7天后其中2例改闭式引流后治愈,另3例由闭式引流改VATS手术治愈,另有2例经开胸后1例治愈。另一例形成支气管胸膜瘘,带管出院。本组无死亡病例。3讨论本法具有以下优点:(1)减轻病人痛苦:减轻胸腔闭式引流或反复穿刺抽气的痛苦。传统的引流管较粗、硬、疼痛明显、限制活动,对患者造成的创伤较大。使用中心静脉穿刺管留置抽气,不仅置管方法简单,管道纤细,对病人创伤小,置管当天即可下地自由活动,减轻患者痛苦。(2)抽气方便安全:可以随时随地反复抽气、变换体位抽气,尽快排除胸腔积气、使肺尽快复张,胸膜腔粘连,停止漏气。引流管置入胸腔端带有2侧孔(不易堵管)且不锐利,杜绝了反复胸穿时肺复张再损伤肺组织的可能2。(3)操作简单:置管后抽气时只需对肝素帽消毒,注射器直接抽气,而不需再次局麻、消毒、铺巾胸穿抽气。控制抽气量(每次1000ml以下每天410次均可)3,护理人员均可执行此项操作,无需医生专职操作。(4)有较好的经济效果:不定时反复抽气,大部分气胸患者可在