ICU 病人留置尿管相关尿路感染病原菌分布及预防.pdf

ICU病人留置尿管相关尿路感染病原菌分布及预防PathogendistributionofurinarycatheterrelatedinfectionofpatientsinICUanditsprevention顾克菊,王雪文,钟秀君,沈永红GuKeju,WangXuewen,ZhongXiujun,etal(TraditionalChineseMedicineIntegratedwithWesternMedicineHospitalofYueyangCityofShanghaiTraditionalChineseMedicineUniversity,Shanghai200437China)摘要:目的分析ICU病人留置尿管相关尿路感染发生情况及病原菌分布,探讨感染病原菌来源及感染预防策略。方法对2006年7月2008年6月ICU留置尿管病人分离出的病原菌及其药敏结果进行分析。结果ICU医院感染发生率27.8%,留置尿管病人中泌尿道感染发生率为20.8%(78/375),感染病原菌以革兰阴性菌为主,占56.3%,真菌占29.5%,革兰阳性菌占14.3%。肠杆菌科中大肠埃希菌产超广谱内酰胺酶(ESBLs)株检出率53.1%,肺炎克雷伯菌37.5%。未出现耐万古霉素肠球菌。结论ICU留置尿管病人医院感染病原菌以革兰阴性菌为主,且感染率较高,应尽量避免不必要的留置导尿；严格无菌操作和手卫生规范,加强对重点菌种如耐万古霉素肠球菌、产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等的专项监测。关键词:重症监护病房；留置尿管；医院感染；病原菌中图分类号:R473文献标识码:Cdoi:10.3969/j.issn.100926493.2009.31.022文章编号:100926493(2009)11A22870203ICU是危重病人监护及治疗的特殊区域,病人由于病情危重、免疫功能低下、住院时间长、大量使用抗菌药物及接受多种侵入性诊疗措施,极易发生医院感染。导尿管的留置为细菌提供了进入膀胱的路径,造成了逆行感染的可能。现对我院ICU留置尿管相关尿路感染发生情况及病原菌进行分析,并探讨预防策略。1资料与方法1.1一般资料2006年7月1日2008年6月30日入住ICU病人522例,年龄71.6岁12.6岁,男232例,女290例。每日每床填写上海市院内感染质控中心“ICU病例院内感染前瞻性调查表”,记录病人是否留置导管、病原学检验结果及泌尿道感染发生情况。1.2尿液的采集消毒尿道口处的导尿管壁,用无菌注射器抽取尿液5mL,注入无菌试管,立即送检。1.3菌株来源菌株分离自同期ICU留置导尿病人,分离的病原菌共112株,剔除重复菌株。尿液中革兰阴性杆菌菌落计数105cfu/mL、革兰阳性球菌菌落计数104cfu/mL者判为培养阳性。1.4菌株鉴定和药敏试验利用德灵公司MICROSCANWALKAWAY246全自动细菌仪及其药敏板进行菌株鉴定、测定超广谱内酰胺酶(ESBLs)以及抗菌药物体外活性。质控菌株有:大肠埃希菌ATCC25922,铜绿假单胞菌ATCC27853,金黄色葡萄球菌ATCC29213。1.5结果判断和数据分析按NCCLS2005年版判断药敏试善,病人的自我护理技能、自我责任感、自我概念和健康知识水平显著提高。这与实验组病人的主动参与康复护理过程有关,与开展宣教、放松、娱乐及奖励为一体的护理模式后,调动了病人的主观能动性有关,从而增加病人自我护理知识和技术,提高其自我护理能力。从WHOQOL2BREF量表8周后的评分情况可以看出,生存质量分别在生理领域、心理领域和社会关系领域均显著高于对照组(P0.01),说明经过行为干预,帮助他们实践正常的生活方式和行为,形成健康的生活方式和健康行为,使其在参与力所能及的自理和配合行为护理指导练习的过程中,能够积累成就感,有效地控制病情；通过结对子活动,病人之间的交往增多,改善其为人处世的方式,部分病人看到了自身价值,体会到常人拥有的情感体验,增加了康复后回归社会的信心,增强了自我护理的知识和技术,从而锻炼了自我护理能力,其生活质量也必然得到改善。参考文献:1沈渔邨.精神病学M.第4版.北京:人民卫生出版社,2005:312.2杨广富.行为护理的提出与探讨J.中国行为医学科学,2002,11(6):7022705.3杨德森.行为医学M.长沙:湖南科学技术出版社,1998:5582624.4闫景新,楚平华,魏春香.心理控制源和健康行为训练对抑郁症患者远期疗效的影响J.中国行为医学科学,2005,14(10):8942897.5中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准M.第3版.济南:山东科学技术出版社,2001:87289.6张明园.精神科评定量表手册M.第2版.长沙:湖南科学技术出版社,1998:1.7Hsiu2HungW,ShirleyC.Preliminarydevelopmentandtestingofinstrumentstomeasureself2careagencyandsocialsupportofwomeninTaiwanJ.KaohsiungyMedSci,2000,16:4592467.8方积乾.生存质量测定方法及应用M.北京:科技大学出版社,2000:113；143.作者简介蒋菊芳(1963),女,护士长,主管护师,大专,工作单位:214151,南京医科大学附属无锡精神卫生中心；张紫娟、郑尧娟工作单位:214151,南京医科大学附属无锡精神卫生中心。(收稿日期:2009207201；修回日期:2009210223)(本文编辑李亚琴)0782CHINESENURSINGRESEARCHNovember,2009Vo1.23No.11A验结果,数据采用WHONET5.3软件统计分析。2结果2.1尿路感染情况共监测病例522例,ICU医院感染率为27.8%。375例留置尿管病人中泌尿道感染发生率为20.8%(78例),每千日尿道插管泌尿道感染发病率为1.24%(78/6284)。其中尿道置管4d的病人感染发生率为28.5%(74/260),尿道置管3d的病人感染发生率为3.5%(4/115),经统计学分析,两者差异具有统计学意义(2=30.2,P15d,其感染多重耐药菌的风险明显增加5。3.2预防留置尿管相关性尿路感染的措施3.2.1严格掌握留置导尿指证,避免不必要的留置导尿每日评估继续留置导尿的必要性,尽早拔除导尿管。我院设计了留置导管评估表,要求主管医生从留置导管第4天开始填写并每日评估继续留置导管的理由,该措施将时刻提醒医生注意到该病人正在留置导尿管,督促医生只要病情许可尽早拔除导管。3.2.2加强无菌观念,严格无菌操作插管动作轻柔,避免损伤尿道黏膜,选择型号合适的导尿管,留置尿管中尽可能减少侵入性操作次数,并要重视及加强留置尿管的护理:每日对外阴及尿道口消毒2次；引流袋及引流管位应低于耻骨联合,防止尿液反流；保持尿液引流系统通畅和完整,避免破坏密闭导管系统；鼓励病人多饮水,并协助更换卧位；不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗来预防感染；严格执行手卫生规范,在操作导管或引流袋前后必须卫生洗手或手消毒。3.2.3多重耐药菌感染的控制对策多重耐药菌及其耐药性监测对控制细菌耐药性有重要意义,尤其应加强对重点菌种如耐万古霉素肠球菌、产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌属等的专项监测。监测和分析结果应定期公布并反馈至临床,以制订合理使用抗生素的政策,采取干预措施,从总体上控制和限制抗生素用量,避免因某些抗生素使用过多而造成选择性压力。使用抗菌药物之前应先采集病原学标本,根据病原学药敏结果选用窄谱抗菌药物。滥用和使用不足(剂量、疗程和抗菌活性)均易选择出细菌的耐药性,疗程过长耐药概率增大。遵循标准预防,做好消毒隔离等感染控制措施,避免因交叉感染而造成耐药菌株的传播。用乙醇消毒液洗手是最简单、最有效的感染控制措施,使用手套和隔离衣可预防耐药株水平传播。出现多重耐药菌时应予接触隔离,及时切断传播,减少耐药菌交叉感染。(下转第2874页)1782护理研究2009年11月第23卷第11期上旬版(总第303期)流,从而挽救缺血半暗带,被认为是最有效的脑卒中治疗方法3。通过对溶栓前后神经功能评分的统计发现,溶栓前NIHSS评分14分32例,溶栓后24h41例,溶栓后7d45例。说明病人的神经功能改善明显,预后是良好的。因此,及时早期的判断、治疗使病人能够在发病后最早时间内得到有效的救治,绿色通道的“一条龙”服务,为病人的救治提供了良好的基石。3.1建立完善有效的管理体制、多科室协作是溶栓绿色通道救治成功的基础溶栓治疗的成功在于溶栓小组成员的紧密配合,因此有效的管理与协作是溶栓成功、挽救病人生命的关键。病人第一时间就诊于急诊室,符合动脉溶栓条件立即由急诊病房送入介入中心,进行全脑血管造影,根据术中病灶情况进行选择性动脉溶栓,溶栓完毕根据病人情况收入卒中病房。可见,多科室的配合协作,由急诊、影像科室、介入中心联合,最终是缩短溶栓时间的关键。救治时间的缩短将为挽救脑缺血、提高救治成功率打下良好的基础。3.2溶栓绿色通道的应用提高了护理工作的预见性,培养卒中单元护士的多方面能力对于动脉溶栓病人在溶栓小组、介入手术人员陪同下术后返回病房,介入中心医护人员与病区医生、护士进行床边交接,交接穿刺处伤口、足背动脉波动,如动脉鞘未拔除者应严格制动,防止出血,待4h6h后拔鞘后再用弹力绷带加压包扎。若拔鞘后返回病房应嘱病人患肢制动8h,平卧24h,穿刺部位以“8”字交叉压迫。2h内15min监测双侧足背动脉波动1次。严密观察生命体征及意识的变化,注意穿刺处有无渗血、出血及血肿,穿刺侧下肢的皮肤温度、颜色和足背动脉搏动情况。鼓励病人大量饮水,以促进造影剂及时经肾脏排除,并完善护理记录,常规溶栓后根据凝血情况给予抗凝、改善循环等治疗。作为卒中单元的护理人员应具备观察病情的能力,随时判断病人的病情变化,随时记录,积极配合临床医生进行抢救治疗,从而培养紧急处理、心肺复苏等多方面技能的能力,提高对卒中病人的救治率。3.3通过多方面护理预防并降低溶栓后的并发症动脉溶栓后最严重的并发症是颅内出血,因此,应注意观察有无出血的发生,包括皮肤黏膜、牙龈有无出血；注意有无血尿、咯血、呕血,若发生出血及时通知医生处理。本组发生血尿32例,病人均在溶栓后尿袋中有肉眼血尿,常规2d3d即好转,皮肤黏膜出现淤斑20例,发生消化道出血4例、牙龈出血8例。因此早期的护理观察、预防尤为重要,注意病人意识、主诉,加强病情观察,及时发现颅内出血、颅高压脑疝等并发症。同时按照不同时间段监测血压变化,防止血压过高。进行各种动静脉穿刺时动作轻柔,告知病人应用抗凝药物的注意事项,减少皮肤、黏膜淤斑的发生,延长按压时间,使用软牙刷刷牙等,观察病人尿液颜色,从护理的各个环节减少可能的损伤。同时对偏瘫和昏迷病人应注意床铺柔软或使用气垫床,加强皮肤护理,防止压疮的发生。吞咽障碍是急性脑卒中最常见的并发症,让吞咽障碍病人及家属采取改变食物形状、增加咀嚼次数及时间、抬高床头或暂时管饲,以减少吸入性肺炎的发生。3.4动脉溶栓穿刺伤口并发症的观察动脉溶栓均选择经股动脉穿刺,术后除常规出血并发症观察外,穿刺处皮肤的观察也尤为重要。本组2例出现术后穿刺处假性动脉瘤形成,病人当时主诉为疼痛,予绷带重新加压包扎、砂袋加压,1例由于活动性出血出现低血压性休克,又给予加压包扎改善循环经手术处理后逐渐好转,另1例经重新包扎卧床后好转。此外,穿刺周围皮下淤斑、发绀者9例(面积3cm6cm10cm18cm),14例出现术后绷带过敏；18例绷带拆除致腹股沟、大腿根部皮肤破溃。对于皮肤淤斑的发生,一方面与病人应用溶栓药物有关,一方面与绷带加压不牢有关。绷带过敏与病人自身的皮肤情况有关,对于破溃的病人由于弹力绷带黏性强,24h的加压,使粘在皮肤表皮的绷带在拆除时撕裂出现皮肤破溃,导致病人疼痛。4小结目前先进的医疗水平与介入技术的发展,溶栓作为缺血性卒中的治疗手段已被众多医院采用,但对于绿色通道的运用执行情况及所获益的成果是不同的。本组使用绿色通道规范化,对于脑卒中病人的救治起到了重要作用,同时也提示临床神经科专科护士应具备丰富的专科知识技能及熟练的抢救技能,这样才能缩短病人的救治时间,预防并发症的发生,提高病人的生存质量。参考文献:1杨丽华.脑卒中单元中的护理J.实用护理杂志,2004,20(6):246.2邹晓辉,姚声涛,李慎茂,等.急性脑梗塞介入溶栓的价值伴颅内出血危险分析J.遵义医学院学报,2003,26(2):176.3王鹏,吉训明,罗玉敏,等.88例缺血性脑卒中患者动脉溶栓治疗回顾性研究J.介入放射学杂志,2007,16(5):2992303.作者简介常红(1979),女,北京人,护士长,护师,本科,从事神经内科护理研究,工作单位:100053,首都医科大学宣武医院；李冬工作单位:100053,首都医科大学宣武医院。(收稿日期:2009204207；修回日期:2009210217)(本文编辑李亚琴)(上接第2871页)参考文献:1杨雪华.留置尿管相关泌尿系统的感染原因分析及控制J.中国误诊学杂志,2007,7(17):40492405