ICU 机械通气患者应用镇静治疗的安全护理[J].pdf

ICU机械通气患者应用镇静治疗的安全护理贾巍,陆翠玲SafetyNursingformechanicalyventilatedandsedatedinpatientsJiaWei,LuCuiling摘要:目的探讨ICU机械通气患者行镇静治疗时的观察要点及护理方法。方法ICU机械通气患者50例均选用力月西、芬太尼和/或丙泊酚微量注射泵静脉泵入镇静治疗,治疗期间采取注意镇静药物的选择、镇静效果的评估、循环功能监测、呼吸道的管理及监测、肢体功能锻炼、加强基础和安全护理、用药护理和每日唤醒等护理措施。结果患者均达到镇静目标,SAS评分在34分,顺利渡过机械通气期,未发生其他意外事件。结论严密观察病情,加强监护,预防并发症,对确保ICU机械通气患者治疗顺利进行及其恢复起到重要作用。关键词:ICU；机械通气；镇静；安全护理中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:100124152(2010)0720027202DOI:10.3870/hlxzz.2010.07.027作者单位:中国人民解放军第309医院ICU(北京,100091)贾巍(19822),女,本科,护师收稿:2009212202；修回:2010201218重症监护病房(IntensiveCareUnit,ICU)机械通气患者由于恐惧、紧张,气管插管、气管切开及伤口疼痛等可引起强烈的应激反应,进行呼吸机治疗时易发生人机对抗,患者可因二氧化碳潴留或难以耐受气管插管而出现烦躁不安,对治疗和护理不配合,以及自主呼吸与呼吸机不协调,部分患者因此自行拔除气管插管、动静脉置管和各种引流管等,造成创伤、出血、缺氧、监护及治疗困难的情况发生而危及生命。因此,镇静治疗已经是ICU一种重要的治疗手段,而相应的护理也成为ICU日常护理工作中重要的组成部分。机械通气患者,在镇静治疗的过程中,必须严密观察病情变化,加强安全护理,防止意外和并发症的发生1。1临床资料1.1一般资料2008年10月至2009年8月,本院ICU收治50例机械通气患者,其中男28例、女22例；年龄最大89岁,最小2岁,平均56.32岁。经口气管插管32例,经鼻气管插管6例,气管切开12例。其中多发伤4例,脑出血2例,室间隔缺损修补术后2例,房间隔缺损修补术后1例,心脏搭桥术后2例,主动脉瓣膜置换术1例,骨髓移植术后2例,剖腹探查术后3例,重症胰腺炎5例,悬雍垂腭咽成型术后6例,重症有机磷中毒合并急性呼吸衰竭2例,肺部感染、呼吸衰竭18例,MODS2例。1.2方法1.2.1用药方法患者用力月西(又名咪达唑仑,江苏恩华药业股份有限公司生产,批号:20080904)和芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产,批号:080916)联合镇静时,先用力月西25mg静脉推注诱导镇静,再用0.9%氯化钠注射液30ml加力月西50mg加芬太尼0.5mg微量泵泵入25ml/h,或丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司生产,批号:16CF0101)50ml微量泵泵入14mg/(kgh),根据Riker镇静和躁动评分(Sedation2agitationScale,SAS)监测镇静水平,调节剂量和速度,使患者SAS评分维持在34级,每天早上安排暂停注射12h,观察患者神志及反应情况,病情稳定或准备脱机时逐步减量至停用。1.2.2镇静评分采用SAS评分。SAS7分为危险躁动:拉拽气管内插管,试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击医务人员,在床上辗转挣扎；6分为非常躁动:需要保护束搏并反复语言提示劝阻,咬气管插管；5分为躁动:焦虑或身体躁动,经语言提示劝阻安静；4分为安静合作:安静容易嗜睡,服从指令；3分为镇静:嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令,但又迅即入睡；2分为非常镇静:对驱体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动；1分为不能唤醒:对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令。1.2.3结果50例中发生低血压25例,痰液阻塞3例,肺部感染10例,压疮1例,下肢深静脉血栓1例,气管插管移位2例,气胸1例,人机对抗5例,拔除深静脉、动脉置管2例。通过及时调整药量,患者均达到镇静目标,SAS评分在34级,患者顺利渡过机械通气期,未发生其他意外事件。2安全护理2.1注意镇静药物的选择本院ICU常选用咪达唑仑、枸橼酸芬太尼和/或丙泊酚镇静治疗。咪达唑仑属于苯二氮卓类药,能够作用于人类大脑细胞的苯二氮卓类受体,具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥和顺行性遗忘等作用,同时还具有刺激性小,作用时间短,疗效强,对循环和呼吸抑制轻微等独特的特点,本身虽无镇痛作用,但可增强其他镇痛药物的镇痛作用。枸橼酸芬太尼是人工合成的阿片类受体激动剂,镇痛效果是吗啡的100180倍,且作用时间短,排泄快,代谢产物无活性和毒性,不良反应少,对血流动力学影响轻微,且不影响心肌收缩2。丙泊酚的作用特点是起效快,作用时间短,撤药后迅速清醒,且镇静程度呈剂量依赖性,镇静深度易控制,亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用3。药物选择注意根据病情而定。2.2镇静效果的评估定时评估镇静程度,有利于72护理学杂志2010年4月第25卷第7期(综合版)调整镇静药物及其剂量,以达到预期目标。患者行镇静治疗后每3060分钟评估1次,ICU患者理想的SAS应维持在34分,这样既能保证患者安静入睡,又容易被唤醒。若SAS在57分,则镇静过浅,可使患者继续处于焦虑、恐惧甚至躁动中；SAS在12分,则镇静过深,又会延长机械通气时间,影响血流动力学,出现一系列病理生理等变化,易使机体器官,系统出现各种并发症。延长ICU留治时间和住院时间,增加医疗费用,待病情稳定或准备脱机前逐渐减少用量,直至停用。本组有2例镇静过深,自主呼吸减弱,吸痰无呛咳,及时发现后报告医生,减少了镇静剂的用量,24h患者脱机拔管。2.3循环功能监测低血压是镇静治疗中最常见的副作用,血压降低的主要原因与组织胺释放、血容量不足、低温血管收缩有关,同时在机械通气时由于其正压通气作用,特别是使用PEEP时,可使胸腔内压明显上升,回心血量减少,心排血量下降,出现低血压,在镇静初期应密切监测心率、血压变化,必要时行动脉穿刺置管,监测有创血压的变化4。本组有25例发生低血压,其中12例在使用10min内常出现低血压,通过快速补液后血压恢复正常,10例经过补液后血压仍低,按医嘱使用多巴胺38g/(kgmin)微量泵泵入后血压维持正常,3例经过补液和使用多巴胺后,血压仍低于正常,降低镇静药用量和使用去甲肾上腺素15g/(kgmin)微量泵泵入后维持血压。2.4呼吸道的管理及监测镇静患者的呼吸道纤毛运动消失,肺的自洁能力降低,肺部分泌物不能排出,且ICU患者大多为呼吸道暴露患者(气管插管、气管切开),从而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会。因此,加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅很重要,及时吸痰严格无菌操作,注意口腔卫生,放气囊前应吸除口腔分泌物,以免误吸,保证呼吸机正常运转,妥善固定人工气道,密切注意患者呼吸频率、幅度变化,以及呼吸机的辅助呼吸是否与患者的呼吸相协调,注意观察用药后呼吸动力学变化,如气道峰压、平均气道压及吸气、呼气阻力是否改善,及时处理报警信号,如气道低压报警时,检查是否接头脱落漏气,按血气分析结果调整各种呼吸参数5。本组3例发生痰液阻塞,加强气道湿化,及时鼓肺吸痰后好转,保持室内空气新鲜,温湿度适宜,定时翻身叩背,做好胸部物理疗法,必要时可应用纤维支气管镜协助治疗,防治坠积性肺炎的发生。2.5肢体功能锻炼使用镇静剂后患者长时间处于固定体位,肢体位置如未被注意,很容易造成尺神经及腓总神经损伤或压疮的发生。因此,患者的体位活动非常重要,每2小时帮助患者变换体位,行局部按摩；被动肢体功能锻炼,每日行血液循环驱动器治疗等,以防止下肢深静脉血栓形成。本组发生1例下肢深静脉血栓,急性期使患者卧床休息,抬高患肢,然后冰硝散外敷,溶栓治疗后患者病情好转6。2.6加强基础护理和安全护理镇静治疗患者自理能力基本丧失,应做好口腔、皮肤的清洁护理,定时翻身。对高热患者给予物理降温,及时擦干汗液,更换清洁衣被。经常巡查固定呼吸机环管的位置,以防气管插管的牵拉,估计气管插管的长度并做记号,定时听诊两肺呼吸音,评估插管位置是否适当,调节呼吸机舒适的气流和灵敏度,减少人机对抗,根据患者的配合程度,遵医嘱及时调整镇静药物剂量,适当使用约束带,每小时观察末梢血运变化7。本组发生气管插管移位2例,及时发现,配合医生重新固定气管插管,患者病情未发生变化。本组2例术后意识障碍、躁动,拔除了深静脉置管,及时调整镇静剂量,适当使用约束带,未影响患者的病情。2.7用药护理镇静药物使用时除需监测药物不良反应外(低血压、呼吸抑制、下肢深静脉血栓等),还应注意药物本身的特性,如丙泊酚的溶剂为乳化脂肪,长期或大量应用可能导致高甘油三酯症；使用丙泊酚注射液前应充分摇匀；配制和输注时应注意无菌操作,防止药物污染；单次药物输入时间不应超过12h；从外周静脉输入时还会引起疼痛及静脉炎,应尽量从中心静脉输入；长期输入丙泊酚时应首选2%丙泊酚制剂,以减少脂肪溶剂的输入量,并定期监测血清甘油三酯水平,以免血脂廓清障碍导致高甘油三酯症。本组使用丙泊酚注射液镇静的患者均是间断微量泵泵入,未发生血清甘油三酯水平高于正常的情况。2.8每日唤醒每日唤醒可明显减少机械通气及ICU留治时间,还可以减少镇静药物的用量和住院总费用。一般可在每日清晨暂时停止镇静药物,使得晨间交班时可以唤醒患者,观察其神志及感觉运动变化,并帮助其咳嗽和活动肢体,部分患者可以给予试脱呼吸机,予氧气吸入治疗。本组35例试脱呼吸机后病情稳定,成功拔管,转普通科室继续治疗。参考文献:1黎艳欢.COPD机械通气患者应用镇静治疗的安全护理J.当代护士,2009(1):9210.2陈淑云,陆宇翔.ICU机械通气患者的镇静镇痛治疗观察J.中国实用医药,2008,3(28):87288.3武欣,谷涌泉.丙泊酚和咪达唑仑在ICU机械通气镇静治疗中的作用比较J.河北医科大学学报,2008,29(5):6912693.4贺丽君.ICU患者行镇静治疗的护理体会J.护理实践与研究,2008,5(8):68269.5鲍配花.力月西于机械通气患