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ICU 机械通气患者应用镇静治疗的安全护理[J].pdfICU 机械通气患者应用镇静治疗的安全护理[J].pdf -- 5 元

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ICU机械通气患者应用镇静治疗的安全护理贾巍,陆翠玲SafetyNursingformechanicalyventilatedandsedatedinpatients∥JiaWei,LuCuiling摘要目的探讨ICU机械通气患者行镇静治疗时的观察要点及护理方法。方法ICU机械通气患者50例均选用力月西、芬太尼和/或丙泊酚微量注射泵静脉泵入镇静治疗,治疗期间采取注意镇静药物的选择、镇静效果的评估、循环功能监测、呼吸道的管理及监测、肢体功能锻炼、加强基础和安全护理、用药护理和每日唤醒等护理措施。结果患者均达到镇静目标,SAS评分在3~4分,顺利渡过机械通气期,未发生其他意外事件。结论严密观察病情,加强监护,预防并发症,对确保ICU机械通气患者治疗顺利进行及其恢复起到重要作用。关键词ICU机械通气镇静安全护理中图分类号R473.5文献标识码B文章编号10012415220100720027202DOI10.3870/hlxzz.2010.07.027作者单位中国人民解放军第309医院ICU北京,100091贾巍19822,女,本科,护师收稿2009212202修回2010201218重症监护病房IntensiveCareUnit,ICU机械通气患者由于恐惧、紧张,气管插管、气管切开及伤口疼痛等可引起强烈的应激反应,进行呼吸机治疗时易发生人机对抗,患者可因二氧化碳潴留或难以耐受气管插管而出现烦躁不安,对治疗和护理不配合,以及自主呼吸与呼吸机不协调,部分患者因此自行拔除气管插管、动静脉置管和各种引流管等,造成创伤、出血、缺氧、监护及治疗困难的情况发生而危及生命。因此,镇静治疗已经是ICU一种重要的治疗手段,而相应的护理也成为ICU日常护理工作中重要的组成部分。机械通气患者,在镇静治疗的过程中,必须严密观察病情变化,加强安全护理,防止意外和并发症的发生1。1临床资料1.1一般资料2008年10月至2009年8月,本院ICU收治50例机械通气患者,其中男28例、女22例年龄最大89岁,最小2岁,平均56.32岁。经口气管插管32例,经鼻气管插管6例,气管切开12例。其中多发伤4例,脑出血2例,室间隔缺损修补术后2例,房间隔缺损修补术后1例,心脏搭桥术后2例,主动脉瓣膜置换术1例,骨髓移植术后2例,剖腹探查术后3例,重症胰腺炎5例,悬雍垂腭咽成型术后6例,重症有机磷中毒合并急性呼吸衰竭2例,肺部感染、呼吸衰竭18例,MODS2例。1.2方法1.2.1用药方法患者用力月西又名咪达唑仑,江苏恩华药业股份有限公司生产,批号20080904和芬太尼宜昌人福药业有限责任公司生产,批号080916联合镇静时,先用力月西2~5mg静脉推注诱导镇静,再用0.9氯化钠注射液30ml加力月西50mg加芬太尼0.5mg微量泵泵入2~5ml/h,或丙泊酚北京费森尤斯卡比医药有限公司生产,批号16CF010150ml微量泵泵入1~4mg/kgh,根据Riker镇静和躁动评分Sedation2agitationScale,SAS监测镇静水平,调节剂量和速度,使患者SAS评分维持在3~4级,每天早上安排暂停注射1~2h,观察患者神志及反应情况,病情稳定或准备脱机时逐步减量至停用。1.2.2镇静评分采用SAS评分。SAS7分为危险躁动拉拽气管内插管,试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击医务人员,在床上辗转挣扎6分为非常躁动需要保护束搏并反复语言提示劝阻,咬气管插管5分为躁动焦虑或身体躁动,经语言提示劝阻安静4分为安静合作安静容易嗜睡,服从指令3分为镇静嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令,但又迅即入睡2分为非常镇静对驱体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动1分为不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令。1.2.3结果50例中发生低血压25例,痰液阻塞3例,肺部感染10例,压疮1例,下肢深静脉血栓1例,气管插管移位2例,气胸1例,人机对抗5例,拔除深静脉、动脉置管2例。通过及时调整药量,患者均达到镇静目标,SAS评分在3~4级,患者顺利渡过机械通气期,未发生其他意外事件。2安全护理2.1注意镇静药物的选择本院ICU常选用咪达唑仑、枸橼酸芬太尼和/或丙泊酚镇静治疗。咪达唑仑属于苯二氮卓类药,能够作用于人类大脑细胞的苯二氮卓类受体,具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥和顺行性遗忘等作用,同时还具有刺激性小,作用时间短,疗效强,对循环和呼吸抑制轻微等独特的特点,本身虽无镇痛作用,但可增强其他镇痛药物的镇痛作用。枸橼酸芬太尼是人工合成的阿片类受体激动剂,镇痛效果是吗啡的100~180倍,且作用时间短,排泄快,代谢产物无活性和毒性,不良反应少,对血流动力学影响轻微,且不影响心肌收缩2。丙泊酚的作用特点是起效快,作用时间短,撤药后迅速清醒,且镇静程度呈剂量依赖性,镇静深度易控制,亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用3。药物选择注意根据病情而定。2.2镇静效果的评估定时评估镇静程度,有利于72护理学杂志2010年4月第25卷第7期综合版调整镇静药物及其剂量,以达到预期目标。患者行镇静治疗后每30~60分钟评估1次,ICU患者理想的SAS应维持在3~4分,这样既能保证患者安静入睡,又容易被唤醒。若SAS在5~7分,则镇静过浅,可使患者继续处于焦虑、恐惧甚至躁动中SAS在1~2分,则镇静过深,又会延长机械通气时间,影响血流动力学,出现一系列病理生理等变化,易使机体器官,系统出现各种并发症。延长ICU留治时间和住院时间,增加医疗费用,待病情稳定或准备脱机前逐渐减少用量,直至停用。本组有2例镇静过深,自主呼吸减弱,吸痰无呛咳,及时发现后报告医生,减少了镇静剂的用量,24h患者脱机拔管。2.3循环功能监测低血压是镇静治疗中最常见的副作用,血压降低的主要原因与组织胺释放、血容量不足、低温血管收缩有关,同时在机械通气时由于其正压通气作用,特别是使用PEEP时,可使胸腔内压明显上升,回心血量减少,心排血量下降,出现低血压,在镇静初期应密切监测心率、血压变化,必要时行动脉穿刺置管,监测有创血压的变化4。本组有25例发生低血压,其中12例在使用10min内常出现低血压,通过快速补液后血压恢复正常,10例经过补液后血压仍低,按医嘱使用多巴胺3~8μg/kgmin微量泵泵入后血压维持正常,3例经过补液和使用多巴胺后,血压仍低于正常,降低镇静药用量和使用去甲肾上腺素1~5μg/kgmin微量泵泵入后维持血压。2.4呼吸道的管理及监测镇静患者的呼吸道纤毛运动消失,肺的自洁能力降低,肺部分泌物不能排出,且ICU患者大多为呼吸道暴露患者气管插管、气管切开,从而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会。因此,加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅很重要,及时吸痰严格无菌操作,注意口腔卫生,放气囊前应吸除口腔分泌物,以免误吸,保证呼吸机正常运转,妥善固定人工气道,密切注意患者呼吸频率、幅度变化,以及呼吸机的辅助呼吸是否与患者的呼吸相协调,注意观察用药后呼吸动力学变化,如气道峰压、平均气道压及吸气、呼气阻力是否改善,及时处理报警信号,如气道低压报警时,检查是否接头脱落漏气,按血气分析结果调整各种呼吸参数5。本组3例发生痰液阻塞,加强气道湿化,及时鼓肺吸痰后好转,保持室内空气新鲜,温湿度适宜,定时翻身叩背,做好胸部物理疗法,必要时可应用纤维支气管镜协助治疗,防治坠积性肺炎的发生。2.5肢体功能锻炼使用镇静剂后患者长时间处于固定体位,肢体位置如未被注意,很容易造成尺神经及腓总神经损伤或压疮的发生。因此,患者的体位活动非常重要,每2小时帮助患者变换体位,行局部按摩被动肢体功能锻炼,每日行血液循环驱动器治疗等,以防止下肢深静脉血栓形成。本组发生1例下肢深静脉血栓,急性期使患者卧床休息,抬高患肢,然后冰硝散外敷,溶栓治疗后患者病情好转6。2.6加强基础护理和安全护理镇静治疗患者自理能力基本丧失,应做好口腔、皮肤的清洁护理,定时翻身。对高热患者给予物理降温,及时擦干汗液,更换清洁衣被。经常巡查固定呼吸机环管的位置,以防气管插管的牵拉,估计气管插管的长度并做记号,定时听诊两肺呼吸音,评估插管位置是否适当,调节呼吸机舒适的气流和灵敏度,减少人机对抗,根据患者的配合程度,遵医嘱及时调整镇静药物剂量,适当使用约束带,每小时观察末梢血运变化7。本组发生气管插管移位2例,及时发现,配合医生重新固定气管插管,患者病情未发生变化。本组2例术后意识障碍、躁动,拔除了深静脉置管,及时调整镇静剂量,适当使用约束带,未影响患者的病情。2.7用药护理镇静药物使用时除需监测药物不良反应外低血压、呼吸抑制、下肢深静脉血栓等,还应注意药物本身的特性,如丙泊酚的溶剂为乳化脂肪,长期或大量应用可能导致高甘油三酯症使用丙泊酚注射液前应充分摇匀配制和输注时应注意无菌操作,防止药物污染单次药物输入时间不应超过12h从外周静脉输入时还会引起疼痛及静脉炎,应尽量从中心静脉输入长期输入丙泊酚时应首选2丙泊酚制剂,以减少脂肪溶剂的输入量,并定期监测血清甘油三酯水平,以免血脂廓清障碍导致高甘油三酯症。本组使用丙泊酚注射液镇静的患者均是间断微量泵泵入,未发生血清甘油三酯水平高于正常的情况。2.8每日唤醒每日唤醒可明显减少机械通气及ICU留治时间,还可以减少镇静药物的用量和住院总费用。一般可在每日清晨暂时停止镇静药物,使得晨间交班时可以唤醒患者,观察其神志及感觉运动变化,并帮助其咳嗽和活动肢体,部分患者可以给予试脱呼吸机,予氧气吸入治疗。本组35例试脱呼吸机后病情稳定,成功拔管,转普通科室继续治疗。参考文献1黎艳欢.COPD机械通气患者应用镇静治疗的安全护理J.当代护士,200919210.2陈淑云,陆宇翔.ICU机械通气患者的镇静镇痛治疗观察J.中国实用医药,2008,32887288.3武欣,谷涌泉.丙泊酚和咪达唑仑在ICU机械通气镇静治疗中的作用比较J.河北医科大学学报,2008,2956912693.4贺丽君.ICU患者行镇静治疗的护理体会J.护理实践与研究,2008,5868269.5鲍配花.力月西于机械通气患者镇静的疗效观察及护理J.河北医学,2008,1411137421375.6程正平,朱莉萍.中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成的护理J.护理学杂志,2006,211945246.7陆蓉.ICU非机械通气患者持续镇痛镇静的临床观察和护理J.护士进修杂志,2008,2323214822149.本文编辑颜巧元82JournalofNursingScienceApr.2010Vol125No17GeneralMedicine
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