超低位直肠癌保肛术中使用小口径吻合器的临床研究.pdf超低位直肠癌保肛术中使用小口径吻合器的临床研究.pdf

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文章编号’’C论著超低位直肠癌保肛术中使用小口径吻合器的临床研究李智袁龙徐本玲万相斌韩广森摘要目的探讨超低位直肠癌前切除术中应用小口径吻合器的安全性及优势方法回顾性分析//年月至//0年月期间我院普外科收治的/例超低位直肠癌患者的临床资料均按‘D原则行直肠癌双吻合器法前切除术分别使用22口径吻合器和022口径吻合器进行吻合每组各/例对比分析组患者术中术后及预后情况结果22口径吻合器组术中单纯吻合时间为0;/M;234022口径吻合器组为;/M;234组比较差异有统计学意义L/;/I术中因损伤致吻合不良而需行吻合口修补者22口径吻合器组例022口径吻合器组例组比较差异有统计学意义L/;//组的总手术时间术后吻合口漏狭窄出血复发大便失禁的发生情况及住院时间差异均无统计学意义L/;/I结论在超低位直肠癌前切除术中使用022口径吻合器可以降低手术难度缩短术中吻合口的吻合时间但不增加术后吻合口狭窄及其他并发症的发生关键词直肠肿瘤吻合器肛门外科手术中图分类号IB;文献标识码U;,2;20K6752;2;B072A;0AA;F,9,,00,6P;02LNO2;2,0OK,2;7AK,0/0012,OM0Z/,O712_/1312,_1231,5123A19;417146542480115747A;M012C075‘FHHHS01744A;71B12,5074’OM0’3’C08A01280779E79E1B02QBR1‘JR6FO6SSK6ZSG64W6H4W64HGJZ26FH6F3TNS6FN6F3H6S3J4ZJN64SN3JNNHS3J434OFSN6EFJNHS6FH64HN3SK646FK34HSNNNR6S3J4;IK3UNSNJHS3R646FG3JZSKW6S6JZ/H6JZOFSN6EFJNHS6FH64HNSN6SWTG64SN3JNNHS3J43SK646FK34HSNNNR6S3J4TGWJOTFS6F349SHK43EO6HHJNW349SJ‘DN34H3FTS4LO4//64WLO4//0NO4WNS64;‘K/6S34SNW3ER3WW34SJSJ9NJO6HK9NJO34HFOWW/H6;749NJO6WJSW22S6FN64W64JSKN9NJO6WJSW022S6FN64WSK4SKNJZ3FJZ2W3EJN6S3J4JSEJN6S3J464WNJ94J3N6W;8;‘32JZ32F646SJ2J34JN6S3J460;/M;2343422S6FN9NJO64W;/M;23434022S6FN9NJO64WSKN63943Z3H64SW3ZZN4HTS4SK2L/;/I;‘KNNH64WWSJTNESJNWTH6OJZF3J4WON349JN6S3J4JNWGE646SJ2J33422S6FN9NJOK3FH634022S6FN9NJOSKN63943Z3H64SW3ZZN4HTS4SK2L/;//;QJ3943Z3H64SW3ZZN4HNJTNRWTES4SKSJ9NJO34SN2JZSKS32ZJNJN6S3J4F669TFW349S4J3646SJ2JS3HNHONN4H64WZH6F34HJ4S344H6ZSNJN6S3J4JNF49SKJZS6G;,;8,‘K6F3H6S3J4JZ022S6FN4JSJ4FGH64KJNSE4S32ZJN646SJ2J64WSWJ4SKW9NJZW3ZZ3HOFSGTOS6FJWJ4S34HN6S4JSJ23664WJSKNHJ2EF3H6S3J4;SFO03HS6F4JF62S6FNU4OON93H6FNJHWON我国结直肠癌发病率近年来迅速增加已居恶性肿瘤的第I位甚至在部分城市高居恶性肿瘤的第位,在低位直肠癌的外科治疗中最大的进展之一就是吻合器的使用特别是0/年以后双吻合器A‘及三吻合器技术的应用不仅减轻了外科医生作者单位河南省肿瘤医院普外科郑州I///通讯作者李智DE263F’F3K3G3K49G6KJJ;HJ2;H4作者简介李智0B年C男河南省原阳县人博士副主任医师主要从事胃肠道肿瘤研究的工作强度提高了效率更为重要的是使直肠癌前切除超低位吻合术得以普及在低位直肠癌切除术中较少使用小口径吻合器其主要原因是担心术后吻合口狭窄吻合不全而选择大口径吻合器又有损伤直肠残端造成撕裂而加大手术难度之虑本研究对我院普外科//年月至//0年月期间应用不同口径吻合器行直肠癌前切除超低位吻合术患者的临床资料进行了回顾性分析以探讨小口径022吻合器在超低位直肠癌术中运用的安全性IB中国普外基础与临床杂志//年月第B卷第期K34L6F34M4N6FON9,PJF;B,QJ;,QJR;//资料与方法J入选和剔除标准本研究病例入选标准年龄I/B/岁病理证实为腺癌超低位直肠癌肿瘤下缘距齿状线;/IH2肿瘤未浸润周围组织剔除标准因急性肠梗阻穿孔或出血行急诊手术者有远处转移者J’研究对象根据上述入选和剔除标准’本研究共选取//年月至//0年月期间在我院普外科行超低位直肠癌根治性保肛手术患者/例’根据其使用的管状吻合器强生公司生产口径的不同分为组22组和022组’每组各/例组患者的一般情况见表’由表提示组患者一般情况比较差异无统计学意义L/;/I’具有可比性全部患者手术切除的标本均经病理检查’其切缘显微镜下阴性/例患者术后均获随访’随访时间为个月’中位时间为个月表’组患者一般资料比较\42B;5A20,6A2,322,O908A\一般资料M4N6FW6S622组229NJO022组0229NJO值R6FOL值LR6FO性别例VH6男6F/;/0/;BI女_26FB年龄岁’VWAU9G6N’VWAI;M;I0;/M;/;/;BBB0‘Q分期例‘QS69H6I’///;/B0;////I病理类型例56SKJFJ93H6FSGH6低分化腺癌5JJNFGW3ZN4S36SW6W4JH6NH34J26黏液腺癌OH34JO6W4JEH6NH34J26/;//B/;0印戒细胞癌394SEN349HFH6NH34J26中高分化腺癌3WWF64WFEW3ZZN4S36SW6W4JH6NH34J26/肿瘤距齿状线距离例A3S64HZNJ2W4ES6SF34H6H20H2;II0/;IH2B确切概率法DV6HSNJ6T3F3SGJ手术方法/例患者的手术均由同一组固定且经验丰富的胃肠道肿瘤专科医生完成术前行常规肠道准备患者取截石位’下腹正中绕脐切口’逐层切开腹壁并保护切口游离乙状结肠及其系膜’常规施行肠系膜下动脉高位结扎’保留乙状结肠部分血管弓’按照全直肠系膜切除SJS6F2JNHS6FVH33J4’‘D原则’锐性分离直肠至盆膈肌筋膜’后方切断直肠骶骨筋膜’前壁在A4J4R3F3N筋膜间隙分离’两侧切断直肠侧韧带检查肛提肌有无肿瘤浸润’清除远端直肠周围脂肪组织此时先行扩肛’扩至肛门可容纳指’再置入凯途弧形切割吻合器’距肿瘤远端;IH2处离断闭合直肠于肿瘤近端IH2左右横断乙状结肠’近端结肠置入吻合器抵钉座’荷包缝合结扎经肛门置入22或022强生管状吻合器’旋转旋钮’以伸出穿刺头与近端相接’靠拢吻合器两端’判断吻合口无张力后击发完成双吻合行液气试验确定吻合口有无渗漏’手指经肛检查吻合口是否完整’若有渗漏或直肠残段撕裂’手工经肛加固缝合仔细检查吻合口有无出血取下吻合器切除的肠壁部分检查是否为整圈重建盆底’术毕手术切缘术中冰冻病理检查均为阴性骶前常规放置引流管全组病例未行预防性结肠造口J统计学方法使用5;/统计软件进行数据统计分析’计量资料以均数M标准差VWA表示’采用检验计数资料采用检验或确切概率法检验水准//;/I’结果入组的/例患者均手术成功’无术中术后死亡病例22组与022组的手术时间差异无统计学意义L/;022组术中单纯吻合花费时间从肿瘤肠管切除后到吻合结束或吻合口加固结束’其中包括液气试验所需时间明显长于022组L/;/I术中因吻合器损伤远端直肠残端造成吻合不良而需行吻合口修补者22组例’022组例’组比较差异有统计学意义L/;//组患者在术中出血量’吻合口距齿状线距离’住院时间’术后吻合口漏吻合口出血吻合口狭窄及吻合口复发方面的差异均无统计学意义L/;/I’见表组患者均无大便失禁及远处转移病例发生B中国普外基础与临床杂志//年月第B卷第期K34L6F34M4N6FON9,PJF;B,QJ;,QJR;//表’’组患者术中及术后情况比较\42B;’5A20,6A2,28380,92,3260A02,\指标’4WV22组229NJO022组0229NJO值R6FOL值LR6FO手术时间234VWA7N6S3J4S32234VWAB;/M;;/M;B;//;0吻合时间234VWAU46SJ2J3S32234VWA0;/M;;/M;B;/;/I术中出血量2FVWAFJJWFJ34JNE6S3J42FVWA/0;/MB;0;/MB;I/;/;I/吻合口距齿状线距离例A3S64HZNJ2W4SE6SF34H6H2/;/;0H2/行吻合口修补例U46SJ2JS3HNSJNH6B;0I/;//住院时间WVWA149SKJZS6GWVWA;BM;B;BM;0;B0/;/B吻合口漏例U46SJ2JS3HF669H6/;;////吻合口出血例U46SJ2JS3HTFWE349H6/;I/I;////吻合口狭窄例U46SJ2JS3HS4JESJ236H6/;I/I;////吻合口复发例U46SJ2JS3HNHONNE4HH6/;;////确切概率法DV6HSNJ6T3F3SG讨论随着对直肠癌研究的深入肿瘤下切缘的安全距离由传统观念的IH2降到H2更有报道认为由于直肠癌主要向直肠系膜内转移盆底肌’肛旁很少受侵犯肿瘤复发的主要部位是吻合口旁的组织而吻合口复发甚少‘D手术时肿瘤的下缘可适当缩短为H2甚至H2同时随着吻合器的发展及‘D在临床的成功应用使下段直肠癌保肛率明显提高而局部复发率下降I我院直肠癌手术中常规选用22强生管状吻合器行直肠乙状结肠吻合在中高位直肠癌手术中使用较顺利但在超低位病例使用过程中容易损伤远端直肠残端而造成吻合困难的情况我们分析可能的原因是超低位直肠肿瘤切除后直肠残端与肛管距离近此处直肠管径较中上段窄患者直肠残腔容积小难以容纳大口径吻合器容易造成直肠残端闭合线或管腔撕裂术中往往需行吻合口修补使用大口径吻合器需扩肛更充分但因操作空间小可能会增加手术难度另外若发生吻合口吻合不全或出血需加针修补从而使吻合时间延长直肠残端撕裂修补后管腔又再变窄再加局部残留线结可加大术后炎症反应有进一步增加吻合口处狭窄的可能本组病例中22组有/例行吻合口修补而022组仅/例行吻合口修补其差异有统计学意义L/;//且22组的吻合时间明显长于022组L/;/IJ吻合器与吻合口狭窄对于吻合器的选择应根据患者的具体情况选择适当型号的吻合器有利于避免术后吻合口漏及吻合口狭窄的发生MN3ZZ4等提出应根据肠管的口径和肠壁厚度选择适宜的闭合器和吻合器行直肠乙状结肠吻合可选择22’22或022吻合器反对使用I22吻合器认为I22吻合器因口径过于狭小术后容易发生吻合口狭窄发生吻合口狭窄的主要原因是术后吻合口漏或吻合口局部炎症吻合口周围组织清除不够因其慢性炎症形成瘢痕’组织增生吻合口纤维组织过度增生B在行低位直肠吻合选择吻合器时我们也是选择22’22或022吻合器因022吻合器型号较适中吻合更方便快捷可克服低位直肠残端空间容积狭小问题同时并不会造成吻合口狭窄因此我们倾向运用022吻合器行吻合本组资料中有例术后发生吻合口狭窄22组和022组各例其差异无统计学意义L/;/I且该例吻合口狭窄均为吻合口漏愈合所致因此我们认为如不出现吻合口漏或吻合口瘢痕愈合选用022吻合器不是引起吻合口狭窄的原因J’吻合器与吻合口漏若选择的吻合器型号偏大经肛门插入或拔出吻合器时易损伤远端直肠若选择I22吻合器因其钉仓容积小吻合时容易导致吻合口崩裂同时也会出现远侧直肠断端闭合后的残角此处是吻合后最易发生漏的部位很多吻合口漏或破裂常发生于此E/所以选择吻合器型号要适中吻合口漏的发生还与以下因素有关术中肠脂垂清除过多’吻合口张力过大等因素可引起吻合口局部血运不良直肠癌前切除创面较大术后骶前空虚容易积血’积液影响吻合口愈合直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容物积聚吻合口漏发生率各家报道不一约;EB本组资料中发生吻合口漏I例22组例022组例其BB中国普外基础与临床杂志//年月第B卷第期K34L6F34M4N6FON9,PJF;B,QJ;,QJR;//差异无统计学意义L/;/I均经保守治疗而愈J吻合器与吻合口出血等吻合口出血报道较少见选择吻合器口径过大用力粗暴损伤或过小导致吻合口崩裂均有可能造成吻合口出血另外其发生原因还与结肠直肠两端系膜和脂肪垂未作适当清除调节间隙指示针未达到绿色安全区域内等有关肿瘤的复发E’及排便功能的恢复I’与吻合器的选择无直接关系低位直肠癌保肛治疗大大提高了患者的生存质量消去了患者对患上直肠癌就需挖肛带造瘘袋进而抵制手术的恐惧心理在本研究中我们对选择22或022吻合器行直肠E结肠超低位吻合患者的资料进行对比分析其结果提示避免直肠吻合口狭窄并不是选择大口径吻合器就可减少狭窄主要由吻合口漏局部炎症形成瘢痕造成因此我们认为选择022管状吻合器行直肠E结肠超低位吻合较适合肠管的口径容积可使手术操作简单化但其效果需进一步积累更多的样本量予以分析参考文献’郁宝铭;结直肠癌外科治疗的现状和展望L’;中国普外基础与临床杂志//I0E;’86FWL6N64J36QA;OFSJZN6W3H6FON9NGZJNNHS6FH64HNL’;JNFWLON900IEIB;’U4WNJF61JDF3_;UW4JH6NH32J26JZSKFJNSK3NWJZSKNHSO2ON93H6FGSN6SW3SK6/EW3S6FHF6N64HNF32346NGNOFS34IQ76S34SL’;ON974HJF//BEI;’633J4DR64APFWL;DONJ64SN36F3SKSJS6F2JENHS6FVH33J4L’;234ON974HJF///0I/EIB;I’3F349T6H6NNJ45A4S7_;1JH6FNHONN4H6ZSNHON6S3RNHS3J4JZH64HNJZSKNHSO23SKJOSSJS6F2JENHS6FVH33J4L’;A3JFJ4HSO2//BEW3HO3J4E;’MN3ZZ4_A439KSANK3S6NL;‘KWJOTFS6F349SHK43EOZJNFJ64SN3JNNHS3J4;OFS2JW3EZ3H6S3J464WJTNR6S3J4L’;U44ON900/BIEBIW3HO3J4BIEBI;B’QT64UQG966NW1O4W7;7OSHJ264WF6SZO4HS3J46FNOFS6ZSN646SJ2JS3HF669ZJFJ3492JENHS6FVH33J4ZJNNHS6FH64HNL’;NLON9////E/;’6SJ86W686463‘;JW3Z3WWJOTFES6F349SHK43EO34FJ64SN3JNNHS3J4ZJNFJNNHS6FH6NH34J2L’;ON9‘JW6G///E;0’U6J‘O64J8Q662ON6L;YJZ626SSNOSONSJF32346SWJ96N34WJOTFES6FW64WSN3FES6EFW646SJ2JL’;A3JFJ4HSO2//IBE0;/’JO246KO4_‘3J448;AJ96NZJN26S3J46ZSNWJOTFES6FWFJ64SN3JNNHS3J466N3Z6HSJNZJN646SJ2JS3HW3NOS3J4L’;A3JFJ4HSO2///IEII;’GFGL‘3R343238163S344;3Z6HSJNZJN646SJE2JS3HF6696ZSNFZSE3WWHJFJNHS6FNHS3J43SKNHS6F646SJ2J3L’;A3JFJ4HSO2//IIE/;’86FWL8OT64WDG6FA;‘K2JNHSO234NHES6FH64HNON9NGCSKHFOSJFR3HNHONN4HL’;NLON900/E;’5SN‘JF466NU6N3J44U;3Z6HSJNZJN646SJ2JS3HZ63FON6ZSNSJS6F2JNHS6FVH33J4JZNHS6FH64HNL’;NLON9//I0E;’ASNGL6NSKONUAFN3R3N1;YJZSKH3NEHOF6NS6FN34///HJ4HOS3RHJFJNHS6F646SJ2JVEN34HJZJ4ON93H6FS62L’;ON9NG00IB/EI;I’汪建平吴小剑宋新明等;不同时期低位直肠癌根治手术保肛率的变化及其因素分析L’;中华胃肠外科杂志//0/BE/;’李东华郁宝铭郑民华等;低位前切除术后吻合口瘘的探讨L’;中华胃肠外科杂志///E;B’刘萌华;低位直肠癌吻合口瘘和直肠阴道瘘的预防与处理L’;中国实用外科杂志//BBEI/;’U96T6DU;AJNHS6F6KJOSWON34964SN3JNNHS3J4NR4SFJH6FSO2JNNHONN4HL’;A3JFJ4HSO2//B0E0;0’‘J64WN6LL3F44GLO3A;5N6HS3H6N62ESNZJNSK2646924SJZNHS6FH64HNNR3WL’;A3JFJ4HSO2//IE;/’‘N3Y4‘6Q9JF7;’NHS6F6KJOS4H6NG3464SN3JNNHS3J4ZJNNHS6FH64HNUNJHS3RHF343H6FSOWGL’;JNFWLON9///E;’6W66NOS686463‘;’NN396S3J4RJFO2WESN234SKZZ3H6HGJZNHS6F6KJOSL’;A3JFJ4HESO2//B/B/EB/;’_OO4696C8396K34J‘6432ON6;QSHKE43EOZJNNHS6FW3R33J434F66NJHJ3H64SN3JNNHS3J4EE3SKR3WJL’;JNFWLON9//0/0IE//;’郑斌;中低位直肠癌‘D并双吻合器吻合术后吻合口效果观察L’;中国普外基础与临床杂志//0E;’83W6LCJK3ZOJ3‘‘JJNJ‘;J26N3J4JZFJ49ESN2ZO4HS3J46FNOFSJZHJFJ43HLEJOHK64WSN639KS646SJE2J36ZSNFJ64SN3JNNHS3J4ZJNNHS6FH64HN6Z3REG6NZJFJEOL’;A3JFJ4HSO2//B/IBEII;I’NS694JF_‘NJOT6S816ON4S;1J49ESN2ZO4HES3J46FNOFS6ZSNK34HSNE6R349NHS3J4ZJNNHS6FH64HNL’;M6SNJ4SNJFF343JF//IIEI0;//E/E/收稿//E/0E第二次修回本文编辑李缨来,B,中国普外基础与临床杂志//年月第B卷第期K34L6F34M4N6FON9,PJF;B,QJ;,QJR;//
编号:201312191601387700    类型:共享资源    大小:121.43KB    格式:PDF    上传时间:2013-12-19
  
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