超低位直肠癌保肛术中使用小口径吻合器的临床研究.pdf

!文章编号!#$%&#!$!$!#C$&论著超低位直肠癌保肛术中使用小口径吻合器的临床研究李智!袁龙!徐本玲!万相斌!韩广森!摘要目的探讨超低位直肠癌前切除术中应用小口径吻合器的安全性及优势!方法回顾性分析)/年月至)/0年月期间我院普外科收治的/例超低位直肠癌患者的临床资料均按D原则行直肠癌双吻合器法前切除术!分别使用#22口径吻合器和)022口径吻合器进行吻合每组各#/例对比分析)组患者术中#术后及预后情况!结果#22口径吻合器组术中单纯吻合时间为$0；/m#；#%234)022口径吻合器组为$；/m)；%234)组比较差异有统计学意义$L:/；/)I%&术中因损伤致吻合不良而需行吻合口修补者#22口径吻合器组例)022口径吻合器组)例)组比较差异有统计学意义$L:/；/#/%&)组的总手术时间术后吻合口漏#狭窄#出血#复发#大便失禁的发生情况及住院时间差异均无统计学意义$L#/；/I%!结论在超低位直肠癌前切除术中使用)022口径吻合器可以降低手术难度缩短术中吻合口的吻合时间但不增加术后吻合口狭窄及其他并发症的发生!关键词直肠肿瘤&吻合器&肛门&外科手术!中图分类号!IB；%!文献标识码U；-,-:2；?+=+20:K.6752；2；-B+07*2A；+0)AA；F-,9-,),*+0-.0?+=+:*-.,.6P；*02LN.O?+:*2；2,:+0O-*K),2；7AK-,:*+0/0+=+012*-.,O.M0+!Z/,(O712!_/!13$+12!*,(_+#123+1!&,()5#123A!1!9!:!；#4!17=)!1!4#$6542!48?0!&!1#1?574&7A；+#$M0!12C075FHHHS%0+1#%744!A；71B+12,5074O.M0+3#+$+C0+8+A0!12!8#0779E7R6FO6SSK=6ZSG64W6=H4W64HGJZ=26FH6F3TN=S6?FN6?F3H6S3J4ZJN64SN3JNN=HS3J434OFSN6EFJNHS6FH64HN3SK646F=?K34HSN?N=NR6S3J4；I+*K.3=UNSNJ=?HS3R646FG=3=JZSKW6S6JZ/H6=JZOFSN6EFJNHS6FH64HNSN6SWTG64SN3JNN=HS3J43SK646F=?K34HSN?N=NR6S3J4TGWJOTF=S6?F349SHK43eO6HHJNW349SJD?N34H3?FTS4LO4)/64WLO4)/0NO4WNS64；K/?6S34S=NW3ER3WW34SJSJ9NJO?=6HK9NJO?34HFOWW#/H6=；749NJO?6WJ?SW#22=S6?FN64W64JSKN9NJO?6WJ?SW)022=S6?FN64WSK4SK?NJZ3F=JZ2W3EJ?N6S3J4?J=SEJ?N6S3J464W?NJ94J=3=N6=W；?+=8；*=32JZ=32?F646=SJ2J=34J?N6S3J46=$0；/m#；#%23434#22=S6?FN9NJO?64W$；/m)；%23434)022=S6?FN9NJO?64WSKN6=3943Z3H64SW3ZZN4HTS4SK2$L:/；/)I%；KNNH6=4WWSJTNE=SJNWTH6O=JZF=3J4WON349J?N6S3J4JNWG=E646=SJ2J=3=34#22=S6?FN9NJO?K3F)H6=34)022=S6?FN9NJO?SKN6=3943Z3H64SW3ZZN4HTS4SK2$L:/；/#/%；QJ=3943Z3H64SW3ZZN4H=NJT=NRWTES4SKSJ9NJO?=34SN2=JZSKS32ZJNJ?N6S3J4F6TFW349=S4J=3=646=SJ2JS3HNHONN4H64WZH6F34HJ4S344H6ZSNJ?N6S3J4JNF49SKJZ=S6G；.,:；8=-.,K6?F3H6S3J4JZ)022=S6?FN4JSJ4FGH64=KJNSE4S32ZJN646=SJ2J=64W=S?WJ4SKW9NJZW3ZZ3HOFSGTOS6F=JWJ=4*S34HN6=S4J=SJ23664WJSKNHJ2E?F3H6S3J4=；(S+FO.03=)!HS6F4J?F6=2&S6?FN&U4O=&ON93H6F?NJHWON=我国结直肠癌发病率近年来迅速增加已居恶性肿瘤的第*#I位甚至在部分城市高居恶性肿瘤的第)位+%,!在低位直肠癌的外科治疗中最大的进展之一就是吻合器的使用特别是%0+/年以后双吻合器$A&%及三吻合器技术的应用不仅减轻了外科医生!作者单位!河南省肿瘤医院普外科$郑州*I/#%!通讯作者李智DE263FF3K3G3=K49%G6KJJ；HJ2；H4!作者简介李智$%0B)年C%男河南省原阳县人博士副主任医师主要从事胃肠道肿瘤研究!的工作强度提高了效率更为重要的是使直肠癌前切除超低位吻合术得以普及!在低位直肠癌切除术中较少使用小口径吻合器其主要原因是担心术后吻合口狭窄#吻合不全&而选择大口径吻合器又有损伤直肠残端#造成撕裂而加大手术难度之虑!本研究对我院普外科)/年月至)/0年月期间应用不同口径吻合器行直肠癌前切除超低位吻合术患者的临床资料进行了回顾性分析以探讨小口径$)022%吻合器在超低位直肠癌术中运用的安全性!-IB%-中国普外基础与临床杂志)/%/年%月第%B卷第%期$K34L(6=$F34M4N6F&ON9，PJF；%B，QJ；%，QJR；)/%/!资料与方法!J!入选和剔除标准本研究病例入选标准!年龄I/*B/岁病理证实为腺癌超低位直肠癌#肿瘤下缘距齿状线)；/*IH2$肿瘤未浸润周围组织%剔除标准!因急性肠梗阻&穿孔或出血行急诊手术者有远处转移者%!J研究对象根据上述入选和剔除标准本研究共选取)/年月至)/0年月期间在我院普外科行超低位直肠癌根治性保肛手术患者/例根据其使用的管状吻合器#强生公司生产$口径的不同分为)组!#22组和)022组每组各#/例%)组患者的一般情况见表%由表%提示)组患者一般情况比较差异无统计学意义#L#/；/I$具有可比性%全部患者手术切除的标本均经病理检查其切缘显微镜下阴性%/例患者术后均获随访随访时间为*+个月中位时间为#)个月%表!组患者一般资料比较!(42B；+!.5A20-=.,.6A2*-+,*=#32*2-,*O.90.8A=!(一般资料M4N6FW6S6#22组#229NJO?)022组)0229NJO?()值()R6FOL值LR6FO性别#例$&V#H6=$男#6F$)#)/；/+0/；BI女#_26F$B+年龄#岁)VWA$U9#G6N)VWA$I+；*m+；%I0；/m+；#/；)+#*/；BBB0Q分期#例$Q&S69#H6=$&I*)/)/；/B0!%；/(I病理类型#例$56SKJFJ93H6FSG?#H6=$低分化腺癌5JJNFGW3ZN4S36SW6W4JH6NH34J26+黏液腺癌OH34JO=6W4JEH6NH34J26)/；/#/B!/；0#%印戒细胞癌&394SEN349HFH6NH34J26)中高分化腺癌3WWF64WFEW3ZZN4S36SW6W4JH6NH34J26%+)/肿瘤距齿状线距离#例$A3=S64HZNJ2W4ES6SF34#H6=$)*#H20#*H2%#%*%；I)I0/；*#*IH2%B!确切概率法!DV6HS?NJ?6T3F3SG!J(手术方法/例患者的手术均由同一组固定且经验丰富的胃肠道肿瘤专科医生完成%术前行常规肠道准备%患者取截石位下腹正中绕脐切口逐层切开腹壁并保护切口%游离乙状结肠及其系膜常规施行肠系膜下动脉高位结扎保留乙状结肠部分血管弓按照全直肠系膜切除#SJS6F2=JNHS6FVH3=3J4D$原则锐性分离直肠至盆膈肌筋膜后方切断直肠骶骨筋膜前壁在A4J4R3F3N=筋膜间隙分离两侧切断直肠侧韧带%检查肛提肌有无肿瘤浸润清除远端直肠周围脂肪组织%此时先行扩肛扩至肛门可容纳*指再置入凯途弧形切割吻合器距肿瘤远端)*#；IH2处离断闭合直肠%于肿瘤近端%IH2左右横断乙状结肠近端结肠置入吻合器抵钉座荷包缝合结扎经肛门置入#22或)022强生管状吻合器旋转旋钮以伸出穿刺头与近端相接靠拢吻合器两端判断吻合口无张力后击发完成双吻合%行液气试验确定吻合口有无渗漏手指经肛检查吻合口是否完整若有渗漏或直肠残段撕裂手工经肛加固缝合仔细检查吻合口有无出血%取下吻合器切除的肠壁部分检查是否为整圈%重建盆底术毕%手术切缘术中冰冻病理检查均为阴性%骶前常规放置引流管%全组病例未行预防性结肠造口%!J&统计学方法使用&5&%#；/统计软件进行数据统计分析计量资料以均数m标准差#)VWA$表示采用检验计数资料采用)检验或确切概率法%检验水准/:/；/I%结果入组的/例患者均手术成功无术中&术后死亡病例%#22组与)022组的手术时间差异无统计学意义#L:/；#%*0$#22组术中单纯吻合花费时间#从肿瘤肠管切除后到吻合结束或吻合口加固结束其中包括液气试验所需时间$明显长于)022组#L:/；/)I$%术中因吻合器损伤远端直肠残端造成吻合不良而需行吻合口修补者#22组例)022组)例)组比较差异有统计学意义#L:/；/#/%$%)组患者在术中出血量吻合口距齿状线距离住院时间术后吻合口漏&吻合口出血&吻合口狭窄及吻合口复发方面的差异均无统计学意义#L#/；/I$见表)%)组患者均无大便失禁及远处转移病例发生%)B%)中国普外基础与临床杂志)/%/年%月第%B卷第%期$K34L(6=$F34M4N6F&ON9，PJF；%B，QJ；%，QJR；)/%/表组患者术中及术后情况比较!(42B；+.5A20-=.,.6A2*-+,*=#=*2*8=380-,92,326*+0.A+02*-.,!(指标4WV#22组#229NJO?)022组)0229NJO?!)值!)R6FOL值LR6FO手术时间234#(VWA$7?N6S3J4S32234#)VWA$B+；/m*)；+；/m*+；B%；/%#+/；#%*0吻合时间234#)VWA$U46=SJ2J=3=S32234#)VWA$0；/m#；#；/m)；B；+)*/；/)I术中出血量2F#(VWA$(FJJWFJ=34J?NE6S3J42F#)VWA$)/0；/mB%；0)%#；/mB；I/；)/；+)I/吻合口距齿状线距离例$A3=S64HZNJ2W4SE6SF34H6=$*#H2%/%*%；%/；)0%+$#H2)/%行吻合口修补例$U46=SJ2JS3HN=SJNH6=$)B；0I*)/；/#/%住院时间W#)VWA$149SKJZ=S6GW#)VWA$%；Bm)；*%B；Bm%；0%；B+0#/；/B+吻合口漏例$U46=SJ2JS3HF6H6=$#)/；#)#*!%；/吻合口出血例$U46=SJ2JS3HTFWE349H6=$%/；I/+I!%；/吻合口狭窄例$U46=SJ2JS3H=S4JE=SJ236H6=$%/；I/+I!%；/吻合口复发例$U46=SJ2JS3HNHONNE4HH6=$)%/；#+%*!%；/!确切概率法!DV6HS?NJ?6T3F3SG(讨论随着对直肠癌研究的深入#肿瘤下切缘的安全距离由传统观念的IH2降到)H2#更有报道%)&认为由于直肠癌主要向直肠系膜内转移#盆底肌肛旁很少受侵犯#肿瘤复发的主要部位是吻合口旁的组织#而吻合口复发甚少(D手术时肿瘤的下缘可适当缩短为)H2#甚至%H2%#&(同时#随着吻合器的发展及D在临床的成功应用#使下段直肠癌保肛率明显提高而局部复发率下降%*#I&(我院直肠癌手术中常规选用#22强生管状吻合器行直肠乙状结肠吻合#在中高位直肠癌手术中使用较顺利#但在超低位病例使用过程中容易损伤远端直肠残端而造成吻合困难的情况(我们分析可能的原因是)!超低位直肠肿瘤切除后直肠残端与肛管距离近#此处直肠管径较中上段窄#患者直肠残腔容积小#难以容纳大口径吻合器#容易造成直肠残端闭合线或管腔撕裂#术中往往需行吻合口修补(使用大口径吻合器#需扩肛更充分#但因操作空间小#可能会增加手术难度*另外#若发生吻合口吻合不全或出血需加针修补#从而使吻合时间延长(#直肠残端撕裂修补后#管腔又再变窄#再加局部残留线结可加大术后炎症反应#有进一步增加吻合口处狭窄的可能(本组病例中#22组有!#/例行吻合口修补#而)022组仅)!#/例行吻合口修补#其差异有统计学意义L:/；/#/%$*且#22组的吻合时间明显长于)022组L:/；/)I$(J!吻合器与吻合口狭窄对于吻合器的选择应根据患者的具体情况#选择适当型号的吻合器有利于避免术后吻合口漏及吻合口狭窄的发生(MN3ZZ4等%&提出应根据肠管的口径和肠壁厚度选择适宜的闭合器和吻合器#行直肠乙状结肠吻合可选择#22#%22或)022吻合器#反对使用)I22吻合器#认为)I22吻合器因口径过于狭小#术后容易发生吻合口狭窄(发生吻合口狭窄的主要原因是)术后吻合口漏或吻合口局部炎症*吻合口周围组织清除不够#因其慢性炎症形成瘢痕组织增生*吻合口纤维组织过度增生%B&(在行低位直肠吻合选择吻合器时我们也是选择#22#%22或)022吻合器#因)022吻合器型号较适中#吻合更方便快捷#可克服低位直肠残端空间容积狭小问题#同时并不会造成吻合口狭窄#因此我们倾向运用)022吻合器行吻合(本组资料中有)例术后发生吻合口狭窄#22组和)022组各%例#其差异无统计学意义L#/；/I$#且该)例吻合口狭窄均为吻合口漏愈合所致(因此我们认为#如不出现吻合口漏或吻合口瘢痕愈合#选用)022吻合器不是引起吻合口狭窄的原因(J吻合器与吻合口漏若选择的吻合器型号偏大#经肛门插入或拔出吻合器时易损伤远端直肠*若选择)I22吻合器因其钉仓容积小#吻合时容易导致吻合口崩裂#同时也会出现远侧直肠断端闭合后的残角#此处是吻合后最易发生漏的部位#很多吻合口漏或破裂常发生于此%+E%/&(所以选择吻合器型号要适中(吻合口漏的发生还与以下因素有关)!术中肠脂垂清除过多吻合口张力过大等因素可引起吻合口局部血运不良*直肠癌前切除创面较大#术后骶前空虚#容易积血积液#影响吻合口愈合*#直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容物积聚(吻合口漏发生率各家报道不一#约%；#!*)!%E%B&(本组资料中发生吻合口漏I例#22组#例#)022组)例#其+BB%+中国普外基础与临床杂志)/%/年%月第%B卷第%期$K34L(6=$F34M4N6F&ON9，PJF；%B，QJ；%，QJR；)/%/差异无统计学意义!L#/；/I#均经保守治疗而愈$(J(吻合器与吻合口出血等吻合口出血报道较少见#选择吻合器口径过大%用力粗暴损伤或过小导致吻合口崩裂均有可能造成吻合口出血$另外#其发生原因还与结肠直肠两端系膜和脂肪垂未作适当清除%调节间隙指示针未达到绿色安全区域内等有关$肿瘤的复发&%+E)#及排便功能的恢复&)*#)I与吻合器的选择无直接关系$低位直肠癌保肛治疗大大提高了患者的生存质量#消去了患者对患上直肠癌就需挖肛%带造瘘袋#进而抵制手术的恐惧心理$在本研究中我们对选择#22或)022吻合器行直肠E结肠超低位吻合患者的资料进行对比分析#其结果提示避免直肠吻合口狭窄#并不是选择大口径吻合器就可减少#狭窄主要由吻合口漏%局部炎症形成瘢痕造成$因此我们认为#选择)022管状吻合器行直肠E结肠超低位吻合较适合肠管的口径容积#可使手术操作简单化$但其效果需进一步积累更多的样本量予以分析$&参考文献&%郁宝铭；结直肠癌外科治疗的现状和展望&L；中国普外基础与临床杂志#)/+(%I!0)#%E#；&)86FW!L#6N64j36QA；!=OFS=JZN6W3H6F=ON9NGZJNNHS6FH64HN&L；-JNFWL&ON9#%00)(%!I)+*+E+IB；&#U4WNJF6
JD#(F3_#!#$；UW4JH6NH32J26JZSKFJNSK3NWJZSKNHSO2=ON93H6FGSN6SW3SK6$%/EW3=S6FHF6N64H)?NF32346NGN=OFS=34#IQ7?6S34S=&L；&ON974HJF#)/%(+!B)%E%I；&*6?3?3j4D#R64APFW$L；DONJ?64SN36F=3SKSJS6F2=JENHS6FVH3=3J4&L；&234&ON974HJF#)/(%0!*)#I/E#IB；&I3F349T6H4S7_；1JH6FNHONN4H6ZSNHON6S3RN=HS3J4JZH64HNJZSKNHSO23SKJOSSJS6F2=JENHS6FVH3=3J4&L；A3=$JFJ4!HSO2#)/%(*!*)*B#E*+#(W3=HO=3J4*+#E*+；&MN3ZZ4_A#439KS$A&N#-K3S6NL#!#$；KWJOTF=S6?F349SHK43eOZJNFJ64SN3JNN=HS3J4；!=OFS=#2JW3EZ3H6S3J4=#64WJT=NR6S3J4&L；U44&ON9#%00/()%!)B*IEBI%(W3=HO=3J4BI%EBI)；&BQ=T64U#QG966NW#1O4W7$；7OSHJ264WF6SZO4HS3J46FN=OFS=6ZSN646=SJ2JS3HF6ZJFJ3492=JENHS6FVH3=3J4ZJNNHS6FH64HN&L；(NL&ON9#)/%(+!#)*/E*/*；&+&6SJ8#6W6#86463#!#$；JW3Z3WWJOTFE=S6?F349SHK43eO34FJ64SN3JNN=HS3J4ZJNFJNNHS6FH6NH34J2&L；&ON9JW6G#)/(#!%)#/E#；&0U=6J#O64J8#Q6JZ626SSN=OSONSJF32346SWJ96N=34WJOTFE=S6?FW64WSN3?FE=S6E?FW646=SJ2J=&L；A3=$JFJ4!HSO2#)/)(*I!%)%#BE%#0；&%/!JO24!#!6KO=4_#-3j448#!#$；*AJ96N+ZJN26S3J46ZSNWJOTFE=S6?FWFJ64SN3JNN=HS3J46=6N3=HSO2#)/(*#!*)I)EI)I；&%gFgL#3R343238#163S344&；!3=66ZSNFZSE=3WWHJFJNHS6FN=HS3J43SKNHS6F646=SJ2J=3=&L；A3=$JFJ4!HSO2#)/#(*!I)I#E/；&%)86FW!L#8O=T64WD#!G6F!A；K2=JNHSO234NHES6FH64HN=ON9NGCSKHFOSJ?FR3HNHONN4H？&L；(NL&ON9#%0+)(0!%/)%#E%；&%#5SN=$#JF466N!U#6N3j44$U#!#$；!3=6ZSNSJS6F2=JNHS6FVH3=3J4JZNHS6FH64HN&L；(NL&ON9#)/I(0)!)%E)%；&%*ASNG!L#6NSKO=NU#AFN3R3N1#!#$；Y=JZSKH3NEHOF6N=S6?FN34%/HJ4=HOS3RHJFJNHS6F646=SJ2J=)VE?N34HJZJ4=ON93H6FS62&L；&ON9NG#%00I(%B!)%*/E%*I；&%I汪建平#吴小剑#宋新明#等；不同时期低位直肠癌根治手术保肛率的变化及其因素分析&L；中华胃肠外科杂志#)/(0!)%/BE%/；&%李东华#郁宝铭#郑民华#等；低位前切除术后吻合口瘘的探讨&L；中华胃肠外科杂志#)/(#!*)*#E)*；&%B刘萌华；低位直肠癌吻合口瘘和直肠阴道瘘的预防与处理&L；中国实用外科杂志#)/B()B!)*+E*I/；&%+U96T6DU；AJ=NHS6F6=KJOSWON34964SN3JNN=HS3J4?NR4SFJH6FSO2JNNHONN