胆囊癌的中医药治疗.doc

胆囊癌的中医药治疗朱培庭章学林上海中医药大学附属龙华医院（中国200032）中图分类号：R273文献标识码：A文章编号：18180086（2008）02胆囊癌既往并不多见，近年来有增多加趋势，目前国内未见大规模临床流行病学资料，散在资料报道显示，其发生率约占全部癌肿的0.75-1.2%，50岁以上的女性患者较多，女与男之比为3：1，是胆道系统常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道肿瘤中居第五位。胆囊癌的病因尚不十分清楚，多数人认为是综合因素引起，与饮食、细菌感染、寄生虫、胆囊乳头状瘤有一定关系。结石等机械刺激，炎症，胆固醇代谢异常和胆汁的刺激作用，使粘膜慢性炎症、不典型增生、继而发生癌变。胆囊癌病人同时有胆囊结石者可达7096.9%，而在胆囊结石病人中演变为胆囊癌者可达3%14%，其发病率较无结石者显著升高。某些化学物品可能诱发癌变，但证据尚不充分。本病恶性程度高，生长迅速，易发生早期转移。由于胆囊的特殊解剖结构与位置，胆囊壁有较丰富的淋巴管，故癌灶常浸润或转移到肝脏、肝内外胆管、门静脉。晚期多发生远处转移，可转移到骨和肺等组织和器官。胆囊癌早期大多无症状，更缺乏典型特异性表现，很难同慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等良性胆囊疾病相鉴别，就诊时多属中晚期，术前确诊率在20以下，实际切除率极低；胆囊癌对放、化疗均欠敏感；介入治疗难以精准定位。现阶段本病预后恶劣。因此，胆囊癌求治于中医者甚多，中医药有时成为本病的主要治疗手段。我们近年诊治了不少胆囊癌患者，取得了一定的疗效，积累了一些经验，兹介绍于下。限于特定的历史原因，中医对胆囊癌缺乏系统认识，甚至无固定命名，但并不代表中医不能诊治本病。根据本病的临床主要症状及体征，古代中医典籍记载中的“癥瘕”、“胁痛”、“黄疸”及“腹痛”等疾病与本病类似。我们认为，在本病的不同阶段，可分别参照黄疸、胁痛、癥瘕、虚劳、痞块等病证进行辨证治疗。中医认为，胆与肝互为表里，秉春木之气，其性刚阳，内藏精汁，又为奇恒之腑，扼守消化要冲，其病多因郁化火，灼津为痰，结而成疾；七情内伤日久，肝气郁结不解，饮食不节乃是引发胆囊癌的主要病因。与胆囊癌发病密切相关的主要脏腑为肝、胆、脾、胃。肝主疏泄，胆为中清之府，胆汁源于肝、贮于胆囊、排出后可助消化，以通为顺，若七情内伤日久，肝气郁结不解，胆汁郁积，不通则痛，右胁下遂发胀痛或绞痛。气滞日久则发生血瘀，积结于胆而形成癌肿。若肝气郁结日久化火，或饮食失节，脾胃受损，寒湿不化，日久则湿热蕴结肝胆，多以黄疸症多见。湿热阻滞中焦，脾胃失和则有食欲减退，恶心呕吐等。脾主升清、运化；胃主降、受纳。脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。若饮食不节，寒湿不适，损伤脾胃，另一方面，肝气郁滞乘脾，日久亦将导致脾胃虚弱，则寒湿内阻于中焦，胆汁通降势必受阻。胆汁郁积日久，不通则痛，右胁下胀痛或绞痛。故胆囊癌病虽在胆囊，病机则与肝、脾、胃关系极为密切。部分病例基本无临床症状及体征，行胆囊切除术后意外诊断为“胆囊癌”，此类大多属于胆囊癌早期，基本处于无证可辨阶段，可辨病施治为主。由于胆囊癌病虽在胆囊，但与肝、脾、胃关系极为密切，临床诊治，每以疏肝利胆，健脾和胃为基本治法。可选用小柴胡汤、六君子汤等加减。在此基础上，可酌情加用白花蛇舌草、半枝莲、蚤休、土茯苓、八月札、山豆根、蛇莓、龙葵、雷公藤、藤梨根、水杨梅根、野葡萄根、虎杖、肿节风等经现代研究证实具有抗肿瘤作用的药物。中晚期病例，临床主要表现有右胁疼痛、身目尿黄、脘腹痞块。可伴有发热、腹水、呕吐、消瘦等症状，往往症状繁杂、轻重炯异、变幻莫测，临床难以驾驭。我们认为，此病变化虽多，但万变不离其中宗，只要抓住“胁痛”、“黄疸”、“癥积”三大主症，就能从简驭繁，正确施治。以胁痛为主者，多表现为右胁部隐痛或胀闷不适，服利胆止痛药物常无效，呈持续性钝痛；如肿瘤或其合并的胆石导致胆管阻塞或癌肿转移至肝脏及邻近器官时，则可发生“胆绞痛”或持续疼痛，局部拒按。晚期疼痛的性质表现多样，与良性病变所致的胆绞痛的区别在于，癌性右胁痛常随时间推移逐渐加重，患者的体型逐渐呈消瘦。辨证多属气滞血瘀。主要辨证要点有：平素情志抑郁或易怒右胁胀痛、刺痛或绞痛，牵及肩背；肝区可触及肿块，拒按；口苦食少；大便秘结；舌质暗红有瘀点或舌下静脉迂曲；舌苔薄黄；脉弦。治法：疏肝利胆，理气活血。可选用血府逐瘀汤加减，药用当归、柴胡、黄芩、枳壳、生地、白芍、陈皮、三棱、莪术、白花蛇舌草、麦芽、大黄、玄胡索等。以黄疸为主要表现者，多因癌肿逐渐增大，影响胆管正常排泄而发生黄疸。具体可表现为“阳黄”或“阴黄”。可与疼痛相伴，亦可以无痛性黄疸为首诊。辨证属湿热蕴结或脾虚湿阻。辨证要点有：皮肤巩膜发黄，口干口苦食少，恶心欲吐，尿黄，大便秘结，右胁下胀痛或胃脘胀闷，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清化湿热，利胆退黄。方用茵陈蒿汤加减，药选茵陈、大黄、茯苓、白术、猪苓、龙胆草、柴胡、泽泻、车前、木通、生地、当归、栀子、黄芩、甘草等。以癥积为主要表现者，多因怒气伤肝，忧思伤脾，致气血痰湿互结而成癥积。辨证要点有：右胁部或胃脘扪及肿块，质地坚硬，活动度差，按之疼痛。治当疏肝利胆，开郁散结，常用方有大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸加减，药可选用大黄、黄芪、桃仁、杏仁、白芍、生地、虻虫、水蛭、鳖甲、射干、黄芩、柴胡、干姜、芍药、桂枝、葶苈、厚朴、蛰虫、阿胶、蜂房、桃仁等。另外，可根据临床表现随证加减。热重加石膏、银花、板蓝根、连翘；便秘重用大黄，加芒硝、厚朴、莱菔子；疼痛加木香、川楝子、玄胡索、白芍；呕吐加半夏、竹茹、生姜、代赭石、杷叶、藿香、旋覆花、砂仁；便溏加苍术、苡米、扁豆、山药、石榴皮；瘀血加桃仁、红花、赤芍、归尾；食欲不振加藿香、佩兰、谷芽、麦芽、山楂、神曲、山药；腹胀加莱菔子、大腹皮、砂仁、沉香、厚朴、陈皮、木香。胆为六腑之一，“传化物而不藏，实而不能满”，“以通为顺”是其生理特点；“痛则不通，通则不痛”为其病理特点。因此，对于胆腑实质性占位性病变，通利胆腑是基本治则。我们临床多用大黄、厚朴、莱菔子、沉香曲等通腑降气之品，以保持每日大便一至二次为要。我们应用以上方法治疗胆囊癌虽取得了一定疗效，部分患者病情进展