颈椎病

颈椎病的护理 icu 金芳,有横突孔：关节突关节面呈水平面。钩椎关节：由钩椎体（第37颈椎体上面侧缘向上的突起）与上位椎体的前后唇缘相接形成。,概述,颈椎病是由于颈椎间盘退行性变，颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征，如颈肩及上肢的麻痛、肌肉萎缩、甚至发生四肢瘫痪。有人可表现为头晕、猝倒等，是最近20多年来才逐渐得到全面认识的疾病。,颈椎病的病因学,一、颈椎的退行性变二、发育性颈椎椎管狭窄三、慢性劳损四、颈椎的先天性畸形,（一）椎间盘变性（二）韧带-椎间盘间隙的出现与血肿形成（三）椎体边缘骨刺形成（四）颈椎其他部位的退变（五）椎管矢状径及容积减小颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素。,一、颈椎退行性变化的演化过程,早期阶段：椎间盘脱水变性及椎节松动阶段。 中期阶段：椎间盘变性，髓核突（脱）出阶段。 晚期阶段：骨刺形成（骨质增生）阶段。,二、相邻重要组织的继发性改变,1脊神经根 由于钩椎关节及椎体侧后缘之骨刺或关节不稳或突（脱）出之髓核（以侧后型为多）等，一旦形成长期压迫即有可能出现病变。2脊髓 其变化多较复杂，除了突出之髓核和骨赘直接对其形成压迫外，椎体间关节的前后滑动所造成的“嵌挟”，尤其是在伴有椎管狭窄甚至同时有黄韧带肥厚、内陷的病例，更易引起脊髓的病理改变。3椎动脉 在判定椎动脉的病理改变之前，必须对患者全身的血管状态加以了解，以除外由于全身血管硬化、粥状化所产生的局部表现。,颈椎病的临床表现,颈型,发病年龄 ：以青壮年者为多高发年龄段：3040岁 发病时间 ：除晨起时多见（与枕头较高或睡眠姿势不当有关）外，亦常常见于长时间低头工作或学习后。常见症状：主诉头颈肩疼痛等异常感觉并伴有相应的压痛点X线片：颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现,(1)压痛点 落枕者则见于肌肉损伤局部，以两侧肩胛内上方处为多见，急性期疼痛剧烈，压之常无法忍受。(2)肌肉痉挛 扭伤者则可触及伴有明显压痛之条索状肌束(3)对牵引试验反应 检查者用双手稍许用力将患者头颈部向上牵引起时，颈型者有症状消失或缓解感，落枕者则疼痛加剧。(4)对封闭疗法反应 用1%普鲁卡因5ml作痛点封闭，颈型者多无显效，扭伤者则症状立即消失或明显缓解。,与落枕的鉴别,神经根型,发病年龄：30-50岁临床表现：具有较典型的根性症状(麻木疼痛)且范围与颈脊神经所支配的区域相一致压头试验或臂丛牵拉试验阳性X线片：一般表现为椎节不稳（梯形变），颈椎生理曲线消失，椎间孔狭窄及钩椎增生等异常现象中的一种或数种。MR成像：椎间盘变性、髓核后突、甚至或突向根管椎管内且大多偏向患侧处病因不同X线平片所见各异，,(1)前斜角肌综合征或“胸廓出口综合征”：臂丛的远侧几根神经根，尤其T1神经根，可在胸廓出口处被挤压在前斜角肌和中斜角肌与第一肋之间。如有颈肋或纤维束带从颈椎，发出，则胸；神经根和锁骨下动脉将被提起而遭压迫。病人有前臂内侧疼痛和感觉消失(颈8或胸1皮区)，手部发凉、发白或发紫，桡动脉搏动减弱或消失等。从X线正位片可以见到颈，横突较长，或有颈肋。(2)肩痛和肩部疾患：下颈段椎间盘综合征常有肩痛、肩部肌肉痉挛、肩的外展活动受限等征象，因此须与肩部疾患鉴别，如肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎、肩周炎、同上肌撕裂等。但肩部疾患并无颈痛和阳性X线征象。如仍难于鉴别，可作颈交感神经节阻滞。如“凝肩”由颈椎病引起，则神经节阻滞后，肩即可活动自如。,脊髓型,高发年龄段：40-60岁 锥体束征：为脊髓型颈椎病之主要特点临床上多先从下肢无力、双腿发紧（如缚绑腿）及抬步沉重感等开始，渐而出现足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等症状 。反射障碍植物神经症状（以胃肠心血管泌尿系统为主）排便排尿功能障碍屈颈试验阳性 X线片：椎体后缘骨质增生椎管狭窄影象学证实存在脊髓压迫,(1)脊髓肿瘤：可有颈、肩、枕、臂、手部疼痛或感觉障碍，同侧上肢为下运动神经元损害，下肢为上运动神经元损害。 鉴别点： 从X线平片上可以看椎间孔增大，椎体或椎弓有破坏。 脊髓造影显示梗阻部呈倒杯状。(2)枕骨大孔区肿瘤： 鉴别点： 脊髓造影的梗阻较高，造影剂不能进入颅腔。 晚期可有脑压升高，出现眼底水肿等症状。,椎动脉型,高发年龄段：3040岁 临床表现：曾有猝倒发作并伴有颈性眩晕，偏头痛常因颈部突然旋转时诱发，耳鸣耳聋等迷路症状多伴有交感症状临床上以胃肠、心血管及呼吸症状为多。个别病例可出现Horner氏征。 旋颈试验阳性X线片：显节段性不稳定或钩椎增生及椎间孔狭小（斜位片）及椎骨畸形等异常手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)此型临床上症状复杂，诊断亦较困难，目前尚存在较大争议,交感神经型,高发年龄段：3045岁临床表现： 头晕、头痛、睡眠差、记忆力减退、注意力不易集中； 眼胀、视物不清；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等； 恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气等； 心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等； 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热。 x线片：有失稳或退变.椎动脉造影阴性,混合型,视原发各型之组合不同，症状与体征有明显之差异，此型症状复杂，故诊断常感困难，在鉴别诊断上应注意。治疗措施需全面考虑，以防顾此失彼，尤应注意此组患者年龄多较大，全身状态欠佳，任何粗暴操作及手术更易发生意外和并发症。本型之预后一般较单一型者为差。,颈椎病的试验检查即物理检查，不需借助仪器，它包括： 1前屈旋颈试验：令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。 2椎间孔挤压试验（压顶试验）： 3臂丛牵拉试验： 4上肢后伸试验：检查者一手置于健侧肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐渐向后、外呈伸展状，以增加对颈神经根牵拉，若患肢出现放射痛，表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。,颈椎的试验检查,非手术治疗手术治疗,颈椎病的治疗,对颈椎病的治疗，主要是非手术疗法。对于轻型的病例，只要适当休息，用一些消炎止痛药物如消炎痛等即可减轻症状，再辅以针灸、理疗等可以得到良好的疗效。为限制颈部活动，可以佩带颈圈。一般症状在2周1月内可以缓解。如果症状仍明显，则应进行牵引治疗。,坐位牵引：病人坐在橙子上，用四头带固定住下颌及枕部，向上垂直牵引，以体重作为反牵引力，重量可达1020kg，每次1 2小时，每日12次，视病人的反应而增加或减少牵引时间及重量，1月为一疗程。,卧床牵引：用四头带牵引，重量为3kg，每牵引2小时休息1小时，可1日多次。1月为一疗程。神经根型颈椎病患者，大多数均可通过牵引得到治愈。牵引疗程结束，症状缓解或减轻，仍需应用颈圈固定。,颈椎病的前路手术单纯性颈椎椎间盘切除术颈椎前路椎体间关节植骨融合术颈椎前路直视下切骨减压术颈椎病后路手术,（一）单纯性椎间盘切除术,单纯性颈椎椎间盘切除术是颈椎前路手术诸术式中最为简单的术式，主要用于单纯性髓核后突出症，对髓核脱出者获得理想疗效。 手术适应证 (1)颈椎病 主要是颈椎病早、中期的颈椎椎间盘突出症或脱出症经非手术治疗无效者，或是此型中病程较长影响生活工作者；此外，单纯颈型中个别病例亦可酌情施术。 (2)外伤性急性髓核突（脱）出症 对临床症状较重者可选择手术将其摘除。 (3)椎间隙感染,（二）颈椎前路经皮椎间盘切除与激光气化术,优点：切口小、损伤少、疼痛轻和恢复快。 手术适应证：主要是临床症状典型、经非手术疗法久治无效且经影像学显示髓核突出的部位、形态及程度，并符合临床表现者，对以椎间盘脱出为主，因骨刺及后纵韧带骨化压迫脊髓或脊神经根者不宜选择本术式。,（三）颈椎经皮椎间盘激光气化减压术,（percutaneous laser disc decompression of cervical vertebrae，缩写为PLDD） PLDD是通过激光所产生的能量而将部分或大部椎间隙内髓核气化，减少病变椎间盘的体积和压力，从而达到治疗目的。由于其损伤小，手术时间短，可在门诊进行。,颈椎前路椎体间关节植骨融合术,手术适应证 颈椎不稳症 指因椎间盘病变或外伤引起的颈椎椎节松动、位移，并伴有神经刺激症状者；其临床特点是工作或起床后出现症状，卧床或颈部制动后症状则缓解或消失。,凡椎管前方有骨性或软骨性致压物、并引起脊髓等组织受压而出现症状者均可。1颈椎病 主要有以下三型：(1)脊髓型颈椎病 多系椎管前方骨性或软骨性致压物所致者。(2)根型颈椎病 主为椎节髓核突（脱）出或骨赘引起根型者。(3)混合型颈椎病 以脊髓型+根型（或+椎动脉型）为多，次为吞咽困难型+脊髓型。2后纵韧带骨化症（OPLL） 主要是对其中的局限型，或范围较小的连续型者。3颈椎椎体骨折脱位 主要是伤后10周以上的晚期病例适合本术式。4肿瘤 凡椎体肿瘤压迫脊髓引起不全性瘫痪者，均应及早施术,手术适应证,术前护理术后护理,颈椎病的护理,心理护理,由于疾病的复杂性、病变部位的特殊性，患者对手术治疗效果期望值较高，容易产生恐惧。焦虑情绪低落等心理反应，故要针对患者出现大的心理反应进行护理； 向患者介绍科室的医疗特点和优势； 请手术成功的患者现身说法； 向患者讲清治疗原理，术后会出现的问题和处理对策； 注意帮助患者解决生活上的苦难；,术前准备,协助完善辅助检查； 行颈椎后路手术的患者，术前皮肤准备时应剃光头，经前路手术的患者应刮净胡须，需植骨的患者还需备取骨处皮肤（仅指移位取骨）物品准备，颈椎手术患者术后最好睡气垫床，床边常规备置米袋、氧气、气管切开包及吸引装置。,术前训练,床上肢体功能锻炼：主要为上下肢的伸屈，持重上举与手足活动，这有利于术后恢复及增加心搏量而提高术中对出血的耐受力；床上大小便训练；俯卧位卧床训练：主要用于颈后路手术，开始每次10-30分钟，2-3次/天，逐渐增加至每次2-4小时；深呼吸锻炼及有效咳嗽训练；,术前训练,气管、食管推移训练：主要用于颈椎前路手术。术前应嘱患者用自己的2-4指在皮外插入切口侧的内脏鞘余血管神经鞘间隙处，持续的向非手术侧推移，注意必须将气管推过中线。开始时每次持续10-20分钟，2-3次/天，逐渐增加至30-60分钟，持续2-3天，体胖颈短的患者应适当延长时间。若患者不能自觉完成，可由护士或家属协助完成,急性水肿期：患者术后1周为急性水肿期,1.术后24小时的观察与处理;颈椎手术在术后24h内的死亡病例较多见，应做到：术后测血压、脉搏、呼吸每30分钟一次，连续6次，病情稳定后酌情。密切注意呼吸情况，注意观察伤口局部渗血、渗液情况等2.伤口护理应注意伤口敷料及窗口周围的肿胀情况，术后颈部要求制动，要注意伤口的保护，可在颈托里适当垫小毛巾,急性水肿期：患者术后1周为急性水肿期,3.体位护理：正确搬运患者，搬运时应注意保护颈部自然中立位，切忌扭转、过屈、过伸特别是放置植骨块及人工关节的患者，局部有效制动，尤其是在术后24h内，可在颈部两侧放置米袋，佩戴颈托，保持颈部中立位，术后应予平卧，不垫枕头，清醒后即可翻身应小角度转动体位、翻身时保持颈、肩、背纵轴一致，侧卧时垫枕头,急性水肿期：患者术后1周为急性水肿期,4.饮食护理：颈前路术后24-48h可嘱患者多食冷饮、饮食可从流质、半流质、普食逐步过渡5.应注意保持各种管道的通常畅，观察引流管的颜色、性质及量，严格无菌操作。尤其应加强伤口负压引流的护理，防止引流不畅,术后恢复期,1.功能锻炼及出院指导 术后早期只要病情许可，应尽早进行功能锻炼。当手术创伤反应期过后，可开始进行一些深呼吸运动，协助患者床上进行四肢远端一些小范围的关节运动，如握拳、足背屈伸等。但对颈椎广泛减压者，尤其是手术涉及颈1.2者在做肢体功能锻炼时，须注意切勿使颈部震动或扭转，以免发生意外。出院后经前路手术取自体骨行椎体融合术者应佩戴颈托3各月，移植异体骨者要延长1倍或以上时间，若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗咽感，可能为植骨块脱落，应立即回院复查，术后3个月，经拍X线片示植骨间隙已完全融合后，可进行颈部锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动。功能锻炼要循序渐进，若出现不适时应暂时停止。颈后路手术患者术后2-6周，可在外固定保护下下地活动，并坚持待颈托2-4月。,术后恢复期,2.预防并发症的护理 由于术后较长时间的卧床，应防止深静脉血栓、便秘、褥疮、泌尿系统与结石等并发症的发生。,颈深部血肿,多见于手术后当日，尤以12h内多见，颈前路手术的颈深部血肿威胁性大，严重者可因压迫气管引起窒息而死亡。血肿发生后常见临床表现为呼吸困难、颈部增粗、发音改变，严重者可出现口唇发绀、鼻翼扇动等窒息症状，此时需在床边立即拆除缝线，取出血块或放出积血，待呼吸情况有进一步改变后再送手术室作进一步处理。颈后路的深部积血，如2无神经压迫症状，一般不宜开放切口，除较大血肿外，多可自行吸收,植骨块脱出,脱落骨块可压迫食管气管引起吞咽困难及呼吸困难，甚至刺破食管引起纵膈感染，故需手术取出；如滑脱的骨块压迫脊髓，则可引起瘫痪和死亡。因此术后患者翻身时应特别注意颈部的制动，术后不要过早进食固体食物，以免因吞咽动作过大，颈部过屈造成植骨块的脱落。,睡眠性窒息,多见于颈3.4水平以上的脊髓创伤，当患者出现乏力。嗜睡恶心等症状时，要警惕睡眠呼吸暂停综合症的发生。,喉头水肿,以前路手术多见，表现为短暂的声音嘶哑及吞咽苦难，3-5天后会自行消失。术后24小时内易因各种刺激诱发喉头水肿或痉挛，应提高警惕,脑脊液漏,多发生于颈后路术后。临床表现主要为伤口局部渗出多，放置引流管者若见引流液色淡，量较多时，要警惕脑脊液漏的发生,切口感染,颈后路多见，主要因为术后长时间仰卧、局部潮湿不透气、切口渗血多或形成血肿等，为细菌繁殖提供了有利条件。患者可能表现为体温升高、伤口疼痛，颈部活动受限等若伤口跳痛、颈部活动严重限制则要高度怀疑。术后应加强伤口护理，敷料有渗液时应及时更换，保持局部清洁、干燥。,颈椎术后（前路与后路）24小时护理要点,严密监测生命体征变化，特别注意观察呼吸变化，观察发音吞咽功能（床边备气管切开包、吸引器，必要时备开口器，拉舌钳、简易呼吸囊等）。体位护理：颈部制动，轴位翻身，头颈躯干成一线。观察创口敷料渗血情况，有无颈部肿胀，保持创口引流通畅，观察引流液量，颜色，性质，正常引流液一般为100250ml，量多量少应引起注意，考虑是否引流不畅，一般4872小时拔除引流管，引流量少于50ml即可拔除引流管。,（1）其中颈前路手术，如引流不畅，伤口内积血形成血肿，严重克压迫气管引起窒息而死亡，立即通知医生同时加压给氧，在床边立即拆除缝线，取出血块或取出积血，等呼吸情况有所改善，再送手术室处理。（怀疑颈椎损伤患者如需打开气道。需用下颌前冲法，无名指钩住下颌关节，双手将下颌往前往上提拉，不能抬颈）。（2）颈后路手术，如引流不畅，形成血肿，血肿压迫减压后脊髓，使症状加重，甚至可能出现四肢完全性瘫痪，术后24小时严密观察四肢感觉活动情况，如果现四肢麻木无力，立即报告医生。,A,全麻后病人，如因气管插管致喉头水肿或呼吸道分泌物，呕吐物多而堵塞气道引起窒息或舌后壁引起窒息，立即解开衣领，加大氧流量10-12升/分 B,报告医师，推抢救车到床边。 C,如果分泌物堵塞气道，立即吸痰清楚分泌物，放置口咽通气吸痰 D,如果是舌后缀引起，用拉舌钳将舌拉出，放置口咽通气管吸痰 E,心电监护 F,氧饱和度不升，用简易呼吸囊加压呼吸，氧流量10-12升/分，呼吸16-20次/分，潮气量10-12ml /kg，密切观察神志，瞳孔，面色，T,P,R,BP.SPO2,血气分析。,观察尿量及伤口疼痛情况。 观察患者神志，情绪，有无烦