功血

功能失调性子宫出血dysfunctional uterine bleeding,湖北省人民医院妇产科 夏良斌,定义,指非全身或生殖系统局部的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血。是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的,临床分类,功血分为二类： 1、无排卵性功血： 85% 50%患者发生于绝经前期 30%患者发生于育龄期 20%患者发生于青春期 2、排卵性功血：15%,无排卵性功血,病因,由于机体内部或外界诸多因素如系统性疾病、精神因素、环境因素等影响了下丘脑-垂体-卵巢功能的相互调节，导致月经紊乱,病理生理,无排卵性功血主要发生于青春期和围绝经期，但两者的发病机制不完全相同。在青春期，由于下丘脑、垂体与卵巢未能建立有效的反馈调节，尤其是缺乏雌激素正反馈，因此虽有卵泡发育，由于无LH峰形成，无排卵。在围绝经期，由于卵巢对下丘脑、垂体反应性降低，导致无排卵,子宫出血的机理,正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期结束，雌、孕激素的撤退，使子宫内膜萎缩坏死而脱落出血。无排卵性功血是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血,排卵：,雌激素（E2）高峰对垂体、下丘脑的正反馈，使血LH/FSH峰值出现，导致成熟卵泡排卵。（正反馈 卵巢性激素使下丘脑兴奋，分泌激素增多。负反馈使下丘脑抑制，分泌激素减少）,正常月经：,排卵后黄体生命期的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩、坏死而脱落出血,无排卵性功血：,由单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血,无排卵性功血：,在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜增长过长，若有一批卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，内膜因失去激素支持而剥脱出血，正如外源性雌激素应用撤退后所引起的出血，属于雌激素撤退出血,无排卵性功血：,雌激素突破出血有两种：低水平的雌激素，可发生间断性少量出血，内膜修复慢，使出血时间长。高水平雌激素且维持有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚不牢固，易发生突破性出血且血量汹涌,子宫内膜的变化,无排卵性功血子宫内膜可出现以下变化： 1、子宫内膜增生过长： （1）单纯性增生过长 （2）复合性增生过长 （3）不典型增生 2、增生期子宫内膜 3、萎缩型子宫内膜,临床表现,子宫出血的特点为月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大出血,诊断,主要根据病史、体检、排卵测定及其他辅助检查。1、详细询问病史；了解异常子宫出血的几种类型：（1）月经过多：周期规则，但经量过 多或经期延长 （2）月经频发：周期21天（3）子宫不规则出血：（4）子宫不规则过多出血,2、体格检查：排除全身和生殖系统疾病 3、辅助检查：（1）诊断性刮宫：为排除子宫内膜病变和 达到止血目的（2）宫腔镜检查：（3）基础体温：（4）宫颈黏液检查：（5）阴道脱落细胞学检查：（6）激素测定,鉴别诊断,1、全身性疾病： 2、异常妊娠或妊娠并发症： 3、生殖道感染： 4、生殖道肿瘤： 5、激素类药物使用不当,治疗,一般治疗加强营养，补充铁剂贫血严重的应输血流血时间长应抗感染适当应用凝血药物,药物治疗,原则: 止血 调整月经周期 促排卵,药物治疗,止血：对大量出血患者，要求性激素治疗6小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在,药物治疗,孕激素：无排卵性功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤退性出血。由于内膜脱落干净，又称“药物性刮宫”。 优点：效果好 缺点：近期内有进一步的失血 适用于HB60-70g/L的患者 用法：黄体酮20mg,肌注3-5天 黄体酮6-10mg，7-10天 妇康片5-7.5mg，6小时一次，血止后3日减 量1/3，维持量5mg/日*20天,药物治疗,雌激素：只适用于青春期功血，应以最小的有效剂量达到止血 苯甲酸雌二醇针：肌注，2mg/次，一日二次一日四次 ， 血止后（一般23天）减量，维持量1mg/日*20天乙菧酚：12mg，每6小时一次，血止后每3日递减1/3量，维持量1mg/日 不论哪种雌激素，血止后2周开始加用孕激素10mg/日*10天，停药后37天发生撤药性出血,药物治疗,联合用药：止血效果优于单一用药 青春期功血在孕激素止血时，可同时配合小剂量雌激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血,药物治疗,其它止血药物： 止血芳酸：0.20.4g/日 止血敏： 1%浓度，每日510g 安络血： 1020mg/日，肌注,调整月经周期,人工周期：雌孕激素序贯疗法 乙底酚1mg（诺坤复 1mg,补佳乐 1mg，出血第5天开始，每晚1次*20天，服药第11日加用黄体酮10mg*10天或安宫黄体酮810mg，口服 雌、孕激素合并应用 后半周期疗法,促进排卵,氯米芬：50mg/日*5天，月经第五天可增加到100200mg/日， 一般连用3个月，排卵率达80% HCG:接近卵泡发育成熟时500010000u HMG:FSH、LH各大75u,手术治疗,刮宫：慎重对待青春期功血的刮宫,有排卵性功血,分类,一、黄体功能不全二、子宫内膜不规则脱落,黄体功能不全,定义,月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早退化，导致子宫内膜分泌不良,发病机制,1、卵泡发育不良2、催乳素水平过高,病理,子宫内膜的形态主要表现为腺体分泌不足，间质水肿不明显，也可观察到腺体与间质发育不同步，或在内膜个部位显示分泌反应不均,临床表现,月经周期短，月经频发,诊断,1、病史2、月经期诊刮3、基础体温,治疗,1、促排卵2、刺激黄体功能：HCG3、补充黄体功能：黄体酮,子宫内膜不规则脱落,在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程过长，导致子宫内膜不规则脱落,发病机制,子宫内膜不规则脱落是由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落,病理,正常月经周期第3-4天时，分