吴薇中暑教学

中暑中暑 主讲主讲吴薇吴薇定义定义 n 中暑中暑 (heat illness)是是指高温，高湿环境中发指高温，高湿环境中发生体温调节中枢障碍、生体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解散热功能衰竭、水电解质丢失过量为主要表现质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病。的急性热损伤性疾病。病因病因 n 高温气候是引起中暑的 主要原因 。n 其次，高温幅射作业环境 (干热环境 )和高温、高湿作业环境 (湿热环境 )也易中暑。n 凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的因素，均可诱发中暑。 主要有： 产热增加 ； 热适应差； 散热障碍 。病因及诱因病因及诱因高温环境作业温度 32 、湿度 60通风不良的环境中长时间或强体力劳动促使中暑的原因促使中暑的原因n 获取过多外源热量获取过多外源热量n 产热量增加产热量增加n 散热障碍散热障碍n 汗腺功能障碍或衰竭汗腺功能障碍或衰竭n 体内严重缺钾体内严重缺钾发病机制n 人体产热主要来自体内氧化代谢过程产生人体产热主要来自体内氧化代谢过程产生的基础热量的基础热量n 其次肌肉收缩产生热量也是一主要来源其次肌肉收缩产生热量也是一主要来源n 机体由于种种原因产热大于散热或散热受机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻，则体内有过量热蓄积，引起器官功能阻，则体内有过量热蓄积，引起器官功能紊乱和组织损害紊乱和组织损害 。 n 在正常室内温度下（在正常室内温度下（ 15-25C）人体散热）人体散热n 辐射辐射 60%（主要散热方式，取决身体表面（主要散热方式，取决身体表面 与环境温度差）与环境温度差）n 蒸发蒸发 25%（湿度大蒸发少）（湿度大蒸发少）n 对流对流 12%（取决与空气流速）（取决与空气流速）n 传导传导 3%（水较空气传导强（水较空气传导强 240倍）倍）人体产热与散热的调节人体产热与散热的调节辐射是散热最好途径。气温 15 25 时，辐射散热约占60，散热最多部位是头部（约 50），其次为手及足部。温度 33 时，辐射散热降至零。传导与对流通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快 240倍蒸发 每蒸发 1g水，可散发 2.4kj（ 0.58kcal）的热量。 n 当周围环境温度超过皮肤温度时，人体散当周围环境温度超过皮肤温度时，人体散热仅依靠出汗及皮肤和肺泡表面的蒸发热仅依靠出汗及皮肤和肺泡表面的蒸发n 人体每蒸发人体每蒸发 1g水，可丧失水，可丧失 2.43kJ（ 0.58kcal）热量热量体温调节体温调节 n 在下丘脑体温调节中枢作用下，正常人在下丘脑体温调节中枢作用下，正常人的体温一般恒定在的体温一般恒定在 36-37 oC左右，这是产左右，这是产热和散热平衡的结果，使体内热代谢保热和散热平衡的结果，使体内热代谢保持在一个动态水平上，保持生命活动所持在一个动态水平上，保持生命活动所必需的体温恒定。必需的体温恒定。体温调节体温调节 n 热流由体中心到体表，主要通过循环血热流由体中心到体表，主要通过循环血流，将深部组织的热量带至皮下组织经流，将深部组织的热量带至皮下组织经扩张的皮肤血管散热，因此经过皮肤血扩张的皮肤血管散热，因此经过皮肤血管的血流越多，散热就越多。管的血流越多，散热就越多。 如果机体如果机体产热大于散热或散热受阻，则体内就有产热大于散热或散热受阻，则体内就有过量热蓄积，产生高热，引起组织损害过量热蓄积，产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。和器官功能障碍。 高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响 n (1)中枢神经系统：中枢神经系统： 高温对神经系统具抑高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。狂躁，最后深度昏迷。 高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响n (2)心血管系统心血管系统 ； 由于散热的需要，皮肤血管由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。少而影响散热。高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响n (3)呼吸系统：呼吸系统： 过度换气会发生呼吸性碱中过度换气会发生呼吸性碱中毒，且毒，且 Pa02并不升高；肺血管内皮由于热并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生损伤会发生 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响n (4)水、电解质代谢水、电解质代谢 ： 出汗是高温环境出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约日出汗量的最高生理限度约 6L，汗中氯，汗中氯化钠含量约为化钠含量约为 0.3 0.5，大量出汗常，大量出汗常使人体失水和失钠。使人体失水和失钠。 高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响n (5)泌尿系统泌尿系统 ： 高温出汗多，心输出量高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。可导致急性肾功能衰竭。 诊诊 断断重症中暑轻症中暑先兆中暑据 职业性中暑诊断标准 （ GB 11508 89），将中暑分为以下 3级：先兆中暑先兆中暑n 患者在高温环境工作患者在高温环境工作或生活一段时间后，或生活一段时间后，出现口渴、乏力、多出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不闷、心悸、注意力不集中等症状。此时患集中等症状。此时患者体温多为正常或略者体温多为正常或略偏高。偏高。轻症中暑轻症中暑n 先兆中暑加重，出先兆中暑加重，出现早期循环功能紊现早期循环功能紊乱，包括面色潮红乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安或苍白、烦躁不安或表情淡漠，恶心或表情淡漠，恶心呕吐、大汗淋漓、呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心数、血压偏低、心率加快。此时体温率加快。此时体温轻度升高轻度升高 。诊诊 断断（ 1）热痉挛（ 2）热衰竭（ 3）热射病重症中暑发发 病病 机机 制制热痉挛在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。高温下劳动者的出汗量可在 10L以上，汗中含氯化钠约 0.3一 0.5，大量出汗后仅饮不含盐的饮料，可致失盐失水，从而引起热痉挛。发发 病病 机机 制制热衰竭因过多出汗，导致失盐失水均较严重 ;也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不是，发生虚脱、休克症状。发发 病病 机机 制制热热射射病病由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正常生理性散热达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心输出量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热；以后，体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。实验证明，体温 42 时蛋白质可变性，体温 50oC时，数 min后所有细胞均死亡。尸检发现脑、神经细胞、心肌细胞、肺、肝、肾等有病理改变，胸膜、腹膜、小肠等有散在出血点。临床症状前驱症状前驱症状n 高温环境中，出现大量出汗、口渴、头高温环境中，出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常或乏、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高，尚能坚持正常工作、生活。略有升高，尚能坚持正常工作、生活。重症中暑的临床症状重症中暑的临床症状热痉挛热痉挛主要表现有严重的肌痉挛伴有收缩痛，故称主要表现有严重的肌痉挛伴有收缩痛，故称 热痉热痉挛挛 。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。见。v 热痉挛常发生于炎热季节刚开始尚未热适应前。热痉挛常发生于炎热季节刚开始尚未热适应前。v 多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年轻人。年轻人。 重症中暑的临床症状重症中暑的临床症状热衰竭热衰竭常发生在老年人及未能热适应者，起病较急常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，先有眩晕、头痛、突然昏倒，平卧并离开，先有眩晕、头痛、突然昏倒，平卧并离开高温场所即清醒。患者面色苍白，皮肤冷汗高温场所即清醒。患者面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或缓，血压偏低但脉压正常。，脉弱或缓，血压偏低但脉压正常。重症中暑的临床症状重症中暑的临床症状热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少、出汗减少 。v 继而体温迅速增高达继而体温迅速增高达 41 以上，出现嗜睡以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷。、淡忘和昏迷。v 皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白，周围循环衰皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白，周围循环衰竭时出现紫绀。竭时出现紫绀。重症中暑的临床症状重症中暑的临床症状热射病热射病v 脉搏加快，脉压增宽，休克时血压下降。脉搏加快，脉压增宽，休克时血压下降。v 可有心律失常。可有心律失常。v 呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。v 四肢和全身肌肉可有抽搐。四肢和全身肌肉可有抽搐。v 瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失。重症中暑的临床症状重症中暑的临床症状热射病热射病严重者出现休克、心力衰竭、严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及播散性血管内凝血。消化道出血及播散性血管内凝血。重症中暑的临床症状重症中暑的临床症状热射病热射病头部未戴帽或无遮阳的情头部未戴帽或无遮阳的情况下，头部直接受太阳辐况下，头部直接受太阳辐射，患者初感头痛、头晕射，患者初感头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心，继、眼花、耳鸣、恶心，继而头痛剧烈、呕吐、淡忘而头痛剧烈、呕吐、淡忘、昏迷，头部温度常较体、昏迷，头部温度常较体温高，称温高，称 日射病日射病 ，属热射，属热射病的特殊类型。病的特殊类型。 实验室检查实验室检查实验室检查 n 热痉挛热痉挛 常见实验室异常为血钠、血氯降常见实验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。低，尿肌酸增高。n 热衰竭热衰竭 实验室检查有血细胞比容增高、实验室检查有血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。常。实验室检查实验室检查 n 热射病热射病 实验室检查可发现高钾、高钙、血液实验室检查可发现高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮、天门冬酸氨基转移酶、天门冬酸氨基转移酶 (AST)、丙氨酸氨基转移、丙氨酸氨基转移酶酶 (ALT)、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶 (LDH)、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌红蛋白尿、酸增高，蛋白尿、管型尿及肌红蛋白尿、酸中毒，心电图可呈现各种心律失常和中毒，心电图可呈现各种心律失常和 S T段压低段压低、 T波改变等不同程度心肌损害。波改变等不同程度心肌损害。诊断诊断诊断n 凡有高温接触史，大量出汗，伴有肌痉凡有高温接触史，大量出汗，伴有肌痉挛及体位性昏厥、短暂血压下降者，结挛及体位性昏厥、短暂血压下降者，结合实验室检查，不难诊断热痉挛或热衰合实验室检查，不难诊断热痉挛或热衰竭。竭。n 过高热、干热皮肤和严重的中枢神经系过高热、干热皮肤和严重的中枢神经系统症状被认为是热射病的三大特征，再统症状被认为是热射病的三大特征，再加上在高温环境中突然发病，有散热机加上在高温环境中突然发病，有散热机制障碍或热负荷增加等诱因，一般不难制障碍或热负荷增加等诱因，一般不难确诊。确诊。鉴别诊断鉴别诊断 n 鉴别诊断主要与其他引起高热伴有昏迷鉴别诊断主要与其他引起高热伴有昏迷的疾病相区别，如脑型疟疾、乙型脑炎的疾病相区别，如脑型疟疾、乙型脑炎、脑膜炎、急性脑血管病、有机磷农药、脑膜炎、急性脑血管病、有机磷农药中毒、肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮中毒、肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌症酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗胆碱能药物中毒、产褥热及其它痢、抗胆碱能药物中毒、产褥热及其它急性感染等。急性感染等。生命指征评估生命指征评估1评 估中暑原因损伤持续时间开始施救时间2评 估轻重度体 温水电解质紊乱3观 察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量治 疗现场初步治疗现场初步治疗 n 出现中暑前驱症状时，应立即撤离高温环出现中暑前驱症状时，应立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮境，在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料，即可恢复。料，即可恢复。现场初步治疗现场初步治疗热痉挛和热衰竭的治疗：热痉挛和热衰竭的治疗： 基本相似基本相似 及时将病人抬到阴凉处或空调供冷的房间平卧及时将病人抬到阴凉处或空调供冷的房间平卧休息，解松或脱去衣服；休息，解松或脱去衣服； 降温时不要引起寒颤，以病人感到凉爽舒适为降温时不要引起寒颤，以病人感到凉爽舒适为宜。宜。 口服凉盐水及其它清凉饮料。口服凉盐水及其它清凉饮料。现场初步治疗现场初步治疗 有循环衰竭者由静脉补给生理盐水并加葡萄糖液有循环衰竭者由静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。或氯化钾液。 肌肉的痛性痉挛不需按摩，否则会疼痛加剧。肌肉的痛性痉挛不需按摩，否则会疼痛加剧。 除了尽快补充钠、氯离子的缺失外，尚需注意适除了尽快补充钠、氯离子的缺失外，尚需注意适当补充其它电解质如钙、镁等。当补充其它电解质如钙、镁等。 热射病患者病情重、并发症多、预后差、死亡率热射病患者病情重、并发症多、预后差、死亡率高，故更需积极抢救。高，故更需积极抢救。 降温治疗降温治疗 （ 1）环境降温：）环境降温： 抢救现场必须通风阴凉，抢救现场必须通风阴凉，应及时将患者搬人室温应及时将患者搬人室温 20 oC的空调间内的空调间内或在室内放置冰块、井水等。或在室内放置冰块、井水等。 降温治疗降温治疗（ 2）体表降温）体表降温 ： 用井水、自来水或温水浸透的毛巾用井水、自来水或温水浸透的毛巾擦拭全身，不断磨擦四肢及躯干皮肤以保持皮肤血擦拭全身，不断磨擦四肢及躯干皮肤以保持皮肤血管扩张而促进散热，同时配合电扇吹风。头部、颈管扩张而促进散热，同时配合电扇吹风。头部、颈两侧、腋窝及腹股沟等大动脉处可置冰袋。病人如两侧、腋窝及腹股沟等大动脉处可置冰袋。病人如有寒颤则必须以药物控制，防止产热增加及乳酸堆有寒颤则必须以药物控制，防止产热增加及乳酸堆积。循环功能无明显障碍者还可做冷水浴，即将患积。循环功能无明显障碍者还可做冷水浴，即将患者浸入冷水中，保持头部露出水面。者浸入冷水中，保持头部露出水面。 降温治疗降温治疗（ 3）体内中心降温）体内中心降温 ： 可用可用 4 10oC5葡萄葡萄糖盐水糖盐水 1000 2000ml静脉滴注，或用静脉滴注，或用 410oC10葡萄糖盐水葡萄糖盐水 1000ml灌肠，也可采灌肠，也可采用胃管内灌注冷生理盐水降温。用胃管内灌注冷生理盐水降温。 降温治疗降温治疗（ 4）药物降温：）药物降温：q 氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。q 纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。 降温治疗降温治疗无论应用何种降温方法，只要待体温无论应用何种降温方法，只要待体温降至降至 38oC (肛温肛温 )左右即可考虑终止降温，左右即可考虑终止降温，但又不让体温再度回升。降温时，血压应但又不让体温再度回升。降温时，血压应维持收缩压在维持收缩压在 90mmHg以上；并密切监测有以上；并密切监测有无心律失常出现。无心律失常出现。急救处理急救处理先兆与轻症中暑 立即将病人移至阴凉通风处或电扇下，最好移至空调室，以增加辐射散热。给予清凉含盐饮料；可选服人丹、十滴水、开胸顺气丸、藿香正气片等，用一心油、风油精涂擦太阳穴、合谷等穴；体温高者给予冷敷或酒精擦浴。必要时可静滴 5 GNS10002000ml。经上述处理后 30min到数小时内即可恢复。急救处理急救处理热痉挛在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注 10%葡萄糖酸钙10ml维生素 C 0.5。急救处理急救处理热衰竭快速静滴 5 GNS2000 3000ml。如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使血压维持在 12kPa(90mmHg)以上。急救处理急救处理热射病预后严重，死亡率达 30，现场可采取以下急救措施：物理降温：将患者浸浴在 4 水中，并按摩四肢皮肤，加速血液循环，促进散热；每隔 15，测肛温，肛温降至38.5 时 C停止降温，移至空调室观察。年老体弱及心血管病患者移至空调室酒精擦浴。用空调车转运。药物降温：氯丙嗪 25 50mg加入 500ml溶液，静滴 12h观察血压。低血压时酌情加用间羟胺等 受体兴奋剂。纳洛酮治疗：纳洛酮 0.8mg加 25% GS20ml静脉注射， 30 90重复；对症及支持治疗。急救处理急救处理通风低温 吸氧 降温 综合与对症治疗 补液 防治脑水肿和抽搐 急救处理对症治疗对症治疗 维持呼吸功能维持呼吸功能 ； 维持循环功能维持循环功能 ； 防治脑水肿防治脑水肿 ； 防治肾脏损害防治肾脏损害 ； 防治肝功能损害防治肝功能损害 ； 防治播散性血管内凝血防治播散性血管内凝血 ； 维持水、电解质及酸碱平衡维持水、电解质及酸碱平衡 ； 加强护理加强护理 。防治多脏器功能衰竭防治多脏器功能衰竭n 防止重症中暑多器官功能衰竭的首要目标是切防止重症中暑多器官功能衰竭的首要目标是切断过高热引起的恶性循环，必须尽早降低中心断过高热引起的恶性循环，必须尽早降低中心体温，降低代谢，较早治疗各种严重并发症，体温，降低代谢，较早治疗各种严重并发症，包括休克、颅压升高、循环及呼吸衰竭，以及包括休克、颅压升高、循环及呼吸衰竭，以及水、电解质和酸碱失衡等。水、电解质和酸碱失衡等。 预预 后后 中暑病死率在中暑病死率在 20 70之间，热射病是中之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中暑最严重的一种类型，死亡者中 80在在 50岁以上岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。热射病患者往往留有永久性脑损伤。 预防中暑高危人群的预防保护中暑高危人群的预防保护 n (1)老年人：老年人