妇产科手术配合

妇产科手术配合,第一节 女性生殖器解剖一、内生殖器,阴道（vagina） 圆韧带子宫(uterus) 阔韧带 主韧带 子宫骶骨韧带 输卵管(fallopian tube)卵巢(ovary),二、邻近器官,尿道（Urethra）膀胱（bladder）输尿管(ureter)乙状结肠(sigmoid)直肠(rectum),三.血管、淋巴、神经,血管：卵巢动脉 子宫动脉 阴道动脉、阴道内动脉,淋巴： 内生殖器淋巴 髂总、髂内、髂外、深部、闭孔淋巴结 神经：支配内生殖器的神经 交感神经和副交感神经,第二节妇产科手术配合特点,妇产科手术：经腹部、阴道、腹部阴道联合3个途径施行较大的盆腔肿瘤、子宫颈癌等需要广阔的手术野，需经腹部进行子宫脱垂、膀胱直肠膨出经阴道进行复杂的尿瘘、生殖道畸形等，根据需要经腹部阴道联合进行,一妇科手术路径,二.常用腹部切口及应用,下腹中线切口 为妇产科常用的切口。在脐耻间中央，切口下段达耻骨上缘下腹横形切口 该切口是最早用于剖腹产术的腹部横切口，现最常用于妇产科手术下腹斜行切口 下腹斜行切口与兰尾切口基本一致，主要用作盆腔内较大脓肿或阔韧带脓肿的引流，由此切口放置引流管,三体位摆放,腹部手术一般取平卧位，但妇科手术多限于盆腔，在盆腔深部操作特别较肥胖的妇女，故在手术时需将头部放低，取垂头仰卧位，肠管多可垂向上腹部，使手术野暴露清楚会阴部手术的体位，可采取膀胱截石位,病人手术体位要求,最大限度地保证病人的舒适及安全按手术要求，充分暴露术野，减少不必要的裸露病人肢体不能悬空，须托垫稳妥要保证呼吸和血循环通畅避免神经血管受压防止身体各部肌肉扭伤,摆放体位时应注意,对身体状况差的病人，在身体的各重力点（如骶尾部、足跟、肩胛部、肘部等）加海绵垫膀胱截石位，两腿分开呈90。两腿放置于托盘架上，膝关节弯曲90，两腿外展呈夹角90 ,手术野消毒,腹部手术手术野皮肤消毒范围： 上达剑突，下至耻骨联合，外阴及大腿上1/3，旁侧达腋中线消毒方法： 用75%酒精棉球脱脂，5碘伏以切口为中心向周围上下左右涂擦二遍。阴道、宫颈粘膜用0.025碘伏消毒,四专科用线,1-0可吸收缝线（微乔W358）主要用于缝合子宫2-0可吸收缝线（微乔W9121）主要用于妇科开腹手术缝合腹膜3-0可吸收缝线（微乔W9120）用于缝合输卵管及附件4-0可吸收缝线（微乔W422J）用于手术切口皮内缝合,五输液通路,输液部位：上肢的远端手背静脉输液速度通常为60-70滴min，依手术情况调节输液速度手术中输入液体的种类通常以等渗液体为主，如林格氏液,第三节 子宫下段剖宫产术（lower segment cesarean section）,子宫下段剖宫产术为当前产科临床常规的剖宫产术式。是于妊娠晚期或临产后经腹切开子宫下段取出胎儿及其附属物的手术。妊娠后期的子宫下段是由非孕时的子宫峡部随妊娠子宫增大而发展成为710cm的部分,适应证,母体方面 胎儿方面 胎盘脐带因素,术前准备,手术时机的选择 择期剖宫产的术前准备 提前入院 积极治疗并发症 积极促胎儿成熟 急诊剖宫产术前准备,麻醉与体位,麻醉方式 硬膜外麻醉 方法简便、肌肉松弛良好，止痛完全，是首选方法局麻 对于胎儿急需娩出或无麻醉条件时采用全身麻醉,体位 为防止仰卧位低血压综合怔,取左侧倾斜1520卧位，对于心脏病、呼吸功能不全者可采用半平卧位,物品准备,无菌包：剖腹布包、衣包、皮肤消毒盘、剖宫产包、产钳备用特殊用品：1/0、2/0、4/0 微乔可吸收缝线，5ML注射器，20U缩宫素，一次性洁净袋,手术步骤及配合,1、提前15分钟洗手、穿手术衣等。铺好无菌器械桌，并将手术器械分类按使用次序排列于升降台及器械桌上，与巡回护士详细核对器械、纱布、盐水垫、缝针等。做到边清点，边检查器械性能，边排列,2、消毒皮肤,消毒方法为用75%酒精棉球脱脂，5碘伏以切口为中心向周围上下左右涂擦二遍消毒范围：上至剑突、下至大腿上1/3，两边至腋中线,3、协助辅巾,切口四块消巾二块中单大洞巾 术野两侧贴一次性洁净袋后再贴手术薄膜，检查吸引器是否工作正常,4、协助术者穿手术衣，戴无菌手套,5、腹壁切开,在耻骨联合上二横指作一长约10CM的弧形切口逐层切开进腹。该位置进腹有五层：皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜,6、探 查,准备无菌盐水给术者洗手，探查子宫旋转方向及程度、下段形成情况、胎头大小、先露高低用腹腔拉钩暴露子宫下段后腹膜,7、剪开膀胱返折腹膜,距子宫膀胱腹膜返折2cm处给于两把组织钳提起返折腹膜，剪开返折腹膜,用手指向下钝性分离推开膀胱,用腹腔拉钩拉开膀胱，即暴露子宫下段肌层,8、切开子宫,21#手术刀在子宫下段做横切口长约3cm，术者双手食指向左右弧形撕开子宫全层至长度达10-12cm此时洗手护士检查吸引器是否通畅，切破胎膜后用吸引器吸去羊水，并撤除手术野上的所有器械，以防损伤婴儿,9、娩 出 胎 儿,传递两把直的血管钳让医生夹住脐带并剪断，然后交于台下医生处理。注意保护器械台及手术野清洁干燥，如铺巾被羊水打湿要加盖至少4层的无菌铺巾,10、娩出胎盘,洗手护士迅速给予催产素20u直接注入子宫肌层,助手以单手按摩促进子宫收缩同时递给有齿卵圆钳夹住子宫口两侧，便于止血与缝合检查胎盘胎膜是否完整，并用海绵钳夹纱布卷擦拭宫腔，清洁宫腔和检查是否有残留胎膜,11、缝 合 子 宫,递1/0微乔可吸收缝线，中长镊子全层缝合子宫因子宫是个空腔，故缝子宫时应检查纱布、纱布垫、缝针等,12、缝合返折腹膜,提起膀胱反折腹膜覆盖创面，用2/0微乔可吸收缝线连续缝合检查子宫及双侧附件有无异常,13、关 闭 腹 腔,洗手护士和巡回护士共同清点器械、纱布、纱布垫数目无误腹膜、腹直肌及前鞘用2/0可吸收线缝合，皮下组织用2/0可吸收线缝合洗手护士和巡回护士再次共同清点器械,纱布,纱布垫数目无误缝合皮肤：递4/0 微乔可吸收缝线皮内缝合皮肤，用碘伏棉球再次消毒皮肤，纱布敷贴覆盖切口,问 题？,在子宫下段剖宫产中用什么缝线缝合组织？,子宫：1/0微乔可吸收缝线膀胱反折腹膜：2/0微乔可吸收缝线腹膜、腹直肌及前鞘：2/0微乔可吸收缝线皮下组织：2/0微乔可吸收缝线缝合皮肤：4/0 微乔可吸收缝线,六、手术特点及护理要点,备好婴儿抢救物品 注意无菌操作密切配合手术缝合子宫前的清点,第四节、异位妊娠,定义：正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠（ectopic pregnancy）习称宫外孕,输卵管妊娠胚胎取出术,一、手术适应症未曾生育或已生育一侧输卵管或附件已被切除且有生育要求者输卵管无严重病理情况；未破裂或不完全流产型；输卵管妊娠破裂可修复者,二、术前准备,作普鲁卡因、抗生素等过敏试验，并作好输液、输血等准备。危重病者，应先进行必要的救治消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管,三麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉 四体位 一般取平卧位 五物品准备无菌包：剖腹布包、衣包、皮肤消毒盘、兰尾器械包,手术步骤及配合,进腹同子宫下段剖宫产探查腹腔，用负压吸出腹腔内游离血 及血块，递无齿卵圆钳寻找患侧输卵管,手术步骤及配合,递刀切开患侧输卵管，钳出胚胎及血块后严密止血，用30可吸收缝线缝合输卵管的肌层及系膜。胚胎取出后放在弯盆中留做标本探查对侧输卵管无异常后用大量温的生理盐水冲洗腹腔后常规关腹，关腹步骤同剖宫产,手术特点及护理要点,宫外孕时妊娠组织破裂易致失血性休克有效循环血量减少进人手术室应立即采用面罩给氧每分钟4一6L的流量给予氧吸入因休克体温下降和畏寒等现象，应适当的保暖,对清醒的患者对于意识清楚的患者，护士要做好心理护理做好自体血的回输准备,第五节 子宫肌瘤,女性生殖器最常见的良性肿瘤，是人体最常见的肿瘤。由平滑肌和少量纤维结缔组织组成。多见于3050岁妇女，以4050岁最多见，20岁以下少见。35岁以上妇女约20有子宫肌瘤,二、术前准备,作普鲁卡因、抗生素等过敏试验，并作好输液、输血等准备。危重病者，应先进行必要的救治消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管,三麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉 四体位 一般取平卧位 五物品准备无菌包、剖腹布包、衣包、皮肤消毒盘、子宫包,六、手术步骤及配合,腹壁切开 在耻骨联合上二横指作一长约10CM的弧形切口逐层切开进腹。进腹：皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜探查 了解子宫、附件及其病变，明确肿瘤大小,部位，有无粘连,以及与周围脏器的关系；以盐水纱布垫开肠管，置入拉勾充分暴露手术野,离断圆韧带 用两把大弯血管钳钳夹宫角将子宫牵出切口外。大弯血管钳在距宫角 1CM处钳夹圆韧带，用刀切断，断端用7#丝线缝扎处理附件 钳夹输卵管及卵巢固有韧带，切断，用7#丝线缝扎两道（或是缝扎一道，再用4#结扎）,暴露子宫下段 沿子宫两侧打开阔韧带前叶及膀胱反折腹膜。提起膀胱反折腹膜，在膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织间隙，向下分离膀胱，达子宫峡部，再沿子宫两侧剪开阔韧带后叶至子宫峡部 处理子宫血管 分离两侧宫颈组织，暴露子宫下段，用血管钳钳夹子宫动脉，用7#线缝扎两道，再用4#线结扎,切除子宫体 拉开膀胱，暴露子宫峡部，周围垫好湿纱布垫。在峡部做一环形切口，贯穿宫颈粘膜层，准备组织钳钳夹宫颈。用5%碘伏消毒宫颈残端。用10可吸收缝线缝合宫颈残端,缝合腹膜 用20可吸收缝线缝合膀胱子宫反折腹膜腹膜、腹直肌及前鞘可用剩余的20可吸收缝线或4#丝线缝合，皮下组织用1丝线缝合，皮肤用40可吸收线缝合,七手术特点及护理要点：,子宫位于盆腔，邻近膀胱、直肠、输尿管，操作不当则易损伤这些器官，一旦损伤应立即修补位置较浅的部位结扎时可不用带线,如皮下出血点用丝线直接结扎。深部组织结扎要用中弯血管钳带线，带线时注意要把线夹在血管钳的头端,传递过程中所有钳子的弯部朝上传递，略带弹性得敲击术者的手. 组织剪专用于剪组织,不可剪线,术者剪下的线头洗手护土要及时收回,放于专用收集袋内切开阴道之前，周围组织要垫好纱布垫，以免阴道内分泌物溢出，污染手术野。凡与宫颈接触过的器械、物品均视为污染，放在污染盘内，实行隔离，包括切宫颈的刀、钳夹的组织钳、缝合宫颈的缝针、持针器、纱布等,将切下的子宫标本放于弯盘内，妥善保管，术毕交给术者送病理检查，切不可遗失，特别是一些小的标本，术中拿下的组织不要轻易扔掉，问清术者是否要送病理检查用于消毒的碘酊、酒精棉球要清点数目，用后视为污染处理,第六节 广泛全子宫切除,手术范围高位结扎骨盆漏斗韧带沿盆侧壁切除阔韧带及圆韧带切除子宫骶骨韧带及主韧带在2cm以上切除阴道长度至少3cm清除髂总、骼外、髂内、腹股 沟深部、闭孔淋巴结,【子宫次全切除术手术范围】 距子宫附着点处2CM切断左右侧圆韧带 在输卵管峡部切断输卵管及卵巢固有韧带 平子宫内口切除子宫体【子宫全切除术手术范围】 切除子宫体子宫颈,术前准备术前访视：介绍相关事宜病人准备：皮肤准备、禁食、禁饮、插导尿管用物准备：特殊仪器 特殊器械 特殊一次性医用耗材,麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉 体位平卧位+头低脚高位 手术切口下腹横形切口,手术步骤及配合,消毒皮肤至腹腔探查同子宫次全切术暴露术野 切口两侧用半湿大盐水垫保护，用大弯血管钳钳夹子宫角两侧做牵引。长镊钳夹全湿大盐水垫填塞肠曲轻轻往上推送，安置腹部三叶拉勾，使手术野得以充分暴露。摇床15使头低脚高,切断圆韧带递2把大弯血管钳于圆韧带中外1/3交界外夹住、递组织剪剪断，1-0针线缝扎，远端留一长线作牵引切断卵巢动、静脉 提起圆韧带近端及附件，伸展骨盆漏斗韧带，剪刀剪开阔韧带的前叶并剪开膀胱反折腹膜及推下膀胱，3-0针线线固定前腹膜 显露出卵巢动静脉：切断卵巢动、静脉，2把血管钳夹住动、静脉，剪断，1-0丝线结扎或缝扎,清除淋巴结 清除髂总、骼外、腹股沟深部淋巴结及髂内淋巴结、闭孔淋巴结，递胆管钳分离淋巴结及脂肪组织，2-0带线结扎小的分支缝扎，取下的淋巴结分组放于专用标本袋中并妥善保存分离、切断子宫动脉、静脉 递组织剪分离子宫动脉后，离开髂内动脉1CM处递2把血管钳夹在子宫动脉上。递剪刀剪断1-0丝线带线结，远端两道、近端一道结扎,切断双侧子宫骶骨韧带 递眼睑拉勾将输尿管向外拉开，充分暴露子宫骶骨韧带，递2把大弯血管钳近盆壁处钳夹、组织剪剪断，1-0针线缝扎切断双侧主韧带 用眼睑拉勾向外拉开输尿管，双侧主韧带韧带充分共露，近盆壁处递2把大弯血管钳钳夹、递组织剪剪断，用1-0针线缝扎,切断、缝扎阴道旁组织 递2把大弯血管钳钳夹阴道旁组织，在钳夹、切断、缝合前均须检查有无损伤膀胱及输尿管，递1-0针线贯穿缝合暴露阴道组织 递2把直角血管钳左右各一钳夹宫颈口方34CM处的阴道壁，为防止癌细胞脱落于盆腔内，递23#刀在直角血管钳的下方切开阴道，取下整个标本,缝合阴道残端 递组织钳提拉阴道切缘，断端递5%碘伏棉球消毒2次，1-0微乔针线缝合阴道残端。2根盆腔腹膜外引流管，至阴道引流缝合盆腔腹膜 递2-0微乔针线缝合盆腔腹膜,手术特点及配合要点,严格执行核对制度 手术医生、麻醉医生、巡回护士在麻醉前、手术切皮前、手术结束时根据手术安全核查表的各项内容认真核对并签名选择合适静脉 静脉一般建立在上肢，并将上肢支出以利于观察；摆放体位后应严密观察输液体情况，根据病情调节输液速度,严格执行清点制度 在缝合盆腔腹膜时，巡回护士应与洗手护士及时清点纱布、纱布垫、缝针棉球等，以免遗漏于腹腔内，做到心中有数。用于消毒的碘伏棉球要清点数目