重型颅脑损伤后顽固性低钠血症

重型颅脑损伤后顽固性低钠血症,低钠血症的概念,低钠血症(hyponatremia)为血清钠135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。,低钠血症的临床表现,钠血症的症状随血钠下降速度而异。如细胞容量改变而致低渗性脱水，可表现严重循环衰竭，肢凉、脉细、尿少，前囟凹陷；,随低钠血症发展，体液向细胞内转移，可表现为脑细胞水肿的症状，如嗜睡、萎靡、昏迷、惊厥,颅脑损伤低钠原因,1、严重的失血、失液导致钠丢失过多2、长期禁食而钠补充不足导致的低渗性脱水,3、肾功能损害导致钠排泄过多4、补液低渗状态导致医源性低钠,低钠血症往往是颅脑损伤（特别是重型颅脑损伤）及脑卒中最常见的并发症,中枢性低钠血症分类,脑性盐耗综合 征(csws)分类 抗利尿激素不适当分泌综合征 （SIADH）,脑性盐耗综合征（CSWS）,CSWS是指继发于急、慢性中枢神经系统损伤，肾脏保钠功能下降，血容量没有增加而引起的低钠血症，常常发生于脑外伤后。,抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）,SIADH是由于严重的颅脑外伤导致下丘脑神经元的功能受损引起ACTH和ADH分泌异常,使尿钠排出增加，肾对水的重吸收增加，导致低血钠、低血浆渗透压而产生的一系列神经受损的临床表现,中枢性低钠血症的诊断标准,脑外伤性SIADH之诊断主要依据脑性盐耗综合征（CSWS）的诊断标准,抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH的诊断依据）,（1）有明确的头部外伤史。（2）临床表现:病人一般表现为意识改变，如昏迷程度加深，烦躁、精神萎靡、嗜睡，部分病人有腹胀、腹泻、恶心呕吐，抽搐甚至死亡。,（3）实验室检查:血钠130mmol/L，血浆渗透压80mmol/L，尿渗透压升高（尿渗透压/血浆渗透压1）,SIAND的治疗,一旦确诊为SIADH，则应迅速减少补液量，严格限水、限盐。（1）限制水摄入量，一般控制在1000ml/d之内。,（1）限制水摄入量，一般控制在1000ml/d之内2）提高细胞外渗透压，使用高渗性钠溶液，紧急情况时可以静脉输入3%或5%的高渗钠溶液，甚至与速尿联合使用，以促进排水，提高细胞外液渗透浓度，并要仔细监测血清Na+，使血钠回升到130mmol/L。（3）调整ACTH/ADH平衡，SIADH之根本在于ADH增多，ACTH相对不足，本病例用ACTH25U肌注，每日3次，连续使用7天，效果良好。（4）可应用大剂量速尿，安全使用量在5001000mg/d,2）提高细胞外渗透压，使用高渗性钠溶液，紧急情况时可以静脉输入3%或5%的高渗钠溶液，以促进排水，提高细胞外液渗透浓度，并要仔细监测血清Na+，使血钠回升到130mmol/L。,（3）调整ACTH/ADH平衡，SIADH之根本在于ADH增多，ACTH相对不足，本病例用ACTH25U肌注，每日3次，连续使用7天，效果良好。（4）可应用大剂量速尿，安全使用量在5001000mg/d,（5）由于速尿能稀释尿钠，作用强而迅速，因此是治疗SIADH的首选药物之一，但使用时须注意速尿所引起的低钾及其他电解质的丧失，应予以防治。,CSWS诊断标准,（1）临床表现:典型病人往往是在原发病治疗过程中出现精神异常和意识改变 （2）在盐摄入或补给正常情况下出现低血钠（130mmol/L） （3）通过测中心静脉压。,CSWS的治疗,CSWS的主要治疗除补钠，与SIADH限制水摄入治疗的不同之处是加强补液补钠、纠正低血钠与低血容量。,1、 补充液体，纠正低血容量 必要时补充白蛋白，本组每天补液量可达40006000ml，纠正低血容量，维持正常的脑灌注，改善微循环，降低脑血管痉挛和脑梗塞的危险性。补液须在监测CVP下进行，以及时掌握病人的血容量状况，指导补液量及补液速度，避免短时间内大量补液引起心力衰竭的发生。,2、补钠 ：CSWS的主要处理方法是补充血容量及持续输入钠盐，使病人出现正钠平衡。 损失钠量(mmol/L)=(血清钠正常值143血清钠测得值)/体重/0.6(女性为0.5)，再按17mmo1 Na+相当于1g NaCl，根据血清钠缺失量，先给予一半，再加每天生理需要量4.5g NaCl。,中枢性低钠血症的护理,1.密切观察病情变化 （典型表现是治疗过程中出现精神异常和意识状态改变）2.监测血和尿的生化变化 ( 临床最早出现是外伤后3天出现，测尿