术前准备与麻醉相

术前准备与麻醉相关问题,无锡二院麻醉科 王冬青,一、术前准备的相关问题二、常用局麻药三、椎管麻醉常见不良反应及处理,一、术前准备的相关问题,手术麻醉病人危险性估计： 美国麻醉医师协会（ASA）体格情况评估分级 . 分级 评 估 标 准 . 健康病人 轻度系统性疾病，无功能受限 重度系统性疾病，有一定的功能受限 重度系统性疾病，终身需要不间断治疗 频死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活.,围术期危险因素 -不可变的因素： 病人年龄、手术类型、手术急慢程度 医疗单位的经验、技术、设备条件等 -可变的因素： 主要指术前病人的生理病理状况，及病理性危险因素，术前能否调整到最佳状态。 一定要重视术前准备和评估，权衡利弊 （患者、家属态度、经济、麻醉医师、医院条件）,常规准备项目： 三大常规、ECG、胸片、肝肾功能、二对半、HIV、血电解质。 根据病人及手术需要作相应的检查（血气、电解质、心超、肺功能等）。,术前用药：传统观念应予纠正（手术病人术前常规使用镇痛、镇静、抗胆碱药）。 术前有疼痛病人才考虑用止痛药，抗胆碱类药仅在需要时通过静脉用药、老年和危重病人慎用术前药。 麻醉前禁食问题：,各主要系统术前准备的标准（仅供参考）心血管系统：1、治疗高血压 目地在于降低心肌耗氧、减轻心脏负担、预防心肌缺血心力衰竭和脑血管意外。 择期手术：尽可能使舒张压控制在100mmHg以下，不能以一次测定为准。(180/105). 降压药口服至手术当天早晨。 服用利血平降压者应停药1周。,2、冠心病患者 心肌梗塞应推迟至6个月后手术。 心绞痛应推迟至3个月后手术。 服用阿司匹林应停药1周。 注意隐性冠心病，左束支传导阻滞一般认为存在冠心病，手术、麻醉、应激反映、药物均可诱发，术前检查心功能，请心内科会诊。,3、心律失常患者 术前应常规查心电图。尽管尚缺乏能证实心电图与心脏意外之间关系的资料，但对年龄超过40岁及某些病例术前常规检查心电图，仍有预测心脏意外的作用 快速房颤、频发室早、多元多发室性早搏，术中发生严重心脏意外的比例明显增加。,心脏功能分级及其临床意义 心脏功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 30s以上 普通体力劳动，负重快速步行 心功能正常 良 好 上下坡，无心慌气短 20-30s 胜任正常活动，但不能跑短 、 心功能较差 处理恰当 做较用力工作，否则会心慌气 可以耐受 10-20s 只能静坐、卧床休息，轻度体 心功能不全 有一定风险 力劳动后即感心慌气短 10s已内 只能平卧，端坐呼吸，肺底啰 心功能衰竭 手术应推迟 音，任何即感心慌气短 。,4、关于安装心脏起搏器问题 -、度房室传导阻滞 -双束支传导阻滞（右伴左前或后半束支） -病态窦房结综合征 -窦性心动过缓曾有晕厥、高血压或冠心病，阿托品试验阳性。 -有冠心病伴慢性心律失常，阿托品试验阳性。 -窦性心动过缓，R-R间期长达3s以上，阿托品试验阳性。 -行胆囊和盆腔手术者伴有严重窦性心动过缓，HR50次/min，阿托品试验阳性。 -完全性左束支传导阻滞（看手术情况定） -完全性右束支传导阻滞（影响较小）,呼吸系统 急性上呼吸道感染；哮喘、老慢支；鼾症 困难气道患者 （颈部巨大肿块、颈短、张口困难、牙齿严重缺损、颈椎活动受限等）,消化系统 低蛋白血症；急性肝炎，一般禁止施行手术；肝功能严重损害术后风险增加。泌尿系统 肾功能严重损害；电解质平衡失调。,内分泌系统 -糖尿病：理想的目标，空腹3.9-5.6mmol/L,可接受的标准为3.3-8.3mmol/L。合并酮症酸中毒及高渗性昏迷应禁止择期手术-嗜铬细胞瘤(苯苄胺、受体阻滞剂、扩容)甲状腺功能减退，要经过认真的内科准备，纠正低蛋白血症等，才能手术。,血液系统 口服抗凝剂者，因停药1周；血小板6万以上；贫血8G以上。 血友病 部分凝血活酶延长10s(35-45s) 凝血酶原时间20s（11-15s） 妇女月经期，手术出血量增多，择期手术应推后。,麻醉选择原则 （任何麻醉方法都有优缺点）1、最熟炼的方法即是最好的方法2、病情严重者应选用对全身影响最小的方法3、脐以下手术可首选椎管麻醉,二、常用局麻药,脂类： 普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因（皮试问题！）酰胺类； 利多卡因、碳酸利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因,局麻药局麻或神经阻滞一次最大剂量 计算局麻药剂量和比较局麻药毒性 通常都以普鲁卡因为标准换算。 普鲁卡因800-1000mg 1（毒性） 丁卡因40-60mg 10 利多卡应400mg 2 布比卡因 2mg/kg 4-6 左旋布比卡因150mg 罗哌卡因200mg 要有单位时间概念！,局麻药常见不良反应 所有的局麻药都有一定的毒性，主要与药物浓度、剂量、接触时间和局麻药的化学结构有关。 组织毒性：无，注入皮肤、皮下一般不会影响伤口愈合。 神经毒性：利多卡因丁卡因布比卡因罗呱卡因； 心脏毒性：布比卡因罗呱卡因丁卡因利多卡因（布比卡因如 出现心脏毒性反应，尚无有效抢救办法）。,全身毒性反应：为单位时间内血中局麻药浓度超过机体耐受力出现的一系列中毒症状。早期有口舌麻木、头晕、耳鸣，随着中毒加深，出现语言不清、神经错乱、肌颤、惊厥、紫绀、心率及血压下降、心律失常、昏迷、呼吸心跳停止等。,处理：（对症、及时） 立即停止用药； 吸氧、辅助呼吸； 用安定或硫苯妥钠； 有低血压时，用渗压药或扩容； 治疗心律失常； 心跳停止者心肺复苏； 反应特别严重者，可考虑换血。,高敏反应 少数病人用很少的剂量即出现毒性反应，与个体对局麻药的耐受性差异有关，高敏反应较为强烈，有时甚至危及生命，预防和处理同毒性反应。,变态反应 真正的局麻药变态反应很罕见，其发生率只占局麻药不良反应的2%。脂类引起的变态反应多见，一般认为，脂类局麻药的残根与免疫球蛋白E形成半抗原有关（以前用过！）。 临床表现；荨麻疹、气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、紫绀、过敏性休克等。,预防： 了解过敏史；皮试；换另一类药；麻醉前用安定和抗过敏药；备好急救药品及用具。 处理： 使用抗组胺药、肾上腺素、激素、氨茶碱等；加压给氧，辅助呼吸，必要时气管切开；循环支持；心肺复苏。,局麻药不良反应常见原因及防范措施小结 剂量过大-减少用量、最低有效浓度、注意单位时间用量 主药过快-控制速度、分次应用 进入血管-推药前、中多次回抽 吸收过快-加1：20万肾上腺素 老年体弱-减少用量、降低浓度 药物过敏-用药前皮试、询问过敏史，急救措施常备不懈,三、椎管麻醉常见不良反应及处理,椎管内麻醉是国内最常用的麻醉方法之一 椎管内麻醉的不良反应可分为意外和并发症，而意外和不良反应之间并无明确的界限，但意外总发生在麻醉的即刻，并发症则多发生在麻醉后。有些意外很难以作有效的预防（如导管进入硬膜外间隙的血管内所发生的局麻药毒性反应）。,麻醉中可能出现的问题：全脊髓麻醉 是最严重的并发症，关键是思想重视、有效预防、及时发现、及时有效抢救。 预防：穿刺谨慎、规范操作、不勉强穿刺、试验剂量、必需监测、全面观察。 处理：对症处理，维持呼吸、循环稳定，请人协助处理，等待麻醉药作用消失。,硬膜外血肿是最严重的并发症之一，关键是思想重视、有效预防、及时发现、及时手术。硬膜外穿刺出血发生率20左右，血肿发生率10万分之1，但发生率可能会提高。严格掌握硬膜外麻醉禁忌症，要重视高危病人： （肝功能不好、高血压、糖尿病、长期服用阿司匹林、非甾体抗炎药、硬膜外反复穿刺、围术期使用抗凝剂，等）。,关于应用抗凝药患者选用硬膜外麻醉的问题 溶栓治疗（链激酶、尿激酶、t-PA）的病人，10天内不宜行硬膜外阻滞。 应用华法林者选择椎管麻醉，术前4-5天仃药，应使凝血状态恢复正常，PT正常或测定国际标准化比值（INR）1.6。,预防性皮下注射肝素:已应用肝素者，应在停用肝素4-6小时后（预先检查APTT、血小板计数正常），再穿刺置管，拔除导管应重新评价患者的凝血功能，术中使用肝素者应在肝素作用消失（最后一次使用2-4小时）拔导管。,预防深静脉血栓形成应用低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin,LMWH）的患者，可增加脊髓血肿的危险。术前应用LMWH，至少12h后（大剂量需24h后）,才考虑椎管内麻醉；穿刺针或置管有活动性出血应推迟或取消手术；术后应用LMWH，应在拔管2h后进行，预防性血栓治疗最好术后24h再用LMWH。,-阿斯匹林不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶，40-50mg/d的阿司匹林就足以完全抑制血小板环氧化酶功能，在血小板的生存期内（8-10天），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持其正常的聚集功能。服用阿斯匹林连续7天可完全抑制环氧化酶活性，硬膜外阻滞前必须停药，德国、西班牙认为仃药3天，北京协和医院要求停药至少一周以上。,硬膜外血肿的诊断、治疗、预防： 诊断： 有椎管麻醉史，特别是在局麻药作用消失后，感觉与运动未恢复，或恢复后又消失，或伴有大小便失禁，腰背痛等表现者，及时行CT或MRI检查可明确诊断（压迫引起瘫痪的主要原因除直接压迫脊髓外，脊髓血管受压闭塞也是非常重要的因素）。有早期症状者要及时检查（术毕尽量不用长效药）。 治疗：早期手术清除血肿（8小时内） 预防： 严格掌握禁忌症、熟练规范操作，对于高度怀疑的患者，应重视麻醉随访，密切观察。,血压下降 最常见的情况，如处理不及时，可出现严重问题（尤其是老年、心脏病、高血压患者）。 原因：交感神经阻滞、麻醉平面过广、病人情况（脱水、衰弱、高血压）等。 预防：麻醉前充分的准备，麻醉用药前扩容，麻醉同时应用血管活性药，控制麻醉平面。 处理：麻黄素6-10mg、多巴胺1-2mg、新福林50-100g、阿拉明静滴、加快输液、吸氧、调整体位等。,呼吸抑制 原因：高位硬膜外平面控制不当、局麻药浓度过高、辅助用药不当（江阴）。 预防：控制用药量和浓度、谨慎阿片类镇痛药。 处理：吸氧、辅助呼吸、注意监测、使用拮抗药。,恶心呕吐 原因： 血压过低、手术牵拉、药物、疼痛、病人情况。 预防及处理： 维持血流动力学稳定、完善麻醉、局部封闭、应用止吐药、吸氧、氟哌利多（止吐药地塞米松氟哌利多）。,寒战 原因：室温过低硬膜外麻醉、患者紧张、大量液体库血输入，手术时间长暴露范围大。 预防及处理：清醒病人及硬膜外麻醉时室温不能太低（21-25）、液体库血加温、应用药物