2017ESC冠心病患者双抗治疗指南简读

2017 ESC 冠心病患者双抗治疗指南简 读2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease,湘雅二医院 李峰,常用抗血小板药物,1. 非甾体类抗炎药2. P2Y12受体拮抗剂3. GP IIb/IIIa抑制剂,1.非甾体类抗炎药 - 阿司匹林,临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；同时也伴随着出血风险一般认为，小剂量的阿司匹林(75100 mg/天)与大剂量(300325mg/天)一样有效，并且出血风险更小个体对阿司匹林的反应性并不相同，但这并不影响该药的使用,阿司匹林通过抑制环氧化酶-1（COX-1）减少血栓素A2形成达到抗栓作用,2. P2Y12受体拮抗剂,通过抑制ADP介导的GPIIb/IIIa的活化从而抑制血小板聚集,第三代：普拉格雷,P2Y12受体拮抗剂分类,短效药物，静脉注射后几分钟起效，停止注射后1-2h内血小板功能全部恢复。该药正在研发中3,不同P2Y12受体抑制剂代谢途径不同,可逆结合,水化作用,不可逆结合,Schmig A. N Engl J Med 2009; 361:11081111.,氯吡格雷：前体药物，2步代谢活化，起效慢易受酶基因多态性影响不可逆结合，血小板功能恢复慢，（紧急CABG需注意出血风险）,替格瑞洛：非前体药物，无需肝酶代谢，起效快不受酶基因多态性影响可逆结合，血小板功能恢复快，（有利于尽早CABG手术）,普拉格雷：前体药物，1步代谢活化，起效较快易受酶基因多态性影响不可逆结合，血小板功能恢复慢，（紧急CABG需注意出血风险）,3. GP IIb/IIIa抑制剂,与其他抗血板药物抑制某一条通路的活化不同，GP IIb/IIIa抑制剂通过阻断最后的共同通路抑制血小板聚集。目前有3种GP IIb/IIIa抑制剂药物： abciximab(阿昔单抗) eptifibatide(埃替非巴肽) tirofiban(替罗非班)这些药物均为静脉注射，注射后数分钟内起效。停药数小时后血小板抑制功能消失。,冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志. 2016;32(1):1-8,ESC指南的推荐分类 Classes of recommendations,2017ESC DAPT指南有哪些更新,较之前指南更改的建议（括号里代表推荐级别）1. 拟行PCI前预先使用P2Y12 抑制剂（I）2. 使用PPI以减少胃肠道出血风险（I）3. 支架植入后若拟行择期外科手术，至少要在P2Y12 抑制剂使用1月以后（a）4. 择期外科手术前替格瑞洛至少停用3天（a）5. 当出血风险大于缺血风险时，双联抗血小板治疗可以作为三联抗栓治疗的代替（b）6. 服用口服抗凝药的患者在DAPT满12个月后应考虑停用抗血小板药物（b）7. 不推荐支架术前后常规血小板功能监测来调整用药（）新的概念及修订的概念1. 金属支架和DAPT疗程2. P2Y12 抑制剂之间的转换使用3. 推荐使用指导DAPT疗程的危险评分PRECISE DAPT评分；DAPT评分（b A）4. 特殊情况下的DAPT治疗（1）复杂PCI的定义（2）口服抗凝药物或抗血小板药物可能不利的人群 （3）不同性别和特殊人群5. 未行支架植入术情况下DAPT的疗程（1）药物治疗情况下（2）CABG或心外科手术情况下6. 抗凝和DAPT（1）急性期和慢性期患者情况（2）剂量方案,双联抗血小板药物应用决策的风险评分,in order to maximize ischaemic protection and minimize bleeding risks in the individual patient,*,* 考虑用风险评分(DAPT/Precise-DAPT Score)评估风险或受益来指导DAPT的使用时长,急性期和慢性期P2Y12互换的建议,*右上有角标的表示次选方案,不同性别和特殊人群中的DAPT建议,1. 在男性和女性患者中，DAPT的类型和持续时间是相似的（）2. 在治疗过程中，有可控的出血并发症，指南推荐再次评估DAPT的类型、剂量和持续时间（I）3. 在有或无糖尿病患者中，DAPT的时间和类型是相似的（a ）4 .在之前有血栓的患者中，特别是不存在相关的原因（缺乏坚持服药的、或支架相关机制）的患者中，DAPT的持续时间（12个月）需要延长（a ）5. 在冠心病合并下肢动脉疾病的患者，DAPT的时间需延长（12个月）（b ）6. 在经历复杂PCI手术的患者中，DAPT的时间需要延长（6个月）（b）,DAPT合并或不合并OAC治疗期间的出血事件及其对策,轻微出血事件1. 定义：不需要药物干预或进一步评估的出血事件（皮肤擦伤、瘀斑、自愈性的鼻出血、少量的结膜出血）2. 对策（1）继续双抗（2）继续口服OAC或者跳过一次再服用OAC； （3）其他措施：缓解病人焦虑，与病人谈论和确定可能的预防策略， 告诉病人药物治疗依从性的重要性。严重出血事件1. 定义：任何严重的威胁病人生命的出血（大量泌尿系统、呼吸系统、上/下消化道出血、活动性颅内出血、窦或眼内出血、任何出血引起的血流动力学不稳定）2. 对策：（1）立刻停止全部的抗血栓药物（2）一旦出血停止，再次评估DAPT 或SAPT的需要情况、在上消化道出血患者中优先