HIV暴露预防

1,艾滋病病毒职业暴露后预防Post-Exposure Prophylaxis (PEP)福建省艾滋病治疗中心 叶寒辉,2,职业暴露的定义,职业暴露：职业暴露是指医疗卫生 工作人员、实验室工作人员及有关监管 人员在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、 预防、检验、管理工作过程中，暴露于含 有HIV的血液、体液和实验室培养液，即 暴露于含有HIV的血液等引起的危害。,3,Adults and children estimated to be living with HIV/AIDS as of end 2003,North Africa & Middle East470 000 730 000,North America790 000 1.2 million,Sub-Saharan Africa25.0 28.2 million,South & South-East Asia4.6 8.2 million,Latin America1.3 1.9 million,Eastern Europe & Central Asia1.2 1.8 million,East Asia & Pacific700 000 1.3 million,4,Occupational Blood-borne Exposures Relative Risk of Seroconversion with Percutanous Injury,From: CDC. MMWR 2001;50 (RR11):1-42.,5,暴露的途径 : （ 1 ）皮肤针刺伤或锐器切割伤； （ 2 ）粘膜或破损皮肤（如皲裂,皮肤炎症等）接触感染性材料； （ 3 ）皮肤虽然完整无破损，但大面积或长时间（几分钟或更长）接触感染性材料； （ 4 ）实验室无任何保护屏障地接触浓缩爱滋病毒或生产用具。,6,可能暴露于艾滋病毒的意外情况,以下情况如与HIV-1/AIDS的血液，精液，阴道分泌物,组织器官等接触即可能发生感染： 医务人员：在医疗、护理过程的针刺、切割伤等 警察，司法人员等在追捕,看守犯人时与爱滋病毒感染的犯人搏斗损伤 戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤 性侵犯 被HIV/AIDS咬伤,针扎伤等,7,医务人员不慎暴露的方式：,针刺 58.4%皮损 22.7%黏膜污染 11.2%割伤 7.7%,8,HIV的传播方式及相对危险性 在职业暴露史上，最早报道（1984）的是2名 护士在护理AIDS病人过程中，不小心将含有病人血液的针头刺伤足背皮肤，通过皮损接触血液传播HIV。,9,各种体液材料HIV-1传播感染的可能性,高HIV-1潜在危险（A）相对低潜在危险（ B ） 血液 唾液穿刺液和活检材料 痰液胸水、腹水、脑脊液 呕吐液滑液囊液、羊水 泪液 组织 汗液 阴道分泌物 尿 脓液 粪便,10,不同传播方式传播HIV的相对危险性,11,影响HIV经血液传播效率的因素,因 素 对HIV传播效率的影响与HIV感染者共用针具吸毒 极度危险接触血液的量 200l新鲜血液经皮肤针刺伤可致感 染，注入5ml库存血可致感染。血液离开体内的时间 时间越长，传染危险性愈低,12,影响HIV在意外伤害情况下传播效率的因素,因 素 对HIV传播效率的影响损伤程度 小而浅伤口 风险较小 大而深伤口 风险较大伤害器具 有空腔器具带有较多感染性材料，风险大接触感染性材料（血液，精液等） 量越大风险越高接种血液离开体内的时间 时间越长，传染危险性愈低,13,人与人接触传播HIV的可能性 不同看法: 1.有的认为:通过日常生活密切接触传播HIV的 可能性很小，或者HIV不易构成家庭内水平传播。 2.有的认为:尽管与病人的一般生活接触造成HIV传播的可能性极小，但如果接触几率极高而又有所疏忽，还是有可能造成传播的。,14,医务人员职业暴露分布 （英国2001年7月材料）,15,医务人员对HIV/AIDS的安全防护 职业暴露感染HIV的数据分析表明，医务人员在对HIV/AIDS从事医疗和实验检测活动的过程中，若能严格执行安全操作及防护措施，医务人员的职业暴露事件是可以避免的，应该是比较安全的。但如果疏忽大意就有可能造成传播。HIV职业暴露主要和接触血液有关，临床许多科室（普通外科、矫形外科、妇产科、创伤外科、心脏外科，介入性放射诊断，实验室、急诊室，牙科）医务人员接触血液情况相当普遍，因此必须强调普遍性防护原则。,16,普遍性防护措施内容,WHO向全球医疗卫生单位推荐的艾滋病病原普遍防护原则：对所有的就诊病人或住院病人都当作均艾滋病感染者加以防护(本世纪末估计 4 千万， 90% 在发展中国家,大多数感染者均不知道自己感染了，若对所有病人检测，不能解决 窗口期 问题。 卫生人员被感染最可能的方式为血液直接经皮肤传染，而确定所有患者是否为艾滋病毒阳性是不可能的，普遍性防护原则就是建议将每一个患者均视为可能的传染源，防止或减少暴露于污染的血液或体液。,17,临床医护人员通用的安全防护措施 有皮肤破损，或有渗出性的损害，或患有湿疹时，则不宜参加直接的医护工作。 证据已经表明，在医疗卫生预防保健机构内，用锐器刺伤的皮肤损害是传播HIV的最常见形式。使用所有锐器和有锐器效能的工具都要十分小心。在医疗卫生机构内，预防传播最有效的方法是采取普遍性防护原则。严守通用的安全防护措施和采用安全的真空蝶形针具，可以减少直接接触血液和/或体液的危险性。,18,1保护屏障（1）手套 a.直接接触病人的血液和体液，以及接触粘膜和不完整的皮肤，都应戴手套。 b.处理污染的物品或表面时也应戴手套。 c.凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品时都应戴手套。 d.进行静脉切开、内窥镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时必须戴手套。 e.在接触每位病人后应更换手套。手套发生撕裂、刺破时应更换。,19,（2）戴口罩或防护眼镜 一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。 a.当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时，特别在进行气管内插管、支气管镜及内窥镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜。 b.对HIV/AIDS施行手术时均应戴口罩和防护眼镜。（3）穿隔离衣和围裙 对HIV/AIDS施行手术时或衣服有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣和/或围裙。,20,2手 （1） 所有皮肤的破损处都应用防水绷带包扎。 （2）在检查病人和每次接触病人后、接触病人的排泄物（尿、粪等），分泌物（伤口、皮肤感染处）和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡。,21,3锐器 （1）针头等锐器：接触HIV感染者污染的针头和其它锐器，传播HIV的危险性很大，因此对用过的针头、刀剪及其它锐器，处理时应十分小心。在处理或清洗使用过的锐利器械时，应当采取措施以防针头、解剖刀和其它锐利器械引起的损伤。 （2）注射器和针头应尽量使用一次性的，而且用后针头不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃。用过的尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消毒后弃去。盛器不能破损，盛器外标有危险字样。 （3）采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。,22,4房间 （1）HIV/AIDS一般不要求住隔离房间，除非病人病重又无法实施良好卫生措施时，比如病人有大量出血可能引起环境污染时或合并肺结核等其它感染时，病人应住隔离房间。 （2）病房内应备有专用清洁用具，每日必须清洁病房，拖把、水桶、椅子和担架等都要用热水和去污剂洗净。拖把必须每日清洗，不得移出病房。,23,5物品和环境的消毒处理（1）温度计及其盛器应放在病人床边，每次使用后可放入盛器内，盛器内应加入70%-75%酒精溶液，并加盖。（2）分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外科和实验室废弃物等污物，应放入结实的一次性袋内，如袋外有污染时须再加套一层。直接焚化处理或在高压消毒后处理。（3）污染被服应置于污衣（或塑料）袋内，并标上“隔离”二字，尽量高压消毒；如污染严重，高压消毒后弃去。（4）被病人血液体液污染的地板等外环境，应用次氯酸钠（1：10）消毒。,24,6及时清除溅出的血液和体液 发现有溅出的血液和体液，要按下列顺序及时清除： （1）戴手套 （2）用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液。 （3）用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净。 （4）对大面积的溅出，应先用一次性纸巾盖住，用次氯酸钠（1：10）浸泡10分钟后再按上述步骤处理。,25,医疗操作时的安全防护要求 注射、穿刺和静脉切开（1）应戴上手套、口罩，必要时戴防护眼镜和穿隔离衣。（2）操作完毕时，应用酒精棉球压住创口尽量减少血液和体液的流出。（3）用毕的针头和尖锐器具，不可用手接触。不必将针头再插入针头套内，或从注射器上拔下，或故意将针头弄弯等。（4）用毕的针头和尖锐器具放入硬而坚固的容器内消毒后再作处理。,26,有创操作（或称侵入性或介入性操作） 有创操作是指切入病人组织、体腔或器官的诊断性或治疗性操作。在目前的技术条件下，在这种操作中意外地接触血液和体液的可能性是存在的。一般情况下，根据手术的类型、手术时间长短、失血程度和所需的引流，需要采特定的预防措施。 当进行这种“易于接触的” 操作时，或预计操作时间3小时，以及失血300ml,除了采取常规的预防血源性交叉感染措施外，还要采取以下措施:,27,（1）手术人员应戴两付手套。（2）戴口罩，戴防护眼镜以防结膜污染。（3）在白大衣下应穿上可处理的塑料围裙。（4）必要时可穿鞋套。（5）产科医务人员采取上述措施接生后，要小心处理胎盘和新生儿体表的血液和羊水。（6）皮肤有渗出性损害或破损时，不应参与介入性操作。,28,HIV职业暴露的评估和对暴露后预防的处理原则 坚持“普遍性防护原则”是避免职业暴露感染HIV的根本保证；已有资料表明，预防性应用AZT可使感染率降低79%。影响职业暴露感染HIV的因素很多，包括暴露源头血液病毒滴度、游离病毒存在情况、毒株变异、不同亚型；暴露方式、暴露量大小、暴露时间；暴露后有无采取急救措施，接触皮肤、粘膜的状态（如破损、炎症）等。因此职业暴露后预防的处理原则应包括急救、报告与保密、对暴露源严重程的评估、暴露危险度的评估和药物预防。,29,（一）急救1、刺激出血：职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。2、用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水（或清水）冲洗干净。3、受伤部位的消毒与包扎：伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。4、由于暴露后有无采取急救措施对职业暴露后HIV感染有一定影响，故应尽量为受伤者寻找医疗机构，以求正确护理伤口和暴露后急救处理。5、可介绍已受伤的人到艾滋病防治机构进一步咨询和处理。,30,（二）评估 包括确定暴露级别、确定HIV暴露源头严重程度，以便确定职业暴露后药物预防的方案。对于暴露源要检测HIV。暴露于艾滋病病毒的潜在污染源包括：血液、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和组织或病毒培养液。鉴于医务人员暴露后的感染率很低，而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药的指征。职业暴露后预防（Post-Exsposure Prophylaxis，PEP），应根据对暴露级别（步骤1）和暴露源的危险程度（步骤2）的评估，来确定采用职业暴露后药物预防的方案。,步骤1：确定暴露级别,暴露物是否是体液、含血体液或其沾染器械,是,否,不需PEP,血液或含血体液,刺、割伤皮肤,粘膜或可能有损伤的皮肤,完整的皮肤,不需PEP,危险度,低危表皮擦伤、针刺,高危伤口较深、见血液,2级暴露,3级暴露,暴露量,量小暴露时间短,量大暴露时间长,2级暴露,1级暴露,步骤2：确定HIV传染源头严重程度,传染源的HIV情况,HIV阴性,HIV阳性,传染源不明,不需PEP,传染源HIV滴度低无症状，CD4高,传染源HIV滴度高有症状，CD4低,HIV暴露级别1（轻度）,HIV暴露级别2（重度）,HIV暴露级别不明,33,HIV职业暴露后预防性ART的适应证,34,（三） 预防性用药 由于预防性治疗药物的效力和毒性以及不同暴露方式导致HIV感染的危险性的数据都很有限，所以当拟定预防性治疗的处方时，必须认真考虑可能的毒副作用。应在“艾滋病职业暴露安全药品贮储备库（点）”和HIV/AIDS防治方面的专家指导下使用。根据使用反应情况，可改变处方：比如暴露者对于抗逆转录病毒药物的耐药性；当地可提供药物的种类；暴露者的健康状况及其正在服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物禁忌。,35,预防性用药的推荐方案 预防性用药方案的确定，一方面要根据暴露级别和暴露源严重程度，同时要考虑在我国注册批准药物的品种。由于我国已获批准的药物品种有限，目前可考虑的是双汰芝以及双汰芝合并佳息患。,36,常用药物,37,预防性用药的推荐方案,连续服药4周基本PEP治疗AZT（200mg, tid 或 300mg, bid） 3TC（150mg, bid）其他强化PEP治疗基本PEP治疗程序佳息患（800mg, tid）施多宁（600mg, qd）+佳息患其他,38,应用PEP失败原因,大剂量病毒接种开始治疗过晚使用疗程过短使用剂量不足传染源是否用抗病毒药物治疗，耐药，SI毒株,39,预防用药注意事项 1、在暴露后预防性治疗应立即开始，最好在暴露后1-2小时之内。虽然动物研究显示24-36小时之后再进行预防性治疗可能已无效，但还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如1-2周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。 2、如出现毒副作用，应在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况. 3、育龄妇女使用AZT作为预防用药期间，应避免或终 止妊娠。,40,（四）建立安全事故登记和监测制度 1、事故登记制度：当地卫生防疫站应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”对事故情况进行登记和保