经椎弓根胸腰椎内固定进针方法研究进展

胸腰椎椎弓根螺钉进针点X线片定位方法研究,研究生：吴志伟 导 师：顾湘杰 教授 导师小组：马昕 副教授,引言,经椎弓根内固定术是最常用的后路脊柱固定方法 1995年Vaccaro综合文献分析显示传统定位方法的螺钉错位率最高达40%,实验背景,提高置钉准确性的途径：更为详细地分析椎弓根局部解剖结构 采用C臂机术中透视或导航系统定位,实验目的,寻找简易有效的定位方法：分析直视下最佳进针点与椎弓根在X线片上显影的关系 将术前X线片所见与术中暴露的解剖标志相结合,实验标本,保留椎间盘的骨骼标本10具，包括T6-L5，无畸形 保留软组织的躯干标本4具，包括T6-L5，无畸形粗1mm的保险丝,粗3mm的钢珠长2436mm, 粗3.5mm的螺丝钉,实验器械,多用斜边三角绘图仪（精确至0.5mm），圆规开达牌小型28套件工具箱手术刀，血管钳，骨膜剥离器，骨刀，咬骨钳，钢锯，斯氏针 C2000Z型Olympus数码相机,X线片,拍摄条件：焦片距100mm，放大率3%5%正位片：40kv，50mA，80mS侧位片：42kv，50mA，80mS每个标本分三段摄片合格条件：黑白对比清晰，骨小梁纹理清楚椎弓根显影在棘突两侧基本对称椎体前后缘基本重叠（L5除外）,在椎弓根峡部缠绕保险丝,椎弓根投影与椎弓根峡部皮质的关系,确定最佳进针点,直视下最佳进针点,钢珠显影,测量参照系,ph、pw的平均值,与直接标本测量结果的比较,oa、ob的平均值,进针点在十六区间的分布,进针点漂移图,侯树勋的分区标准和进针点漂移规律,x、y的平均值,标准化后进针点漂移图,进针点漂移规律,各节段进针点的近似描述,L5L4：3区的中心（对角线交点）L3L1：7区的中心T12：6区底线中点T11T6：6区的中心,各节段进针点,这样做可靠吗？,在躯干标本上的实验,确定进针点的位置,胸腰椎间的差异（一）,进针时在横断面上要比在矢状面上更为审慎,胸腰椎间的差异（二）,自T10开始进针点由椎板外缘外侧转向内侧，而进针点与横突下缘的距离也明显增大,模拟手术过程,显露横突下缘及椎板外缘,螺钉置入后的图片（背面观）,螺钉置入后的图片（前面观）,螺丝钉位于椎弓根四周皮质之中，椎弓根内侧缘及下缘皮质完好无损,螺钉置入后的图片（除去椎管内容物）,临床应用,2001年2月份至5月中旬临床应用后随访到25例，术后影像学检查示螺钉位置良好，有4枚螺钉位置欠佳，CT示穿破内侧皮质，但均在2mm以内，无神经症状。,典型病例 （一）,典型病例 （二）,典型病例 （三）,典型病例 （四）,传统的定位方法 （一）,Magerl法(1984)：过关节突外缘的垂线与横突中轴线的交点Roy-Camille 法(1986)：欲固定椎体上关节突中轴线与横突中轴线的交点Weinstein法(1988)：上关节突的外下角Krag法(1986)：对Magerl法作改进，进针点更靠外，水平线为横突上2/3与下1/3的交界线Louis法(1992):T3以上进针点为上关节突关节面下方3mm，外侧缘偏内3mm,传统的定位方法（二）,AO 法(1991)：胸椎入点位于上方关节缘之下方，居小关节中心外侧3mm靠近横突基底部位。腰椎椎弓根的长轴在以下两条线的交点部位突入至椎板内：垂直线与上关节突外缘相切，水平线平分横突，两条线的交点位于上关节突与横突基底之间的交角处An法(1991)：上胸段进针点位于上关节突关节面中点下方1mm，进针方向较Magerl法偏内Vaccaro法(1995)：T4T9进针点为上关节突中轴线与横突上缘交点，T9以下为上关节突中轴线与横突中轴线的交点,传统定位方法的不足之处,关节突常见增生肥大 椎弓根的中心点并不在横突中线上 令人难以接受的错位率 Roy-Camille的早期病例为10% Weinstein为21%Vaccaro评估T4T12为41% Castro用于腰椎为40% 使用C臂机辅助定位后仍高达20%Gertzbein注意到约81%的穿出内侧缘2mm 之内，幸好向内侧偏差在4mm以内一般不引起神经症状 Vaccaro 用CT和连续切片方法研究从T4T12 90根螺钉的位置，有37根穿透椎弓根皮质，其中21根穿透内侧皮质，16根累及脊髓外侧皮质,放射解剖学研究进展,Ebraheim：腰椎椎弓根的中心点并不在腰椎横突的中轴线上Gianluca：研究表明上关节突关节面在额状面上相对于椎弓根轴是不对称的,X线片上进针点与横突中线的关系,提高置钉成功率的研究进展,Xu Rongming推荐部分椎板切除术 Girardi报道了CT引导下腰椎椎弓根螺钉置入技术 Amiot对计算机辅助穿钉技术与传统技术进行回顾性队列研究比较,本定位法的优点,不需配备特殊的导航系统或CT三维重建平台 有效地消除个体之间、椎体之间的差异，定位准确率高 术中只需显露横突下缘及椎板外缘，创伤小而且椎板外缘解剖变异少,进针点漂移的原因,本实验资料统计显示偏移距离与椎弓根的大小相关 一般认为主要是受到椎弓根冠状面及矢状面倾斜角的影响,进一步研究的展望,临床上进针点的选择除了尽量使螺钉沿椎弓根的中轴线进入外，还要兼顾进针方向和上下位螺钉之间的关联 有时为使螺钉在椎体中的长度足够，特别是在椎弓根横径较大的腰椎，甚至容许螺钉稍微偏离椎弓根的中轴线 由于椎弓根螺钉对松质骨的缓慢压迫坏死，可使业已恢复的前凸丧失，通常建议上位螺钉应尽量贴近终板，而下位螺钉应尽量斜向终板,结论,椎体之间存在个体差异 以横突平分线作为横