讲课肠外营养

肠外营养输注实践,施海燕,-静疗小组成员,就临床静脉输液存在的配制、输注方式等非规范操作提出整改意见。制订药物安全使用规范，通过静疗小组推广至全院,肠外营养输注实践,肠外营养制剂肠外营养制剂的安全输注肠外营养的组方与稳定性肠外营养制剂配置规范,肠外营养制剂,肠外营养制剂,葡萄糖注射液氨基酸注射液脂肪乳注射液电解质、维生素、微量元素,葡萄糖注射液,5%、10%葡萄糖注射液可经外周静脉输注50%葡萄糖注射液不可经外周静脉长期输注低血糖抢救时可经外周静脉注射给药,复方氨基酸注射液,复方氨基酸注射液（3AA） 复方氨基酸注射液（9AA） 8.5%乐凡命 （复方氨基酸18AA-II）5%绿安 （18AA） 7.6%绿甘安(复方氨基酸注射液17AA-H) 10.3%绿支安 (复方氨基酸注射液18-)复方氨基酸20AA20%力太 （N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,复方氨基酸注射液,一般为高渗溶液输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应遇冷易析出结晶，宜微温溶解并放冷至接近体温再用。应严格按照说明书要求控制用法用量 注意：药液一经使用，切勿保存再用！,复方氨基酸注射液（3AA）,规格：250 ml/瓶浓度：4.26%渗透压：426 mosm/L用法用量：静脉滴注，250ml-500ml/日，或用适量5%-10%葡萄糖注射液混合后缓慢滴注，每分钟40滴。,复方氨基酸注射液（9AA）,规格：250 ml/瓶浓度：5.59%渗透压：559 mosm/L用法用量：静脉滴注，250ml-500ml/日，进行透析的急、慢性肾功能衰竭患者1000ml/日，最多不超过1500ml/日。注意事项：输注过快可引起心悸、恶心、呕吐、寒颤等反应，应严格控制给药速度。,乐凡命（复方氨基酸18AA-II）,规格：250 ml/瓶浓度：8.5%渗透压：850 mosm/L用法用量：500-2000ml/日，最大剂量29ml/kg，可经外周静脉输注，滴速：30-40滴/分注意事项：极个别病人可能出现面部潮红、恶心、多汗； 有可能导致血栓性静脉炎； 输注过快有可能导致高氨血症和血浆尿素氮升高； 含有抗氧剂焦亚硫酸钠，可能诱发过敏。,-绿支安 (复方氨基酸注射液18-),规格：200 ml/瓶浓度：10.3%渗透压：1030mosm/L用法用量：周围静脉输注：成人一般200-400ml/次，滴速 25滴/分； 中心静脉输注，成人一般400-800ml/日，可与 葡萄糖等合用，24小时持续输注。注意事项：大量快速给药可引起酸中毒,-力太（N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,浓度：20%渗透压：大于900mosm/L用法用量本品为高浓度溶液，不可直接输注1体积本品应至少与5体积载体溶液混合,脂肪乳注射液,20%英脱利匹特（长链脂肪乳） 350 mosm/L30%英脱利匹特（长链脂肪乳） 310 mosm/L20%力能 （中/长链脂肪乳） 273 mosm/L10%尤文 (-3鱼油脂肪乳） 308-376 mosm/L 注意：用前摇匀！ 药液一经使用，切勿保存再用！,脂肪乳剂质量标准,乳剂粒径要求中国药典，2005版大多数乳粒应为0.5m左右在大于0.5m的乳粒总数中，大于1m的不得过3并不得检出大于5m的乳粒。,脂肪乳输注,理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯血浆脂肪乳剂能及时清除，不影响网状内皮系统功能，即20%脂肪乳剂250ml最佳输注时间为8-10小时。要求不少于4小时。输注方式脂肪乳剂pH大约为8，对血管有一定刺激作用宜采用全合一营养液输注方式,脂肪乳输注注意事项,可发生静脉炎，血管痛及出血倾向Ph为碱性不溶性颗粒注意事项输注前后均应脉冲式生理盐水冲管不得与其他药物同静脉通路同时输注血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在清除后,英脱利匹特（长链脂肪乳）,规格： 20% 250 ml/瓶渗透压：350 mosm/LpH:8注意事项严禁直接将电解质制剂加入脂肪乳剂中输注可用于孕妇,-力能 （中/长链脂肪乳）,规格： 20% 250 ml/瓶渗透压：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完）注意事项TNA（肠外全营养混合液）中加入钙或镁离子可能发生不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质,尤文 (-3鱼油脂肪乳）,规格：100 ml/瓶浓度：10%渗透压：308-376mosm/LpH:7.5-8.7用法用量：最大滴速：0.5 ml/kg/h (即60kg患者单瓶输注最少3.3小时输完）。 尽量采用中心静脉输注。注意事项：应与其他脂肪乳同时使用；连续使用不可超过4周。,安达美（多种微量元素）,渗透压：1900 mosm/kg.H2OpH：2.2用法用量：成人10 ml/日；在配伍得到保证前提下，本品10ml加入500ml复方氨基酸或葡萄糖注射液中；,-安达美（多种微量元素）,注意事项：静脉输注1小时内加入稀释液，配制好的输液必须24小时内输注完毕。外周静脉输注时，每500ml复方氨基酸或葡萄糖注射液最多加入本品10ml；不可添加其他药物，避免沉淀。,-维他利匹特（4种脂溶性维生素）,用法用量：常用量10ml/天/人，可用于溶解水乐维他后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后24小时输注完毕。配伍禁忌：含维生素K1，不宜与香豆素类抗凝血药合用。注意事项：如营养液中不含脂肪乳剂，不得添加维他利匹特,-肠外营养静脉输液安全,-药物因素输注并发症,化学性静脉炎导管阻塞,化学性静脉炎形成原因,刺激性的药物抗菌药、抗肿瘤药pH/渗透压超出正常范围 不合理的稀释载体溶媒的选择等 快速输注 微粒,刺激性药物的影响,刺激性药物短时间内大量快速给药超过其血液缓冲应激的能力在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环,pH值的影响,正常血浆pH值为7.35-7.45pH值改变干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pH4.1 或pH8 的溶液对血管内皮造成严重损伤,-血浆渗透压的影响,人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产生刺激性或溶血 病理生理学，第7版，人民卫生出版社,毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死产生无菌性炎症局部血小板凝集-形成血栓血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变 使静脉收缩变硬,输入高渗液体,-美国静脉输液护理学会（INS）,不适合经周围静脉输注的液体超过10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于500mosm/L的液体/药物 美国静脉输液护理学会. 中华护理学会翻译. 2002,-不溶性微粒,指进入人体的非代谢的颗粒性杂质直径为1300m或更大，50m以上可见微粒的物性不能被机体代谢吸收不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久,不溶性微粒的危害,直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块引起热源反应和过敏反应,-化学性静脉炎预防,控制速度及药物浓度合理的药物稀释，根据输注血管管径控制给药精密过滤器的应用 0.2m（不可滤过脂肪乳剂）1.2m（可过滤脂肪乳剂）5.0m,-外周静脉输注静脉炎的预防,输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物 输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间 输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗,-输液过滤器,输液终端过滤器截留10m以上的微粒3-10m微粒不能截留人体最小的毛细血管径(3m-4m)大于3m的微粒足以阻塞细小的毛细血管,-导管阻塞预防措施,尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管,-肠外营养输注安全,组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品关注点安全性,肠外营养输注途径,周围静脉输注（PV)中心静脉输注(CV) -外周经中心静脉导管（PICC） -颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉,外周静脉输注适应症,肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500 mosm/L、pH值 5.2以上营养液输入前、后均生理盐水冲管 肠外肠内营养临床操作规范，2006,肠外营养输注导管阻塞原因,药物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍药物不相溶-钙和磷的沉积脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤,肝素和脂肪乳配伍禁忌,全营养混合液输注安全,为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用0.9灭菌盐水冲洗输液管道。,-全营养混合液输注安全,制订复方氨基酸输注注意事项制订脂肪乳注射剂输注注意事项制订卡文输注注意事项,-卡文（1440ml),11%葡萄糖885ml388kcal,20%英脱利匹特255ml510kcal,17种氨基酸300ml氮5.4g,总热卡：1000kcal 热氮比：167：1 糖：脂=4：5,渗透压：750 mosm/LPH:5.6,卡文（1440ml),用法用量：长期输注应采用中心静脉输注；输注速度不宜超过3.7ml/h/kg，即60kg患者输注时间至少为6.5 小时,推荐输注时间：12-24小时。注意事项尽量不与其他药物同通路同时输注；禁止与血制品/输血同用一根输液管；添加后的药物混合液应立即使用，混合液可在25下放置24小时。,-中心静脉输注适应症,肠外营养大于14天由于其他原因，要求长期输液家庭肠外营养 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008,-中心静脉导管并发症比较,肠外营养输注中心静脉途径选择,股静脉置管成人患者不推荐 有更高的感染、静脉栓塞发生率颈内、锁骨下静脉置管有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008,肠外营养的组方与稳定性,-药物与营养素的相互作用,影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混合后稳定的药物的。肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。,关于全营养混合液稳定性,全营养混合液ph5-8时相当稳定葡萄糖酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度23%氨基酸缓冲剂，TNA中氨基酸液量应达到总液量的1/3左右 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,-pH的影响,葡萄糖溶液pH值约3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性，当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。氨基酸溶液具缓冲和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强,电解质的影响,TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力促使脂粒凝聚为保持TNA液的稳定性，电解质含量应有限制一价阳离子总量150mmol/L二价阳离子总量5mmol/L 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,肠外营养配制规范,-肠外营养配制顺序,首先将安达美加入氨基酸注射液中 10%氯化钠、10%氯化钾、维生素C、维生素B6等注射液可以加入同一瓶葡萄糖注射液。 10%葡萄糖酸钙和25%硫酸镁注射液严禁加入同一瓶葡萄糖注射液中，也不可以先后用注射器抽取，应尽量间隔其他电解质注射液。用维他利匹特溶解水乐维他，然后再加入脂肪乳注射液。,-肠外营养混合顺序,首先将配制好的葡萄糖注射液移入三升袋再将