病历书写规范若干问题的说明

病历书写规范若干问题的说明,苏卫医便200313号江苏省卫生厅医政处2003年6月,第一部分病历书写基本规则和要求,门诊病历可否用圆珠笔书写答：可以用蓝或黑色圆珠笔书写。在病历书写过程中出现错字、错句，在错字、错句上用双横线标示，双横线的长度如何界定？答：错字、错句的长度即是应划双横线的长度，但不得掩盖原来的字迹。,试用期医务人员书写的病历为什么应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名？答：中华人民共和国执业医师法第十三条、第十四条规定：“国家实行医师执业注册制度。”医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。由于试用期医务人员(包括医师、护士、医技人员)不具有执业资格，因此，试用期医务人员书写的病历必须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名以示负责后，该病历方可作为正式医疗文件。,试用期医务人员试用期满是否即可独立书写病历？答：应根据其在试用期间的工作实际情况确定，并符合以下条件：经考试、注册取得执业证书；医疗机构的医疗服务质量监控部门，审核其在试用期间书写的门诊和住院病历，按照我省“病历质量评定标准“考核，门诊病历达到全部合格；住院病历甲等率90%，没有丙级病历。,进修医务人员（包括主治以上专业技术资格的进修医师、护师等）可否修改实习医务人员、试用期医务人员及下级医务人员书写的病历？答：根据卫生部病历书写基本规范（试行）第七条：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。”的规定，进修医务人员（包括主治以上专业技术资格的进修医师、护师等）不可以修改实习医务人员、试用期医务人员及下级医务人员书写的病历。,接受进修的医疗机构如何认定进修医务人员书写病历？答：接受进修的医疗机构在接受进修医务人员后，应让其书写一定数量的住院病历,医疗机构的医疗质量监控部门按照我省“病历质量评定标准”考核，住院病历甲级率90%,没有丙级病历方可认定。,上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历用什么颜色笔书写？答：用红色笔。可以用红色签字笔或红色墨水笔修改并签名。修改病历要求在72小时内完成，是否包括节假日？答：上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。这里指的72小时包括双休日和节假日。,上级医务人员修改病历需注明修改时间，修改时间在何处书写？答：上级医务人员修改病程记录修改时间书写在上级医务人员签名的左侧。上级医务人员修改病历后可否盖其印章，不签名？答：必须由上级修改病历的医务人员亲自签名。,已进入病案室的病历或可能发生医疗事故争议的病历可否修改？答：不可以。,如何理解“应抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”答：抢救危急患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内及时补记的有关病历包括门（急）诊病历、住院病历或入院记录、病程记录（含抢救记录）、护理记录。医师在不能及时书写有关病历时，可以再抢救结束后6小时内及时补记抢救过程等有关病历，并注明抢救完成时间和补记时间。抢救完成时间以抢救措施停止，患者生命体征平稳开始计算。由于危急患者的抢救成功率难以保证，极易发生医疗事故争议，而记录患者初始生命状态和抢救过程的急救病历是判定责任的重要依据，因此，医师在抢救完成后要及时、准确、完整地记录有关病历资料。,什么叫特殊检查、特殊治疗？,答：根据医疗机构管理条例实施细则第八十八条规定：具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。”,除了特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗以外，还有哪些医疗活动需征得就医者书面同意后方可进行？,答：（1）未经医者本人或监护人同意，不得为无行为能力或者限制行为能力人实施医疗美容项目。” （2）终止妊娠或者结扎手术，应经本人同意，并签署意见。本人无行为能力的，应当经其监护人同意，并签署意见。 （3）从事计划生育计划服务的机构施行避孕、节育手术、特殊检查或者特殊治疗时，应当征得受术者本人同意，并保证受术者的安全。” （4）卫生部临床输血技术规范第六条：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或者家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意，备案，并记入病历。”,白蛋白、丙球等血制品等是否按输血要求要有同意书？,答：丙种球蛋白、白蛋白属药品生物制剂。不需要签同意书。,什么叫具有完全民事行为能力人？,答：中华人民共和国民法通则第十一条规定： “18周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力的人。” “16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。”,什么叫限制民事行为能力人？,答：中华人民共和国民法通则第十二条规定：“10周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。”中华人民共和国民法通则第十三条规定：“不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神状况相适应的民事活动; 其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。”,什么叫无民事行为能力人？,答：中华人民共和国民法通则第十二条规定：“不满10周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。” 中华人民共和国民法通则第十三条规定：“不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。”,什么叫监护人？,答：未成年人的父母是未成年人的监护人。未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人担任监护人：祖父母、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他亲属、朋友，其他人。在近亲属中指定的。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。 没有第一款、第二款规定的监护人的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人所住地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：配偶；父母；成年子女；其他近亲属；关系密切的其他亲属、朋友、经精神病人的所在单位或者未成年人所住地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。 没有第一款规定的监护人的，由精神病人的所在单位或者所住地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。,无民事行为能力人限制民事行为能力人的法定代理人是谁？,答：中华人民共和国民法通则第十四条规定：“无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。”,实习医师、试用期医师是否可以使用表格式“住院病历” ？答：不可以。 哪些人不可书写表格式病历？答：实习医师、试用期医师、未认定书写病历的进修医师。,第二部分病历格式与内容,患方的身份证号记不清怎么办？答：了解清楚后补填。,病人入院化疗、放疗，体检发现肝癌，骨折病人入院取内固定等无明显症状的患者的主诉如何写？答:主诉一般不宜用诊断或检查结果代替症状。但对健康体检发现的疾病及再入院行化疗、介入、放疗，骨折病人取内固定等情况的患者，允许使用疾病名称、诊断性术语、检查结果作为主诉。如“体检发现腹部包块3天”、“胃癌行胃切除术后30天”等。,完整的入院诊断（或初步诊断）的书写排列顺序如何？答：完整的入院诊断应能反应病人所患的全部疾病，其内容应包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断；病因诊断列在最前，病理形态诊断列为第二，病理生理诊断列为第三。如同时患多种疾病，则应分清主次，顺序排列，主要的列在最前，次要的则根据其重要性依序后排。在发病机理上与主病有关的并则称为并发病，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。,病案首页主要诊断与入院第一诊断是不是一个概念？答：主要诊断与入院第一诊断不是一个概念。主要诊断是指本次住院期间所治疗的主要疾病的诊断。主要诊断常常与入院的治疗目的、住院科别、施行的手术操作和经费消耗有密切关系，但当并发症、伴随疾病或医院感染其中之一的诊断成为更需要治疗的疾病时也可以作为主要诊断，而原住院治疗的疾病则作为其他诊断。,病案首页要求逐项填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用“-”表示。但有的项目为母相和子项关系时如何填写？,答：如该项目无内容可填写，凡有母子项的只要在母栏用“-”表示，即表明子栏目亦无内容，不需要再划“-”。例如：转科情况中的转科日期、转入科别、再转科别三者是母子栏目。患者无转科别，只要在转入科别和病区两个栏目中划“-”，其他的转科日期、再转科别即可不填。死亡日期和死亡原因是母子栏目。患者未死亡，只要在死亡日期年、月、日中划“-”，其他的栏目即可不填。病理诊断（尸检主要诊断）与病理检查号（尸体解剖号）是母子栏目。如未进行，只要在病理诊断（尸检主要诊断）中划“-”，其他的栏目即可不填。手术操作编码、手术操作日期、手术操作名称、手术操作医师、麻醉方法、切口愈合等级、麻醉医师为一组母子栏目。如患者无手术或操作，只要在第一个手术操作名称中划“-”，其他的栏目即可不填。输血反应和输血品种是母子栏目。如患者未输血，只要在输血反应方框中填写“0”，则输血品种即可不填。 余以此类推。,住院病案首页中的“血型”项目是否必须填写？答：A、B、O血型应做检查，并在中填写相应数字。 血型Rh型后的如何填写？答：血型Rh型后的中填写Rh血型检测情况：“O”表示未做；“1”表示阴性，“2”表示阳性。,需要长期或终身随访的病例，病案首页中的随访期限如何填写？答：一些慢性疾病如癌肿、糖尿病、精神疾患和器官移植等患者需要长期随诊的，用5年表示。什么叫再次或多次入院记录或住院病历？答：是指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录或病历。,书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录后要不要写病程记录？答：应写病程记录。内容重点记录入院后所做的检查或治疗、不能继续住院的原因；抢救患者应有抢救记录。24小时内入院死亡的病例要不要进行死亡病例讨论？答：应按规定进行死亡病例讨论。,患者入院不足24小时出院或死亡的，已完成入院记录或住院病历的是否仍要书写24小时内入出院记录或24小时内入出院死亡记录？答：不需要。,第三部分 病程记录及其他记录,首次病程记录中的诊疗计划应如何书写？答：诊疗计划是指对患者有计划地进行诊断、治疗、反映了医师对疾病诊断、治疗的预见性和计划性。诊疗计划的形式有一次性诊疗计划（一般与首次病程记录结合书写）和阶段性诊疗计划（一般与阶段小结结合书写）。诊疗计划的内容包括：（1）进一步检查的项目；（2）用药方案、疗程安排及手术方案；（3）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。,首次病程记录要不要注明书写时间？答：病历书写规范明确规定首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，并注明时间。 首次病程记录是否需要上级医师审签？答：卫生部医院工作人员职责规定：住院医师在主治医师指导下进行医疗工作。主治医师主持病房临床工作，应“检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院”。首次病程记录涉及诊断的确定及诊疗计划的抉择，因此，主治医师应审签。,什么叫抢救病例？答：抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。上级医师查房记录在何处标示？答：在病程记录日期后标示某某上级医师查房。,三级查房制度应如何执行？答：卫生部查房制度规定：科主任、主任医师（含副主任医师）查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次。,是否每份病历中均需有三级医师查房记录？答：根据卫生部查房制度和医院工作人员职责中对临床各级医师职责的规定精神，一般不要求每个病人均要有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师查房，但必须要有主治医师查房并作记录。对疑难、危重抢救病例则必须要及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师查房及查房记录。,多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、手术前讨论记录可否用综述方式记录？答：不可以用综述方式记录，应按发言人分别记录。交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结等的记录日期的书写是否要另起一行？答：记录日期与交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结等在同一行书写。另起一行书写记录的内容。,转出记录书写完毕后所留空行处如何处理？答：由于转入记录需另立专页书写，因此对转出记录所留空行处应划斜线表示，不得再加其他文字内容。,一级医院开展的丁（丙）类手术是否要进行手术前病例讨论？答：江苏省医院手术分级管理规范（暂行）规定：“一级医院（乡镇卫生院）完成丁类手术”，“一级甲等医院经卫生主管部门批准，可以开展部分丙类手术。”对经批准开展的丙类手术必须进行手术前病例讨论。此外，新开展的手术和在特殊手术中所规定的有关情况的病例也必须进行手术前病例讨论。,实现病人选择诊疗小组的科室，病例讨论如何进行？答：根据卫生部“临床科主任职责”的规定精神，应由科主任组织科室人员参加讨论。,向患方或其近亲属、代理人、监护人、关系人、患者组织介绍病情的谈话要点或告知事项，在病程记录上记录后是否均要患方签字？答：法律、法规、规章中明确规定必须由患方书面签字的有特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容、终止妊娠和避孕及节育手术。因此，一般不是所有谈话要点或告知事项都要患方签字。但对涉及患者疾病诊断或治疗的重要措施，如患方拒绝，则应请患方签字。,72、出院前一天或当天是否要有病程记录？答：应有。,第四部分医嘱,一组医嘱开错如何处理？答：在该组医嘱内容第一行第二字上用红笔重叠书写“取消”字样，在停止栏目内用红笔书写停止时间，并封头、封尾签字，即表示该组医嘱作废。长期医嘱需要整理，由谁进行？答：由医师进行。,第五部分关于病员外出请假,患者住院期间要求外出或回家，如何办理请假手续？答：住院病人请假外出是各个医院经常会遇到的老大难问题。特别是新的医疗事故处理条例出台后，当不允许病人外出的规章制度和病人的意愿相抵触时，医院非常为难。法